鄧世強

（宜賓市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 四川 宜賓 644000）

高血壓腦出血起病急驟、病情兇險、死亡率高[1]。既往對于高血壓腦出血的治療主要采取內(nèi)科保守治療法，近年來隨著對該疾病的病理生理的深入認識，大量的臨床試驗逐漸證實了手術(shù)血腫清除的優(yōu)勢。如果可以合理把握手術(shù)的特征，高血壓腦出血的治療就可得到較好的治療結(jié)果[2]。顯微鏡下小骨瓣開窗血腫清理術(shù)具有在直視下清理血腫，止血確切，清除徹底，減壓充分和操作相對簡單等特點，是其一種較為理想的方法[3]?，F(xiàn)將我科室用小骨窗開顱治療的78例高血壓腦出血病人的臨床資料所進行分析，如下。

1.臨床資料

1.1 本組78例，男性52例，女性26例。年齡42歲～78歲，平均年齡58.6歲。所有患者均有高血壓病史。

1.2 術(shù)前意識情況

按GCS計分：3～5分12例，6～8分52例，9～12分14例。

1.3 血腫量和血腫部位

血腫量依照頭顱CT片用多田公式來預(yù)算血腫的體積，約在30～85ml，其中30～50ml者62例，50～80ml者16例。出血部位：按馬氏分型[1]：淺表型（外囊殼核及皮層下）33例，深層型（內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)）45例，深層型中15例破入腦室體系。

1.4 方法

全麻后，按照CT排位，定距血腫最近部位，錯開較重要功能區(qū)和血管區(qū)，頭皮拉口長約5cm。鉆孔后加大骨窗直徑到3.0～3.5cm。先行穿刺所定位并減壓，然后顯微鏡下沿穿刺道切開皮質(zhì)1.0～1.5cm，直視下進入血腫腔，盡量清除血腫，保留與腦組織黏連的血塊，嚴格止血，手術(shù)血腫腔留置引流管。術(shù)后嚴格控制血壓，防止再出血。我們術(shù)后一般不采用引流管內(nèi)注入尿激酶。手術(shù)后第二日檢查頭部CT了解頭內(nèi)的情況。

2.結(jié)果

所有患者均成功完成血腫清除術(shù)。術(shù)后第二天再復(fù)查頭顱CT，用多田公式計算血腫的體積，比較評價血腫清理的情況，血腫清理率在85%以上者62例，70%～85%者16例。本組術(shù)后死亡8例，死亡率10.3%，死亡原因：術(shù)后再出血2例，上消化道出血3例，肺部感染死亡3例。70例患者術(shù)后存活，術(shù)后隨訪時間平均27.5月。按日常生活能力（ADL）分級統(tǒng)計：1級12例，2級30例，3級20例，4級10例，5級6例。ADL 1～3級者占79.5%。

3.討論

高血壓腦出血所引起腦損傷有血腫對腦組織的壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性神經(jīng)功能損害。生理病理研究說明，30min后一般形成血腫，6h后出現(xiàn)水腫，除了血腫直接壓迫而造成一部份微血管缺血梗阻、壞死外，血液凝固過程中所產(chǎn)生的凝血酶、血清蛋白有害毒性作用和局部微血管缺血痙攣、滲漏而造成出現(xiàn)水腫，從而在血管源性腦水腫的基礎(chǔ)上出現(xiàn)細胞毒性腦水腫。隨時間的延長而加重，12h達到中度水腫．24h達到重度水腫，從而出現(xiàn)臨床癥狀不斷惡化。因此早期或超早期手術(shù)清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，阻止腦水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)。

常規(guī)的開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，手術(shù)顯露比較充分，在直視下清除血腫，止血比較徹底。但是手術(shù)創(chuàng)面比較大，術(shù)后恢復(fù)比較慢。小骨窗開顱血腫清除術(shù)是近年來應(yīng)用較多的手術(shù)方式。皮膚一個直切口，長約8～10cm,一個3～4cm的骨瓣，切開硬膜后，根據(jù)術(shù)前的定位，在選擇離皮質(zhì)最近的腦組織表面進入血腫腔，逐漸清除血腫。術(shù)中吸引血腫時要有耐心。吸力不可太大，太大容易引起出血或小血管的損傷；遇堅固的血凝塊，采取瘤鉗夾碎再慢慢弄出，邊沖洗邊吸引，動作要溫柔，血腫地全部清理后，沖洗看清血點，盡量少用電凝，電凝如加重腦損傷，術(shù)后腦水腫嚴重。血腫腔壁不要破損，控血紗布貼上徹底控制出血，以免手術(shù)后又有出血現(xiàn)象，血腫腔止血效果滿意后放置引流，起到引流血性腦脊液，以免術(shù)后滲血和腦血管痙攣。對于血腫的清除程度，有作者認為并不一定需要完全徹底的清除血腫，但是我們的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，有時候殘余的血腫下面可能就是血腫的出血點，如果不處理出血點，就無法徹底止血，術(shù)后容易發(fā)生再出血。

小骨窗開顱有骨瓣開顱和微創(chuàng)穿刺引流的特征：

（1）手術(shù)過程一點不復(fù)雜，開顱減壓速度快，30分鐘內(nèi)就能手術(shù)減壓，有部分血腫大的病人，經(jīng)過腦穿針先吸取有部分血腫快速緩和顱內(nèi)高壓。

（2）手術(shù)直視下操作，血腫部清理用度重，止血明確徹底。

（3）在用經(jīng)顳中回或外側(cè)裂入路同時，經(jīng)常認為經(jīng)外側(cè)裂損害不大，不如經(jīng)顳中回直血腫；在病變優(yōu)于半球時，常會出現(xiàn)敏感性誤語，要注意。

（4）小骨窗有一些減壓的結(jié)果用途，可幫病人度過術(shù)后腦水腫危險期，同而因骨窗不大，具有豐富的顳肌部分遮掩，后面不用再次顱骨修補。

（5）術(shù)血腫腔留置引流管，可引出關(guān)顱時殘留和不小心流入血腫腔的血液，小骨窗開顱、骨瓣開顱治療高血壓腦溢血結(jié)果特別好，便輕向于小于60ml的血腫使用前。同有對小骨窗開顱加血腫腔注射尿激酶有較好治療效果，可參考。目前對于小骨窗開顱血腫清理術(shù)的手術(shù)指特征：①血腫量30～50ml；②是昏迷、昏睡意識之間，與發(fā)病后感覺障礙進行性嚴重；③中線結(jié)構(gòu)在0.5～1.0cm；④無瞳孔變化。如病人在50ml血腫量之上，意識狀態(tài)深昏迷中，中線結(jié)構(gòu)移位達在1.0cm以上，側(cè)出現(xiàn)瞳孔散大，應(yīng)該采用減壓更徹底的骨瓣開顱血腫清理，有時用去骨瓣減壓。并認為小骨窗開顱有自身的優(yōu)越，但對于血腫量比較大，腦疝的病人，則必須采用去骨瓣減壓的手術(shù)法。

高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)癥的治療預(yù)、防是影響預(yù)后的關(guān)鍵。因此，術(shù)后要控制血壓，而特別是術(shù)后48h內(nèi)保持血壓穩(wěn)定在一個相對安全的水準，避免血壓波動大，是預(yù)防再出血的主要。我們的臨床經(jīng)驗是，收縮壓維持在140～160mmHg，舒張壓維持在90～100mmHg。還需要預(yù)防癲癇，特別是皮質(zhì)受波及的病人，或術(shù)前有癲癇的病人，就更需要對癲癇進行預(yù)防和清理。對術(shù)后短時間不蘇醒的病人，該早點氣管切開。我們對中度昏迷患者術(shù)后立即氣管切開，有助于呼吸道通暢和肺部感染的預(yù)防和控制。另外，術(shù)后要使用胃黏膜保護劑和質(zhì)子泵抑制劑，防止消化道出血。定期檢查腎功能，保證去入量平衡和注意脫落水用藥量。圍手術(shù)期的治理對于腦出血術(shù)后患者的預(yù)后有重要的作用。除術(shù)后常規(guī)止血、除抗感染外，圍手術(shù)最主要的是控制血壓，也是預(yù)防術(shù)后又出血和降低頭顱內(nèi)加壓繼發(fā)性損傷的主要[7]。本組患者術(shù)后發(fā)生再出血5例，其2例患者死亡。不一樣程度的肺部感染24例，3例最后死亡。消化道出血10例，3例死亡。所以術(shù)后的并發(fā)癥的預(yù)防及處理是重要的。

臨床醫(yī)師要特意了解高血壓腦出血，它并不是單純神經(jīng)系統(tǒng)疾病，手術(shù)后還可經(jīng)過術(shù)后引流液知曉有無新鮮出血。對血壓的掌控也是非常重要的。并注意保持術(shù)后水電解質(zhì)平衡同是特嚴重，綜合考慮血壓特高會引起的腦水腫和再出血風(fēng)險，血壓過低而導(dǎo)致腦灌注不足所引起的危害。綜合控制患者血壓。