趙黎虹 蘇連花 茍芳

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 廣東 廣州 510080）

下肢深靜脈血栓(Deep Venuos Thrombosis,DVT)是由于血液在深靜脈腔內(nèi)部不正常凝結(jié)并堵塞管腔，引起靜脈回流障礙[1]，其發(fā)病率逐年增多趨勢(shì)，血栓形成早期可威脅患者的生命，如果繼發(fā)深靜脈血栓，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。90%的髂股靜脈血栓抗凝治療療效不佳，可演變?yōu)檠ê筮z癥[3]。急性下肢深靜脈血栓形成指發(fā)病在兩周以內(nèi)的患者，對(duì)于急性DVT，在及時(shí)有效的抗凝治療的同時(shí)快速血栓清除，既可以防止近期發(fā)生肺栓塞，又可以快速恢復(fù)深靜脈回流，挽救瓣膜功能，是治療DVT，預(yù)防遠(yuǎn)期深靜脈后綜合癥的重要手段。AngioJet機(jī)械吸栓快速清除是聯(lián)合藥物與機(jī)械作用的血栓抽吸系統(tǒng)，是近年來(lái)臨床開(kāi)展的微創(chuàng)新技[4]。AngioJet機(jī)械吸栓快速清除術(shù)比靜脈內(nèi)肝素或者直接溶栓療法更有效。即先通過(guò)手術(shù)方法將下肢深靜脈血栓盡量取凈，再用溶栓藥物溶解殘留血栓，繼而用抗凝及袪聚等藥物，再配合支持療法預(yù)防血栓再形成。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月—2017年1月我科收治病人15例（病程≤14天），男性6例，女性9例，年齡18歲～72歲，平均年齡45.4歲。其中血栓位于左側(cè)肢體12例，右側(cè)肢體有2例，雙下肢靜脈有1例，都處于急性期（發(fā)病時(shí)間≤14天），均有患肢明星腫脹，疼痛，有凹陷性水腫，活動(dòng)受限，所有患者均行彩色多普勒超聲檢查確診。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在局麻下B超引導(dǎo)下依次置入0.035超滑黑泥鰍導(dǎo)絲，5F單導(dǎo)管并更換Angiojet吸栓導(dǎo)管，吸栓導(dǎo)管噴藥模式緩慢前行，過(guò)程中注入尿激酶，退出吸栓導(dǎo)管，保留導(dǎo)絲，等待20分鐘，隨后再次引人吸栓導(dǎo)管，選擇脈沖噴射抽吸模式，導(dǎo)管導(dǎo)絲緩慢前行至血栓處，清除血栓。退出吸栓導(dǎo)管，更換單彎導(dǎo)管，造影顯示是否通暢，如未通，再次重復(fù)吸栓導(dǎo)管噴藥模式緩慢前行，再次造影顯示靜脈血栓已基本消失，部分內(nèi)膜稍欠光滑，如靜脈仍未見(jiàn)明顯開(kāi)通。遂決定下肢靜脈置管溶栓術(shù)，更換5F溶栓導(dǎo)管（Unifuse,50cm），經(jīng)溶栓導(dǎo)管緩慢注入30萬(wàn)尿激酶。妥善固定導(dǎo)管，鞘管，術(shù)畢。

1.3 結(jié)果

15例患者手術(shù)均成功，術(shù)后繼續(xù)行抗凝溶栓治療。有9例抽吸后，下肢靜脈造影血流通暢，不需留置導(dǎo)管與鞘管再次局部溶栓。有1例植入下腔靜脈濾網(wǎng)導(dǎo)管與鞘管再次局部溶栓行。有2例髂總靜脈狹窄，行球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)，仍有少許充盈缺損，留置導(dǎo)管與鞘管再次局部溶栓術(shù)。有3例術(shù)后顯示靜脈血栓基本消失，部分內(nèi)膜欠光滑，留置導(dǎo)管與鞘管行置管溶栓術(shù)。術(shù)后7天腫脹消退，出院后隨訪，無(wú)肢體腫脹、無(wú)復(fù)發(fā)。

2.術(shù)后護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察生命體征

術(shù)后使用心電監(jiān)護(hù)觀察患者的T、P、R、BP情況，尤其是患者的血氧飽和度情況，注意有無(wú)胸悶、胸痛、咳嗽、頭疼等癥狀。

2.2 飲食指導(dǎo)

患者局麻術(shù)后返病房，如無(wú)惡心、嘔吐，即可進(jìn)食水。應(yīng)給與高蛋白、低脂、高纖維素、易消化的食物，由于術(shù)中用了造影劑，為了能使對(duì)比劑能夠迅速排除體外，手術(shù)當(dāng)日飲水量不少于1500ml。進(jìn)食水時(shí)頭偏向一側(cè)，避免造成誤吸。有8例出現(xiàn)不同程度的便秘，予指導(dǎo)順時(shí)針按摩腹部及遵醫(yī)囑使用杜密克15ml Tid口服后，排大便通暢。

2.3 患肢的觀察

2.3.1 觀察患肢的皮溫、皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，及時(shí)詢問(wèn)疼痛程度，正確評(píng)估疼痛，適當(dāng)保暖，禁止熱敷。

2.3.2 測(cè)量患肢大小腿周徑，（髕骨上緣15cm，髕骨下緣10cm）與健側(cè)比較肢體周徑，每天記錄，了解治療效果。

2.4 血紅蛋白尿的護(hù)理

本組患者術(shù)后均排不同程度的醬油色的小便，AngioJet機(jī)械吸栓裝置的工作原理為流動(dòng)動(dòng)力沖刷抽吸，抽吸過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞的破壞，細(xì)胞內(nèi)鉀，腺苷酸等物質(zhì)釋放血可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩，同時(shí)溶解的紅細(xì)胞可引起血紅蛋白尿[5]，絕大多數(shù)患者在術(shù)后1～2天出現(xiàn)血紅蛋白尿后可以自愈，一般不會(huì)導(dǎo)致腎功能的改變?yōu)轭A(yù)防血紅蛋白尿的發(fā)生，圍手術(shù)期大量水化[6]有1例原合并腎臟基礎(chǔ)疾病的患者，在手術(shù)過(guò)程中注意控制抽吸時(shí)間的限制，減少紅細(xì)胞的破壞，腎功能未受明顯的影響。跟患者及家屬做好解析工作。

2.5 導(dǎo)管溶栓護(hù)理

正確連接導(dǎo)管，區(qū)分導(dǎo)管與鞘管，標(biāo)識(shí)分明，嚴(yán)防給藥途徑錯(cuò)誤，妥善固定導(dǎo)管，防止折疊，移位和脫管，甚至堵塞。使用導(dǎo)管溶栓過(guò)程中，更換溶栓藥物，要注意無(wú)菌操作，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用碘伏徹底消毒兩遍，避免造成逆行感染。本組15例AngioJet機(jī)械吸栓術(shù)后，聯(lián)合使用導(dǎo)管溶栓治療，檢查穿刺部位有無(wú)滲血、滲液及皮下血腫的形成。如有滲血、滲液應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)更換，防止感染。

2.6 疼痛的護(hù)理

術(shù)后的疼痛可分為兩種：（1）穿刺處皮膚擴(kuò)張性疼痛，疼痛一般較輕，因?qū)Ч芮蕯U(kuò)張皮膚所致，疼痛時(shí)間較短，待患者機(jī)體適應(yīng)后疼痛可消失，持續(xù)時(shí)間一般少于1天。偶有疼痛劇烈者，可遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥；（2）腹部疼痛，應(yīng)警惕是否出現(xiàn)腹腔臟器出血，觀察腹部體征，有無(wú)壓痛反跳痛及肌緊張，出現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行腹部CT檢查。

2.7 抗凝、溶栓治療的檢測(cè)術(shù)后及時(shí)檢測(cè)APTT（活化的部分凝血活酶時(shí)間）

國(guó)人可控制在1.5～2倍，可以達(dá)到最佳的抗凝效果而出血風(fēng)險(xiǎn)最小。PT（凝血酶原時(shí)間）正常為11～13秒，在治療期間應(yīng)該維持在25秒內(nèi)。INR (國(guó)際正?；戎?控制在正常的2.5倍左右[7]。纖維蛋白原測(cè)定是溶栓治療的主要檢測(cè)指標(biāo)，正常為200～400mg/100ml。如低于80mg/100ml出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

2.8 體位與活動(dòng)的護(hù)理

患者術(shù)后予抬高患肢，可高于心臟20度～30度，術(shù)后的肢體早期活動(dòng)更有利于下肢的靜脈回流。下肢血栓一旦形成，早期不建議按摩及大幅度活動(dòng)以防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是作用于腓腸肌較為關(guān)鍵的泵運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后后即可進(jìn)行，不必整條腿活動(dòng)，就可以促進(jìn)整個(gè)下肢的血液循環(huán)。2例老年患者不能完全配合踝泵運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)最大背伸、曲趾和環(huán)轉(zhuǎn)，護(hù)理上早期可以早期進(jìn)行被動(dòng)的行最大的背伸和屈趾，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)股靜脈血流速度的促進(jìn)效果與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相仿，可以適當(dāng)增加血流速度[8]。

2.9 心理護(hù)理

患者因患肢腫脹、疼痛，并絕對(duì)臥床休息限制活動(dòng)，擔(dān)心預(yù)后情況，會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮及抑郁等多種負(fù)面情緒。護(hù)理人員多于患者及家屬溝通，消除其緊張、焦慮心理，使患者保持心情舒暢，以最佳的心態(tài)配合治療護(hù)理，爭(zhēng)取早日康復(fù)[9]。同時(shí)講解AngioJet機(jī)械吸栓快速清除成功的案例，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合護(hù)理及治療。

3.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.1 預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞

肺動(dòng)脈栓塞是下肢深靜脈血栓介入治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥[10]。一旦發(fā)生致死率很高，原因是下肢血栓脫落堵塞肺動(dòng)脈所致。發(fā)生肺栓塞時(shí)，根據(jù)栓塞的面積有關(guān)，一般表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、胸痛。面色及口唇發(fā)紺、血壓下降。出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，給予心電監(jiān)護(hù)，高流量吸氧，準(zhǔn)備搶救車，配合搶救。本組患者術(shù)后無(wú)肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生。

3.2 預(yù)防出血并發(fā)癥

應(yīng)用抗凝、溶栓藥物期間，血液處于稀釋狀態(tài)，患者易出現(xiàn)慢性出血的情況。但因應(yīng)用抗凝藥物不當(dāng)將引發(fā)有關(guān)臟器的出血[11]。因此在溶栓過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)出血情況（1）皮膚黏膜的觀察：有無(wú)口腔、牙齦及鼻腔有無(wú)自發(fā)出血，全身皮膚有無(wú)出血點(diǎn)等。（2）消化泌尿道的觀察：有無(wú)血尿，黑便等。（3）呼吸道的觀察有無(wú)咯血、痰中帶血等。（4）臟器的觀察觀察有無(wú)腹痛及腰背部疼痛，了解疼痛的性質(zhì)及部位，及時(shí)通知醫(yī)生。（5）腦出血的觀察：患者有無(wú)頭疼，惡心及嘔吐，有無(wú)意識(shí)的改變及四肢活動(dòng)情況。

4.出院健康宣教

4.1 下肢DVT患者需要嚴(yán)格抗凝治療（首選口服利伐沙班）至少服用三個(gè)月[12]。

4.2 禁煙、禁酒。

4.3 指導(dǎo)患者控制體重，進(jìn)低脂、富含維生素的食物，多食蔬菜水果及黑木耳降低血液粘稠度的食物，保持大便通暢。

4.4 指導(dǎo)患者穿戴彈力襪至少2年。

4.5 告知患者不可長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，如長(zhǎng)時(shí)間站立，避免穿緊身衣服，休息時(shí)抬高患肢，教會(huì)患者量腿圍，及觀察病情變化。

5.小結(jié)

血管外科開(kāi)展AngioJet機(jī)械血栓快速清除術(shù)是目前治療急性下肢靜脈血栓安全有效的方法，在血栓形成早期有效清除血栓可解除靜脈梗阻，預(yù)防PTS發(fā)生[13]。首先應(yīng)明確一個(gè)概念，即手術(shù)取栓不是單靠手術(shù)取栓一個(gè)手段來(lái)完成的，而是在手術(shù)取栓術(shù)的配合下，再加上溶栓、抗凝、祛聚及支持等綜合治療來(lái)完成的。溶栓的護(hù)理尤為重要，護(hù)士不僅要有很強(qiáng)的觀察能力，還要加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，才能確?；颊唔樌瓿扇芩ǎ祻?fù)出院，提高生活質(zhì)量，重返社會(huì)。