張柏林

（贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 江西 贛州 341000）

1.資料與方法

1.1 一般資料

23例患者，男12例，女11例；年齡55～80歲；小腦半球出血18例,小腦蚓部出血5例，破人腦室者7例，腦積水4例。出血量10～15ml者15例，＞15ml者8例。入院時(shí)GCS評(píng)分8～13分，無(wú)明顯腦疝表現(xiàn)。術(shù)前均行頭部CT薄層掃描。手術(shù)血腫穿刺的時(shí)間選擇7～24h。

1.2 手術(shù)方法

采用上海復(fù)旦醫(yī)療公司DiMexcelim-04手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)。手術(shù)步驟：（1）術(shù)前行薄層CT掃描（層厚2mm），將數(shù)據(jù)傳輸?shù)接?jì)劃工作站，完成三維圖像重建，并標(biāo)定出血灶；（2）全麻后用Mayfield頭架固定頭部，啟動(dòng)導(dǎo)航工作站，安裝參考球架，調(diào)整紅外線攝像機(jī)機(jī)臂，導(dǎo)航棒完成注冊(cè)；（3）導(dǎo)航定位設(shè)計(jì)穿刺路徑：根據(jù)導(dǎo)航定位綜合考慮穿刺點(diǎn)，頭皮消毒后，顱骨鉆孔，“十”字切開(kāi)硬膜，穿刺針引導(dǎo)引流管連接在導(dǎo)航適配器上，采用軌跡導(dǎo)航模式，在實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下將引流管沿血腫穿刺，使引流管側(cè)孔全程在血腫腔中。以5ml注射器緩慢抽吸，一般術(shù)中抽吸5ml左右。（4）血腫碎吸：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭部CT，觀察引流管位置和血腫關(guān)系，術(shù)后注射尿激酶2次/d，每次3wu，閉管2h開(kāi)放，每次注射前抽吸血腫；根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果，血腫基本引流干凈可拔出引流管;術(shù)后控制收縮壓于140mmHg～150mmHg之間。

2.結(jié)果

2.1 血腫清除情況

20例手術(shù)后1～3d拔管，血腫排空量約占總量90%～95%。4例行腦室外引流術(shù)；出血增多1例，急診行開(kāi)顱手術(shù)。

2.2 術(shù)后效果

以改良Rankin量表（mRS）評(píng)估預(yù)后，mRS評(píng)分0～2分為恢復(fù)良好，隨訪3月～72月，mRS 0分4例，1分12例，2分4例，3分2例，4分1例，良好率86.9%。

3.討論

自發(fā)性腦出血管理指南[1]建議小腦血腫直徑＞3cm 或伴有腦干受壓、腦積水表現(xiàn)的患者宜行外科手術(shù)。內(nèi)鏡下小腦血腫清除術(shù)也是一種快速、安全技術(shù)[2]。一些作者進(jìn)行了小樣本的小腦出血穿刺引流治療，獲得滿意效果[3，4]；本組資料顯示：20例病人手術(shù)后3d內(nèi)拔管，且血腫排空量約占總量90%～95%，改善了血腫清除率，加快了血腫清除時(shí)間，患者遠(yuǎn)期優(yōu)良率為86.9%%。良好的預(yù)后得益于我們術(shù)前嚴(yán)格篩選標(biāo)準(zhǔn)。后顱窩空間狹窄，后期腦水腫或腦干局部受壓會(huì)使小腦出血患者的病情迅速惡化，如不能及時(shí)清除大部分血腫，仍不能遏制病情進(jìn)展可能，我們術(shù)前篩選患者時(shí)考慮以下幾點(diǎn)：（1）血腫量≥10ml，血腫直徑＞3cm；（2）CT“島征”為腦出血再次出血的預(yù)測(cè)因子[5]，故CT提示血腫規(guī)則，無(wú)“島征”；（3）無(wú)腦疝征象；（4）排除繼發(fā)出血因素，術(shù)前完善CTA或MRA檢查；（5）手術(shù)時(shí)機(jī)，出血后6小時(shí)后行手術(shù)治療。伴腦積水者同時(shí)行腦室外引流術(shù)。同時(shí)術(shù)前做好后續(xù)治療預(yù)案，如穿刺引流術(shù)后再次出血，需立即行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。

本方法結(jié)合了神經(jīng)導(dǎo)航下定位準(zhǔn)確及穿刺圖像實(shí)時(shí)的優(yōu)點(diǎn)，使穿刺更為精準(zhǔn)。該方法優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中穿刺方向、穿刺點(diǎn)及穿刺深度均能控制，可以容易將引流管準(zhǔn)確置人血腫腔，避免了傳統(tǒng)穿刺的盲目性。穿刺后引流管側(cè)孔全部在血腫腔中留置，血腫與引流管側(cè)孔接觸范圍較大，尿激酶等藥物可以充分與血腫發(fā)生反應(yīng)，快速液化血腫，達(dá)到完全或大部分清除血腫的目的。該治療方法缺點(diǎn)：（1）術(shù)中使用頭部有創(chuàng)固定系統(tǒng)；（2）該術(shù)式引流管位于枕頸部，護(hù)理相對(duì)不便，有引流管受壓而引流不暢可能。

綜上所述,神經(jīng)導(dǎo)航輔助下穿刺治療高血壓性小腦出血，具有血腫定位準(zhǔn)確，引流管的深度可控制，提高了手術(shù)的安全性。