吳琳莉

（重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院 重慶 401320）

1.前言

[1]青光眼在臨床上通常分為原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼及發(fā)育性青光眼三大種類。其中急性閉角型青光眼在臨床上是比較常見的，臨床上多見于虹膜膨隆型的明顯窄房角眼，相對瞳孔阻滯較重，房角呈“全”或“無”的方式關(guān)閉，可伴有程度上的不同。由于房角關(guān)閉突然且范圍較大，因此眼壓突然升高，引起角膜渾濁水腫，患者視力急劇下降，嚴重者降至光感，是嚴重威脅患者視力的疾患。

2.資料和方法

2.1 病人資料

回顧我院近3年收治的急性閉角型青光眼患者共5名，其中男性1名，女性4名，年齡45～68歲，眼壓患眼入院時均大于40mmHg，其中一名患者沒有急性大發(fā)作的另一只眼眼壓29mmHg[診斷為雙眼原發(fā)性閉角型青光眼（左眼急性發(fā)作期，右眼慢性進展期）]，其余患者另一眼眼壓均＜21mmHg（診斷為急性閉角型青光眼）；患眼視力在光感0.12；眼軸長度均在正常范圍；角膜透明后行房角鏡檢查除雙眼眼壓均高者房角為＞3/4為閉角外，其余患者房角均處于動態(tài)開放狀態(tài)，裂隙燈檢查均＜1/3CT，周邊虹膜高度隆起，晶狀體均處于膨脹期改變。所有患者入院后均采用聯(lián)合降眼壓治療：β受體阻滯劑：（鹽酸左布洛爾滴眼液）、縮瞳劑：（1%毛果蕓香堿眼液）、高滲劑：（20%甘露醇注射液）以及碳酸酐酶抑制劑：（醋氮酰胺片及布林佐胺滴眼液）。

急性期患者使用聯(lián)合將眼壓藥物治療后，使患者的眼壓需要維持在21mmHg以下三到五天之間，前房炎癥控制穩(wěn)定后采取超聲乳化+房角分離手術(shù)。

2.2 手術(shù)方式

該手術(shù)的操作方法如下：在手術(shù)之前的半個小時使用甘露醇125ml靜脈快速滴注，濃縮玻璃體進一步開放房角，使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進行散瞳操作，總共散瞳3次,使用0.4%奧布卡因眼液，將其滴入到結(jié)膜囊，進行3次表面麻醉操作?；颊咄ㄟ^超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)進行治療，在10-11點角膜緣做一個3CM左右的隧道式切口,使用前房穿刺刀做一個輔助切口，該切口的位置位于透明角膜緣的2～3點鐘方向,將黏彈劑注入到前房內(nèi)之后,做一個直徑大約為5.5mm的連續(xù)環(huán)形撕囊,調(diào)節(jié)乳化儀，通過原位劈核法進行碎核,分塊將其吸出。通過自動灌注與抽吸系統(tǒng)將殘留的晶狀體皮質(zhì)進行清除。將黏彈劑充滿前房以及囊袋,將光學(xué)直徑為6.0mm人工晶狀體植入到囊?guī)?nèi),IA吸出囊袋內(nèi)的粘彈劑，將卡米可林0.2mL注射到前房內(nèi)，起到縮瞳的目的,使用粘彈劑360°鈍性分離前房角,然后IA將前房內(nèi)的黏彈劑進行吸出,將林格液注入到前房當中,在角膜隧道切口自發(fā)閉合之后，手術(shù)完畢，完畢時包蓋單眼[3]。

2.3 治療結(jié)果

術(shù)前診斷為急性閉角型青光眼的4名患者：術(shù)后第一天視力均＞0.5，眼壓在12～18mmHg，房角檢查由于我院沒有OTC未能進行術(shù)后非接觸檢查，但裂隙燈檢查周邊房角深度在1～1.5CT，患者術(shù)后視力明顯提高，周邊房角明顯加深，術(shù)后眼壓恢復(fù)正常。

術(shù)前診斷為雙眼原發(fā)性閉角型青光眼的1名患者：術(shù)后第一天視力0.3，眼壓在25mmHg，房角檢查由于我院沒有OCT未能進行術(shù)后非接觸檢查，裂隙燈檢查周邊房角深度在1CT，患者術(shù)后視力得到提高，周邊房角較術(shù)前明顯加深，但術(shù)后眼壓并未恢復(fù)到正常范圍，術(shù)后繼續(xù)給予局部降眼壓眼液治療后眼壓維持在18～22mmHg。

3.討論

3.1 急性閉角型青光眼的發(fā)病機制

原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病機制為瞳孔括約肌與晶狀體前囊膜密切接觸有可能造成虹膜后面壓力增高，使易感個體的虹膜向前膨隆并阻塞小梁網(wǎng)，導(dǎo)致眼壓升高。所以原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)生必須具備兩個因素：眼球解剖結(jié)構(gòu)的異常以及促發(fā)機制的存在。

3.2 急性閉角型青光眼手術(shù)方式的選擇

周菱麗[2]的研究結(jié)果表明：急性青光眼組術(shù)后的平均眼壓為（10.9±2.3）mmHg，慢性青光眼組（15±4）mmHg；劉致力[3]的研究表明：觀察組患者的手術(shù)治療治愈率及總有效率分別為83.3%、98.1%,對照組分別為68.5%、83.3%,觀察組患者的術(shù)后眼壓為：（15.4±2.3）mmHg，對照組術(shù)后的眼壓為：（18.3±2.3）mmHg；郭巍[4]的研究結(jié)果表明：觀察組患者的治療總有效率為98.0%，對照組患者的治療總有效率為82.0%，觀察組患者的眼壓為（15.5±2.4）mmHg，對照組患者的眼壓為（16.8±2.3）mmHg；崔德剛[5]的研究結(jié)果表明：術(shù)前平均眼壓為（25.6±2.8）mmHg,術(shù)后6個月平均眼壓（13.41±3.42）mmHg。

結(jié)合我院5例患者的治療結(jié)果：針對沒有原發(fā)性閉角型青光眼病史，急性青光眼發(fā)作為眼球解剖結(jié)構(gòu)及晶狀體膨脹加重房角堵塞引起眼壓急劇升高的患者術(shù)前眼壓控制后采用超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療均獲得很好的療效。但針對本身有原發(fā)性閉角型青光眼病史，房角大部分關(guān)閉的患者，即使術(shù)中行房角分離，術(shù)后仍不能將眼壓降至正常范圍，需繼續(xù)采用局部藥物控制眼壓，針對這部分患者是否還是應(yīng)采取聯(lián)合小梁切除術(shù)來獲得更有效的降眼壓效果。

3.3 展望

通過超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)對急性閉角型青光眼患者進行治療，改善效果顯著，且安全性較高。房角分離術(shù)能夠鈍性分離眼虹膜周圍粘連情況，使小梁網(wǎng)的通透性增強，能夠促進房水的排出，超聲乳化能夠去除較厚的晶狀體，將較薄的晶狀體置入其中，加深前房[6]。但結(jié)合我院以往病歷的結(jié)果，我們認為也不能盲目的所有急性閉角型青光眼均選擇該手術(shù)方式，應(yīng)該針對不同患者采取個體化的治療方案。

（1）若術(shù)前診斷雙眼原發(fā)性閉角型青光眼的患者也采用分離的方式，術(shù)后眼壓有可能不能完全降至正常范圍，術(shù)前需與患者及家屬充分溝通取得理解，或者建議采用聯(lián)合小梁切除術(shù)來獲得更好的降眼壓效果。

（2）對于術(shù)前評估由于本身解剖異常前房淺，周邊虹膜膨隆加上晶體厚度大，膨脹引起的房角關(guān)閉所致的急性閉角型青光眼選擇該手術(shù)方式能夠取得很好的效果，且對患者的創(chuàng)傷小恢復(fù)快，避免了以往常規(guī)小梁切除術(shù)后淺前房、濾過泡漏或者濾過泡瘢痕化等一系列并發(fā)癥可能。

（3）對于單眼反復(fù)發(fā)作的急性閉角型青光眼患者，由于反復(fù)發(fā)作炎癥刺激，即使房角在最初處于動態(tài)開放狀態(tài)，后期也會因為炎癥引起不同程度的粘粘，因此術(shù)前必須行房角鏡或者UBM檢查，若房角關(guān)閉＞180°，就需考慮聯(lián)合小梁切除手術(shù)，不能只是單純選擇房角分離。