范萬(wàn)順

（甘肅省古浪縣人民醫(yī)院 甘肅 武威 733100）

經(jīng)歷兩次剖宮產(chǎn)術(shù)后，患者腹壁各層及子宮膀胱腹膜等很可能粘連嚴(yán)重，再次開腹時(shí)操作十分困難，導(dǎo)致產(chǎn)婦出血增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。且剖宮產(chǎn)兩次以后，子宮上已形成瘢痕，其伸展能力降低，在手術(shù)過(guò)程中受術(shù)式、縫線、手術(shù)時(shí)間及縫合技術(shù)等多種因素的影響，任何干擾子宮瘢痕肌肉化的因素，均可致瘢痕發(fā)生不同程度缺陷，導(dǎo)致循環(huán)不良、組織水腫、炎性浸潤(rùn)、子宮切口積液等，均可引起切口感染，甚至無(wú)菌性壞死[1]。2014年6月，我院1例第三次剖宮產(chǎn)術(shù)后患者發(fā)生子宮切口感染，經(jīng)積極會(huì)診治療后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1.病例簡(jiǎn)介

患者，女，30歲，既往體健，無(wú)不良嗜好。于2006年1月因“胎兒臍帶繞頸3周”行第一次剖宮產(chǎn)術(shù)，于2009年8月因“前次剖宮產(chǎn)”行第二次剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)均良好。本次因“停經(jīng)9月，下腹部墜痛2小時(shí)”前來(lái)我院就診，以“妊娠38+3W G3P2、前兩次剖宮產(chǎn)”收住入院。經(jīng)積極完善相關(guān)檢查及科內(nèi)討論會(huì)診后，擬行第三次剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。同時(shí)向患者及其家屬詳細(xì)交代病情及術(shù)中、術(shù)后可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥和意外情況，于2014-06-06在腰硬聯(lián)合麻醉下行第三次剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中所見：皮下組織、筋膜層、肌層廣泛粘連，大網(wǎng)膜粘連于子宮漿膜層。經(jīng)逐層、小心分離粘連帶后，下推膀胱，按常規(guī)剖宮取出胎兒、胎盤后，見子宮下段切口處水腫、質(zhì)脆、觸之易出血。碘伏消毒后，用1/0號(hào)可吸收線連續(xù)鎖邊縫合子宮肌層，兩側(cè)角全層縫合，3/0可吸收線連續(xù)縫合子宮漿膜層并包埋肌層殘端，生理鹽水+甲硝唑沖洗腹腔后，查無(wú)出血及滲血，清點(diǎn)器械、敷料如數(shù)，依次關(guān)腹。手術(shù)順利（但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)）、麻醉滿意，術(shù)后給予留置導(dǎo)尿、補(bǔ)液、促子宮復(fù)舊、預(yù)防感染等對(duì)癥治療觀察，術(shù)后前5天病情平穩(wěn)。于術(shù)后第6天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.3℃～39℃之間，給予對(duì)癥治療后降至正常。復(fù)查血常規(guī)回報(bào)：WBC 7.52×109/L，RBC 3.69×1012/L，Hb 115g/L，PLT 193×109/L，N 83.11%，L 10.52%；尿沉渣：白細(xì)胞（-）蛋白質(zhì)（-） 潛血（-） 葡萄糖（-）未見任何結(jié)晶及管型。于術(shù)后第7天腹部切口拆線呈I/甲愈合，患者訴右下腹疼痛，陰道惡露量少、色白、無(wú)異味，大小便正常。查體見患者仍有低熱，右下腹壓痛明顯，遂行腹部彩超檢查，結(jié)果提示：（1）子宮手術(shù)切口部位肌層膿腫（53×38mm），（2）雙側(cè)附件區(qū)、雙腎、膀胱、盆腔內(nèi)未見明顯異常；全面復(fù)查肝、腎功、電解質(zhì)、血沉、結(jié)核抗體、胸部拍片等項(xiàng)目后未見異常；宮頸分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：24小時(shí)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。此后患者連續(xù)5日均于每日下午2時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.3℃～38.8℃之間，初步考慮子宮切口感染。

2.治療體會(huì)

2.1 病情觀察

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，尤其是發(fā)熱出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及體溫波動(dòng)的幅度；觀察腹部體征及彩超定期檢查子宮切口部位有何變化；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血生化等，尤其是白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例；胸部拍片排除有無(wú)結(jié)核、肺部感染等病變；觀察陰道分泌物的量、色、味并行陰道擦洗。還要特別關(guān)注病人的主訴，根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查等結(jié)果要對(duì)病人的病情進(jìn)行正確判斷并合理治療[2]。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合綜合治療

發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)子宮切口感染之后，立即向我院院感科上報(bào)“院內(nèi)感染報(bào)告卡”，匯報(bào)至醫(yī)務(wù)科后組織了全院會(huì)診，經(jīng)相關(guān)專家綜合分析討論后，確診患者第三次剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)子宮切口感染，需積極行抗感染治療。遵醫(yī)囑西醫(yī)藥給予頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合奧硝唑消炎治療，中醫(yī)藥給予逐瘀散熱治療，并輔以磁熱理療及支持療法，5日后效果明顯，患者發(fā)熱明顯控制，體溫波動(dòng)在36.8℃～37.6℃之間，自覺(jué)腹痛減輕，腹部壓痛不明顯，復(fù)查彩超提示：子宮手術(shù)切口部位肌層膿腫（40×28mm）。為進(jìn)一步求診，邀請(qǐng)省級(jí)醫(yī)院專家遠(yuǎn)程會(huì)診指導(dǎo)，省級(jí)醫(yī)院專家審閱該患者病歷資料后，同意我院的診療方案，建議抗生素使用10天后停用，繼續(xù)中醫(yī)治療和理療。經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察，患者術(shù)后20天，無(wú)發(fā)熱，自覺(jué)癥狀消失，腹部體查無(wú)陽(yáng)性體征，各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果正常，腹部彩超提示：子宮下段、峽部可見大小約24×13mm的無(wú)回聲，界限清晰，形態(tài)規(guī)則，余未見明顯異常?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)，因家屬要求出院在家休養(yǎng)，同意家屬要求，向其交代出院后的注意事項(xiàng)并做好相關(guān)隨訪工作。

2.3 心理護(hù)理

患者第三次剖宮產(chǎn)術(shù)后，精神緊張，甚至有恐懼心理。適時(shí)引導(dǎo)、鼓勵(lì)其說(shuō)出自己的感受，進(jìn)行心理疏導(dǎo)；向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，告知不良情緒可會(huì)引起機(jī)體內(nèi)分泌和代謝功能紊亂，導(dǎo)致自身免疫力降低，疾病遷延不愈；與家屬做好溝通工作，取得配合，協(xié)助做好患者的日常照管、營(yíng)養(yǎng)支持和心理護(hù)理。

3.討論

子宮切口感染是一個(gè)多環(huán)節(jié)綜合因素的結(jié)果，除與手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)操作、手術(shù)過(guò)程中無(wú)菌原則的正確運(yùn)用密切相關(guān)外，還與患者剖宮產(chǎn)次數(shù)、自身康復(fù)狀況有關(guān)。本例患者在8年內(nèi)行三次剖宮產(chǎn)術(shù)，前2次手術(shù)已形成子宮切口部位瘢痕組織增生、脆硬，本次手術(shù)縫合難度大，為防止出血縫合過(guò)緊過(guò)密，造成局部缺血、壞死，引起感染。從本病例的發(fā)生、診療方面，我們醫(yī)護(hù)人員總結(jié)了不少經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，同時(shí)也給病人帶來(lái)了心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，在臨床工作中，我們要努力提高自身技術(shù)水平，加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量降低剖宮產(chǎn)率，從而減少子宮切口感染的發(fā)生率[3]。

[1]陳敦金.剖宮產(chǎn)子宮切口感染的防治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012(6):414-417.

[2]張淑俠.剖宮產(chǎn)切口感染的原因分析及控制措施[J].中國(guó)婦幼健康研究,2007年第2期.

[3]孫素芳.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口感染原因分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2008.10（3）:386-387.