黃理哲

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院胃腸肛門病外科 廣西 南寧 530000）

目前，在結直腸癌手術治療領域，盡管經典圍手術期處置和手術技巧不斷改進，術后死亡率日益下降，但術后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，主要是因為術中技術操作、體溫控制、液體管理不當，以及術后疼痛治療不佳和病人術后活動限制等引起了患者身體的應激反應。因此，以減少這種身體應激反應為原則的ERAS技術應運而生，ERAS技術由Kehlet教授[1]于1997年首次提出，并于2007年由黎介壽院士引入國內[2]，ERAS被證明在縮短患者住院時間、降低術后并發(fā)癥、死亡率、復發(fā)率以及住院開銷等方面較傳統(tǒng)方法有明顯優(yōu)勢，加快了患者從手術到康復的進程。隨著近些年來我國中醫(yī)藥在普通外科圍手術期的普遍應用和發(fā)展，其對于減少術后并發(fā)癥、提高患者生存質量及促進術后康復有著卓越的貢獻，這一點與ERAS理念是相輔相成的，可以認為結合中醫(yī)藥手段干預的ERAS技術對于結直腸癌患者圍手術期處理有著的極為重要的作用。

1.ERAS理念概述及其在圍手術期中的實施與局限

加速康復外科理念較多應用于胃腸外科，通過改進種種臨床醫(yī)療行為，以盡量減少圍手術期處理對患者機體應激和術后并發(fā)癥的發(fā)生為原則、以減少患者的痛苦并促使病人機體盡快恢復到術前狀態(tài)為目標的一種治療方法。ERAS技術可采取多種方法減少患者術后并發(fā)癥，內容涉及到護理學、麻醉學、心理學等多個學科，具體措施：（1）病人術前精神安慰，術前合理腸道準備與營養(yǎng)支持，不強調禁食禁水必要性，以及減少引起手術應激藥物應用等。（2）術中合理麻醉方法與管理，腹腔鏡技術應用，液體管理及體溫維持。（3）術后引流管不常規(guī)放置與拔出時機選擇，術后初期開始被動活動，術后盡早進食，術后惡心、嘔吐和術后早期腸梗阻的預防及治療，以及術后疼痛的積極處理。其中，以病人的依從性、鎮(zhèn)痛技術及術后無痛處理、早期腸內營養(yǎng)以及盡快下床活動是實施ERAS的重點。在這些措施中，除提到應用腹腔鏡技術之外，其他技術主要是改善了圍手術期處理，減少并發(fā)癥，減少病人痛苦，加速術后康復[3]。

ERAS并不是具體的手術操作，而是采用現有方法減少與阻斷應激，降低機體由此產生的不良反應，尤其是負效應影響，使患者在手術打擊中盡快恢復，研究表明，在結直腸癌圍手術期，病人術前良好的心理準備；術中微創(chuàng)技術的應用，低體溫的預防與快通道麻醉的開展；術后合理鎮(zhèn)痛藥物的選擇與聯(lián)合用藥的研究，術后早期進流質，胃管及引流管的早期拔除，促進胃腸道功能恢復手段及藥物的應用，對于病人術后盡早恢復起著舉足輕重的作用[4]。ERAS是微創(chuàng)技術與損傷控制理念的深入體現，目的是在全局上最大可能的降低各種創(chuàng)傷，促成加速康復的最終目的，加速康復外科理念的形成是我們廣大醫(yī)務工作者努力追求的結果，也是現代醫(yī)學和社會發(fā)展的必然。我們所處的時代是微創(chuàng)外科大舉發(fā)展的時代，使手術微創(chuàng)化，把患者的利益放在第一位，患者術后的恢復應是身心及社會協(xié)調適應能力等全方面綜合的“FAST”，而非單純意義上的“FAST”，單純的追求減少住院時間，而導致患者恢復不佳，復發(fā)率高，或者遠期生存率低，并不是ERAS所追求的真正目的[5]。

2.中醫(yī)藥干預在圍手術期中的應用及與ERAS理念的融合

我國中醫(yī)藥特色治療方法在結直腸癌圍手術期的應用已積累了頗為豐富的臨床實踐經驗，近些年來在此方面的發(fā)展較快，包含了中醫(yī)藥在結直腸癌術前、術中及術后的的干預，對于減少術后并發(fā)癥、提高患者生存質量及促進術后加速康復有重要意義，在某種意義上，也正體現了ERAS所要表達的理念與目的，通過中醫(yī)藥的優(yōu)勢更有效的促進患者圍手術期的安全度過與盡快康復。

2.1 術前應用中醫(yī)藥手段干預的輔助治療

首先，手術前提高病人自身的營養(yǎng)狀況。結直腸惡性腫瘤潛在發(fā)病時間長，致使患者常伴有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等。這些并發(fā)癥直接影響病人接受手術治療。中醫(yī)理論認為大部分需要手術治療的病人往往存在著各種“虛證”，采取“虛則補之”原則的中醫(yī)辯證施治，能改善患者身體狀況，為手術創(chuàng)造良好條件。如杜慶云等[6]從臨床和動物實驗證實了以“四君子湯”加減方組成的“健脾益氣湯”對手術前的脾虛患者具有良好的療效；其次，手術前增加胃腸蠕動能力和清洗胃腸道。國內有部分學者采取“通里攻下”原則做手術前準備，此類中藥有明顯增加胃腸動力作用。馬必生[7]報道自擬中藥“胃腸復元湯”行結直腸癌術前腸道準備，且少量多次給藥，發(fā)現對伴有不完全性腸梗阻患者有良好療效。

2.2 中醫(yī)藥理念在現代手術技巧中的應用

我們知道，手術刺激，術后疼痛和術后腸功能紊亂是影響患者術后盡快恢復的主要因素。結合中醫(yī)“扶正祛邪”的理念，將此中醫(yī)理論與現代手術技術的有機的融合，為術前、術中、術后臨床中西醫(yī)結合治療提供了新的理念和思路，從而有助于降低手術對機體的損傷[8]。大量的臨床實踐證實了中醫(yī)藥理念融合于外科手術之中，能使我們突破傳統(tǒng)的局限，在新的層面上尋求更大的發(fā)展。

2.3 術后營養(yǎng)支持、免疫調理及胃腸功能調節(jié)

這些年來，中醫(yī)藥對術后機體免疫調節(jié)及胃腸道功能的保護作用得到了進一步的研究。孫玉霞等[9]用“香砂六君子湯”治療胃腸道腫瘤術后化療脾胃虛弱患者，結果患者脾胃虛弱癥狀、免疫功能得到明顯改善。腹部手術后患者常出現腹痛、腹瀉、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。中醫(yī)認為手術后腹脹是由于麻醉及手術擾腸管致使三焦氣機不暢腹氣不通而引起，再者患者術后氣血虧虛，脾胃虛弱，運化失濁，陰停聚腸管，出現氣脹、梗阻。王縫軍、張金飛[10]應用復方大承氣湯治療腹部手術后早期炎性腸梗阻具有較好的臨床療效；武百強等[11]報道,艾灸足三里、內關、中脘穴,能加速患者肛門排氣,緩解腹脹,縮短治療時間。

綜上所述，在腹部外科手術中，尤其是結直腸癌圍手術期應用中醫(yī)藥手段干預，可以良好改善患者身體狀態(tài)，防治和降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。但是，目前這種應用還不夠深入，很多研究還處于臨床觀察階段，尚未涉及遠期療效和生存質量的評估，需要在未來進一步發(fā)揮中醫(yī)藥自身的特色和優(yōu)勢，在ERAS理念的指導下多開展臨床與基礎研究，從而更好地體現ERAS的精髓，發(fā)揮中醫(yī)藥在圍手術期的作用，為患者提供最適合的中西醫(yī)結合治療方案。