劉心悅，李 學(xué)

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029）

骨轉(zhuǎn)移是常見(jiàn)的腫瘤并發(fā)癥，是癌癥進(jìn)入晚期的標(biāo)志之一，最易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的有肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌等，骨轉(zhuǎn)移最嚴(yán)重的癥狀就是疼痛，疼痛嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。如何止痛是中醫(yī)治療骨轉(zhuǎn)移的重點(diǎn)。近5年有很多醫(yī)生對(duì)中醫(yī)治療骨轉(zhuǎn)移疼痛進(jìn)行了研究，其中不少都有較好的療效。疏通，氣機(jī)調(diào)暢，陰平陽(yáng)秘，臟腑調(diào)和，諸痛自消。

1 病因病機(jī)

骨轉(zhuǎn)移癌按其臨床表現(xiàn)相當(dāng)于古代醫(yī)著中 “骨瘤”、“骨痹”、“骨蝕”等。 《諸病源候論》認(rèn)為，瘤實(shí)為體內(nèi)“氣血的留結(jié)”，留而不去的“留”字，并上病字偏旁就成了腫瘤的瘤?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》云：“腎主骨，勞傷腎水，不能榮骨而為腫，曰骨瘤?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪之入于深也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著……有所結(jié)，深中骨，氣因于骨，骨與氣并，日以益大，則為骨疽?！惫请x不開(kāi)腎的滋養(yǎng)，先天不足或是后天失養(yǎng)，腎氣不足，骨失其所養(yǎng)，則受邪更易。骨轉(zhuǎn)移的中醫(yī)病機(jī)，可分為兩個(gè)方面，一方面為久病及腎，腎精虧虛，骨失所養(yǎng)而致，另一方面為久病入絡(luò)，經(jīng)絡(luò)傳變，脈絡(luò)瘀阻，癌毒留滯，痰瘀得生。即一方面正虛，不能養(yǎng)骨生髓，不榮則痛，一方面邪盛，痰、瘀、毒互結(jié)，不通則痛，于此消彼長(zhǎng)之間，發(fā)為骨瘤骨痛。

2 治則治法

國(guó)醫(yī)大師朱良春[1]認(rèn)為，骨轉(zhuǎn)移癌以腎虛為本，痰瘀為標(biāo)，治療上宜化痰、散結(jié)、溫陽(yáng)、通絡(luò)四法合用，內(nèi)外兼治，方可使筋骨得榮、痰瘀得化、血絡(luò)得通，而癥消痛止。治療原則多為“補(bǔ)腎壯骨、填精益髓、活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)”。

杜小艷[2]總結(jié)潘敏求主任醫(yī)師治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛的經(jīng)驗(yàn)，將骨轉(zhuǎn)移癌分為兩個(gè)證型，一為寒凝經(jīng)脈、瘀毒內(nèi)結(jié)型，治以溫經(jīng)散寒，活血解毒；二為氣血兩虛、瘀毒內(nèi)結(jié)型，治以益氣養(yǎng)血，活血解毒。

腎經(jīng)虧虛，骨失所養(yǎng)，則補(bǔ)腎壯骨，填精益髓；脈絡(luò)瘀阻，癌毒留滯，則活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)。治療重在辯證，虛者補(bǔ)其不足，實(shí)者祛其有余，對(duì)癥又使風(fēng)者疏、寒者散、熱者清、濕者除、塞者通、積者化、瘀者消、滯者行、枯者榮，經(jīng)絡(luò)

3 中醫(yī)治療

3.1 中藥內(nèi)服

在中西醫(yī)結(jié)合治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛方面，最常見(jiàn)的就是內(nèi)服中藥。無(wú)論是代煎、自煎或是沖劑，都是患者最容易接受的治療方法。

3.1.1 單用中藥

單用中藥治療并且顯效的骨轉(zhuǎn)移病例有很多，如王長(zhǎng)宏[3]對(duì)18例晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，無(wú)法接受手術(shù)的患者進(jìn)行了中藥治療，處方：黃芪、當(dāng)歸、黨參、炒白術(shù)、云茯苓、甘草、陳皮、桃仁、薏苡仁、制乳香、制沒(méi)藥、細(xì)辛、白花蛇舌草、醋元胡、佛手、壁虎，隨證加減。4周為1個(gè)療程，只以疼痛作為判斷顯效的標(biāo)準(zhǔn)，其中治愈3例、顯效8例、有效5例、無(wú)效2例，總有效率為88.89%，顯效時(shí)間23～30d。黃立飛[4]用中藥治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移癌42例，患者均已接受手術(shù)、放化療等療法，但因故不能再繼續(xù)接受上述療法，方藥主要以金匱腎氣丸、六味地黃丸、左歸飲等為基礎(chǔ)，進(jìn)行辨證施治，42例中完全緩解（CR）9例，占21.4%，部分緩解（PR）14 例，占 33.3%，無(wú)效（NC）11 例，占 26.2%，進(jìn)展（PD）8例，占19.1%，總有效率80.9%。王靜[5]使用陽(yáng)和湯化裁治療1例乳腺癌根治術(shù)后多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù)的老年女性患者，方組成為熟地黃30g、鹿角膠10g、細(xì)辛 9g、肉桂、麻黃各 3g、炮姜、白芥子、制附子、生甘草各6g，未配合雙磷酸鹽治療，只在疼痛時(shí)輔以尼美舒利，服藥10劑后疼痛明顯減輕，30劑后疼痛幾乎完全消失，4個(gè)月后復(fù)查全身SPECT腫塊未見(jiàn)增大及擴(kuò)散。

3.1.2 中藥聯(lián)合西藥止痛劑

內(nèi)服中藥與西藥止痛藥物的聯(lián)合使用可以提高止痛效果，減少止痛藥物的用量，從而減輕止痛藥的毒副反應(yīng)，提升患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。張紅等[6]應(yīng)用身痛逐瘀湯加味聯(lián)合氨酚羥考酮片治療骨轉(zhuǎn)移癌痛，經(jīng)研究表明，身痛逐瘀湯加味結(jié)合氨酚羥考酮片對(duì)于骨轉(zhuǎn)移癌痛患者的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，止痛效果好，且能減少氨酚羥考酮片的使用量。蘇新平等[7]采用內(nèi)服癌痛正骨方、外用抑癌制痛膏聯(lián)合奧施康定治療骨轉(zhuǎn)移癌痛，研究了111例患者的疼痛評(píng)分變化、奧施康定最終滴定劑量、不良反應(yīng)發(fā)生率，其治療組總有效率為96.4%，發(fā)現(xiàn)可以改善臨床癥狀與體征，減少NRS評(píng)分與疼痛影響評(píng)分，有效緩解疼痛，并能減少奧施康定的用量和不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.1.3 中藥聯(lián)合雙膦酸鹽

唑來(lái)膦酸或帕米膦酸二鈉聯(lián)合中藥治療可以更加有效地治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，并降低副作用，提高生存質(zhì)量。

許永東[8]在唑來(lái)膦酸給藥方式的基礎(chǔ)上，輔以骨炎靈片治療。骨炎靈片應(yīng)用補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)氣益血、清熱解毒、消腫止痛治則治法組方，藥物組成：當(dāng)歸、黃芪、地黃、川芎、菟絲子、枸杞子、玄參、甘草、白芷、骨碎補(bǔ)、延胡索、川楝子、蒲公英、紫花地丁。唑來(lái)膦酸聯(lián)合骨炎靈片組止痛效率79.2%，單用唑來(lái)膦酸組為33.3%，2組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？妺筟9]對(duì)中藥濟(jì)生散聯(lián)合唑來(lái)膦酸及單用唑來(lái)膦酸治療骨轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行了對(duì)比，中藥濟(jì)生散組方：生黃芪、太子參、炒白術(shù)、豬茯苓、白花蛇舌草、黃精、女貞子、雞血藤、木香、陳皮、炒谷芽、炒麥芽、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、鳳仙透骨草、尋骨風(fēng)、炙甘草。其中疼痛治療總有效率：聯(lián)合治療組 91.7%，單用唑來(lái)膦酸組 62.5%；生活質(zhì)量提高總有效率：聯(lián)合治療組87.5%，單用唑來(lái)膦酸組 52.4%；2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。說(shuō)明濟(jì)生散配合唑來(lái)膦酸能較好控制骨轉(zhuǎn)移的疼痛，明顯減輕了晚期惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者的痛苦，且與單用唑來(lái)膦酸組相比效果明顯，且可顯著減少患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的依賴(lài)。賈潤(rùn)苗等[10]觀察60例中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移的患者，對(duì)照組予唑來(lái)膦酸治療，治療組為唑來(lái)膦酸結(jié)合中藥湯劑。方劑組成為炒桃仁10g、紅花12g、當(dāng)歸20g、川芎 24g、白芍 20g、延胡索 24g、全瓜蔞 30g、黃芪30g、茯苓 15g、白術(shù) 15g、莪術(shù) 10g、白花蛇舌草 30g、生龍牡各15g辨證論治。對(duì)照組總有效率為60.0%，治療組總有效率為96.7%，有顯著差異性。蔡博等[11]觀察二骨散加減聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療骨轉(zhuǎn)移癌的療效及對(duì)生活質(zhì)量、癌痛情況的影響。將80例骨轉(zhuǎn)移癌患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組給予唑來(lái)膦酸治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予二骨散加減治療。治療1個(gè)療程后，觀察組治療總有效率、生活能力評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。觀察組治療1個(gè)月、3個(gè)月后的中醫(yī)癥狀積分、VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。

3.1.4 中藥聯(lián)合放療

倪雪莉等[12]將骨轉(zhuǎn)移癌患者90例隨機(jī)分為3組，綜合治療組為圣愈湯加味聯(lián)合大分割放療（300cGy/次，每周5次，共 2周），大分割組，常規(guī)分割組（200cGy/次，每周 5次，共4周），4周后觀察3組患者療效及毒副反應(yīng)，結(jié)果：綜合治療組、大分割組、常規(guī)分割組對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌痛緩解有效率分別為 84.38%、82.14%、80.00%，3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在中醫(yī)證候明顯改善率、生活質(zhì)量 Karnofsky評(píng)分提高率方面綜合治療組明顯優(yōu)于大分割組及常規(guī)分割組（P＜0.05），圣愈湯加味聯(lián)合大分割放療治療骨轉(zhuǎn)移癌療效確切，能明顯提高患者生存質(zhì)量。

3.2 中藥外用

中醫(yī)對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌多以活血化瘀、疏風(fēng)散寒、行氣止痛為治則，外治法可直達(dá)病處，止痛更加迅速有效，而且免除了口服藥物經(jīng)消化道的濾過(guò)作用及一些藥物的毒副作用，特別是晚期腫瘤患者脾胃虛弱，吸收效果差，單用內(nèi)服法可能效果不佳?！夺t(yī)學(xué)源流論》有云：“使藥性從毛孔入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，較之服藥尤有力，此至妙之法也?！?/p>

高音等[13]應(yīng)用山慈菇粉外敷聯(lián)合奧施康德，對(duì)比單用奧施康定組，NRS評(píng)分治療組降低85.71%，對(duì)照組降低55%，奧施康定增加率治療組為28.57%，對(duì)照組為65%，體力狀況評(píng)分治療組為76.19%，對(duì)照組為55%，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。曾柏榮等[14]應(yīng)用加味奇正消痛膏外貼對(duì)照口服氨酚羥考酮片治療，加味奇正消痛膏組方：黨參、黃芪、法半夏、川烏、草烏、炮姜、肉桂、奇正消痛粉。14d后治療組總有效率為76.7%，對(duì)照組為50%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。后長(zhǎng)時(shí)間觀察患者無(wú)毒副反應(yīng)發(fā)生，還發(fā)現(xiàn)其對(duì)血清堿性磷酸酶具有一定的下調(diào)作用，具體機(jī)制可能與藥物的抗炎作用有關(guān)。王芳[15]觀察60例骨轉(zhuǎn)移癌的患者使用補(bǔ)腎化瘀中藥外敷聯(lián)合帕米膦酸二鈉治療，對(duì)比單用帕米膦酸二鈉，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率80%，緩解率為83.3%，對(duì)照組為40%、46.7%，故中藥外敷結(jié)合雙膦酸鹽治療效果更佳。景年財(cái)?shù)萚16]觀察60例臨床肺癌骨轉(zhuǎn)移中、重度患者治療，對(duì)照組應(yīng)用鹽酸羥考酮10mg q12h口服，鹽酸嗎啡片處理爆發(fā)痛，治療組為對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用加減身痛逐淤膏外敷，方藥組成為秦艽、川芎、桃仁、羌活、沒(méi)藥、當(dāng)歸、牛膝、地龍、木香、黃芪、乳香、骨碎補(bǔ)、胡椒目、透骨草、補(bǔ)骨脂、冰片、干姜、氮酮，同時(shí)配合紅外線照射。治療組總有效率86.67%，優(yōu)于對(duì)照組70.00%，且治療組止痛持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，強(qiáng)阿片類(lèi)藥物減少量治療組多于對(duì)照組。

3.3 針灸治療

研究認(rèn)為，針刺可增加腦脊液或腦內(nèi)啡肽分泌并上行抑制束旁核，下行抑制脊髓背角、興奮內(nèi)在的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

姚國(guó)紅[17]用溫針灸治療骨轉(zhuǎn)移疼痛，選穴以大椎、華佗夾脊、命門(mén)、腎俞、委中為主穴，配以局部阿是穴，大椎、命門(mén)、腎俞行溫針補(bǔ)法，委中行瀉法并少量點(diǎn)刺出血，華佗夾脊、阿是穴行平補(bǔ)平瀉。同時(shí)結(jié)合患者其它體征，輔以?xún)?nèi)關(guān)、太淵、足三里等穴對(duì)癥治療，扶正補(bǔ)虛，隔天1次，10次1個(gè)療程。經(jīng)過(guò)4個(gè)療程治療，8例患者疼痛均有不同程度減輕，其中疼痛消失2例，明顯減輕4例，稍減輕2例。3例療程結(jié)束后繼續(xù)堅(jiān)持針灸治療，至今情況穩(wěn)定，原發(fā)癌癥及轉(zhuǎn)移部位未見(jiàn)變化，疼痛消失或減輕，生活質(zhì)量提高。其余5例3個(gè)月后隨訪，疼痛復(fù)作3例，但程度減輕，僅服用非麻醉性鎮(zhèn)痛劑疼痛可以緩解，2例因原發(fā)病進(jìn)展去世。

3.4 其他治療

除了傳統(tǒng)的較為熟知的方法外，還有一些特殊的療法，如黃和濤[18]的蜂針療法1例：蜂針療法是針、藥、灸相互結(jié)合的復(fù)合型刺灸法，取減毒蜜蜂1只，消毒蜂尾后蜇刺患者腰骶部疼痛最為明顯的阿是穴，蜇刺后立即用鑷子將蜂針取出。蜇刺其腰骶部及脊柱區(qū)骨轉(zhuǎn)移最為明顯處阿是穴留針10min，每周蜂針治療3次，且逐漸增加蜇刺穴位數(shù)及延長(zhǎng)留針時(shí)間。患者疼痛得到明顯緩解。王敬等[19]將60例重度骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛的患者分為2組，對(duì)照組常規(guī)與氨酚羥考酮止痛，試驗(yàn)組在常規(guī)氨酚羥考酮的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)外治特色護(hù)理療法耳穴埋豆，試驗(yàn)組NRS評(píng)分下降值較對(duì)照組有明顯提升（P＜0.01），惡心、嘔吐、便秘的發(fā)生率均有明顯下降。李勁松[20]觀察80例骨轉(zhuǎn)移癌痛患者，其中40例為對(duì)照組，行深部熱療，使用HG-2000Ⅱ體外高頻熱療機(jī)，熱療部位與骨痛部位保持10cm距離，輸出功率為800W，每次1h，每周2次；40例為治療組，在同對(duì)照組的深部熱療的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)辨證湯劑，治療組有效治療率為92.5%，對(duì)照組為80%，每日爆發(fā)痛次數(shù)亦有減少。其原理主要是借助熱效應(yīng)有效地?cái)U(kuò)張瘤體周?chē)恼＝M織血管，來(lái)有效地改善局部血流和細(xì)胞膜通透性，加速炎性因子的吸收，使組織缺氧情況及營(yíng)養(yǎng)狀況改善，進(jìn)而發(fā)揮止痛的效果。

4 實(shí)驗(yàn)研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究了多種中藥對(duì)骨轉(zhuǎn)移的治療機(jī)理，如白芍有鎮(zhèn)痛作用，能抑制小鼠扭體、嘶叫、熱板反應(yīng)，對(duì)嗎啡抑制扭體反應(yīng)有協(xié)同作用；黃芪有促進(jìn)骨髓造血功能，對(duì)抗放化療引起的白細(xì)胞減少，改善心腦血管循環(huán)，提高免疫功能；延胡索含多種生物堿，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)有明顯鎮(zhèn)痛作用，這些都是常用于骨轉(zhuǎn)移癌的中藥的機(jī)理研究。

4.1 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

姚暄等[21]應(yīng)用淫羊藿水煎劑對(duì)患骨轉(zhuǎn)移癌的大鼠和唑來(lái)膦酸組及對(duì)照組對(duì)比，淫羊藿組中破骨細(xì)胞數(shù)量少于模型組（P＜0.05），可以減少破骨細(xì)胞的活化。證明了淫羊藿可以抑制破骨細(xì)胞，這是改善微環(huán)境、減輕骨質(zhì)破壞、緩解癌性骨痛的基礎(chǔ)。楊吉利等[22]用鹿茸中提取的鹿茸多肽肌肉注入大鼠骨轉(zhuǎn)移模型，發(fā)現(xiàn)鹿茸多肽可以減小腫瘤體積，升高骨密度（bone mineral density，BMD），減少破骨細(xì)胞數(shù)量，抑制破骨細(xì)胞的過(guò)度激活，并可以減少骨吸收和保護(hù)骨質(zhì)，維持成骨作用和破骨作用的平衡，從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)。毛丹[23]研究表明，陽(yáng)和湯能通過(guò)調(diào)節(jié)大鼠T3、cAMP、cGMP、cAMP/cGMP值改善陽(yáng)虛證態(tài)，并能通過(guò)增加骨保護(hù)素（osteopro tegerin，OPG）的表達(dá)、抑制破骨細(xì)胞分化因子（RANKL）的表達(dá)，有效抑制乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)展。豐哲等[24]研究了參苓白術(shù)散加味對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移環(huán)氧化酶-2（COX-2），血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)調(diào)控的影響，通過(guò)治療前后采集肺癌骨轉(zhuǎn)移患者病灶組織，免疫組化法檢測(cè)其中COX-2、VEGF的含量，發(fā)現(xiàn)患者服用參苓白術(shù)散加味后COX-2、VEGF表達(dá)量下降，由此推斷，參苓白術(shù)散加味抗腫瘤可能是通過(guò)下調(diào)COX-2、VEGF的表達(dá)而發(fā)揮其抗骨轉(zhuǎn)移癌的作用的。

4.2 中醫(yī)證型研究

陳顯等[25]探討了骨轉(zhuǎn)移患者中醫(yī)腎虛證型與Ⅰ型膠原交聯(lián)氨基末端肽（NTx）水平的關(guān)聯(lián)性，NTx是血、尿中穩(wěn)定的骨質(zhì)溶解最終產(chǎn)物，是特異性反映骨溶解的標(biāo)志物。故NTx水平與骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，一定程度上能預(yù)測(cè)骨轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后。31例腎虛證型的骨轉(zhuǎn)移患者的NTx與17例非腎虛證型患者有顯著性差異 （P＜0.05），故可以考慮腎虛證型也是影響骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后的因素之一。骨轉(zhuǎn)移與腎虛證型存在關(guān)聯(lián)。

5 展望

綜上所述，中醫(yī)藥治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛臨床應(yīng)用研究取得了進(jìn)展和較好療效，中醫(yī)藥治療骨轉(zhuǎn)移癌可以提高痛閾，減少雙膦酸鹽的用量及依賴(lài)，減少西醫(yī)治療副作用，具有副作用小、價(jià)格低廉、標(biāo)本同治的優(yōu)勢(shì)，我們應(yīng)當(dāng)挖掘中醫(yī)藥寶庫(kù)，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合，推動(dòng)中醫(yī)藥的發(fā)展和應(yīng)用，減輕患者的痛苦及臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)晚期癌癥患者的生存期。

中醫(yī)對(duì)于骨轉(zhuǎn)移癌的治療研究越來(lái)越多，并且不斷完善，但仍存在一些問(wèn)題：（1）許多研究為自擬處方，缺乏量化指標(biāo)及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，飲片質(zhì)量和中藥有效成分含量不同，影響療效，難以大規(guī)模推行。（2）劑型仍需要改進(jìn)，如傳統(tǒng)的中藥制劑湯劑、丸、散、膏等，內(nèi)服時(shí)味道不佳，易影響患者的依從性；外用時(shí)污染衣物、影響日?；顒?dòng)，而且外用在用量方面不夠精確和規(guī)范，因此治療效果偏差較大，同樣也會(huì)影響到療效。

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