陳 會(huì)

湖北荊州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖北省荊州市 434000

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是臨床上常見的特殊類型的異位妊娠，有資料顯示CSP發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。由于CSP早期缺乏一定的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致患者確診時(shí)間較晚，多數(shù)患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。宮腔鏡定位+腹腔鏡下子宮瘢痕楔形切除術(shù)是近年來應(yīng)用于臨床的新型手術(shù)方法，目前該術(shù)式與腹腔鏡監(jiān)測(cè)+宮腔鏡下清宮術(shù)的對(duì)比研究較少[2]。鑒于此，本次研究納入我院68例CSP患者，對(duì)比兩種手術(shù)方法的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1.1 一般資料

納入我院2014年3月至2015年12月收治的CSP患者68例，所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》關(guān)于CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除合并子宮其他良惡性腫瘤、其他器官器質(zhì)性或功能性病變者，所有患者均簽署知情同意書。隨機(jī)抽簽將患者分為兩組，各34例。觀察組年齡（31.24±4.62）歲，孕次（2.68±0.75）次，剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.13±0.67）次，停經(jīng)時(shí)間（58.72±10.26）天，血β-HCG值（56358.36±462.35）IU/L。 對(duì) 照 組 年齡（32.51±5.18） 歲， 孕 次（2.52±0.67）次，剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.23±0.81）次，停經(jīng)時(shí) 間（61.23±10.41） 天， 血 β-HCG 值（57281.43±476.58）IU/L。兩組患者年齡、停經(jīng)天數(shù)、妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)及β-HCG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

觀察組：術(shù)前均接受腹腔鏡下雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，于患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈注入甲氨蝶呤100mg。采用宮腔鏡定位瘢痕妊娠部位，腹腔鏡下進(jìn)行完整楔形切除瘢痕妊娠部位組織，用刮匙輕輕搔刮宮腔一周后，再次探查無妊娠殘留物，遂在腹腔鏡監(jiān)測(cè)下行子宮楔形切口對(duì)位縫合術(shù)，術(shù)畢宮腔鏡再次探查宮腔形態(tài)及大小，縫合皮

1 資料與方法

膚切口，手術(shù)完畢。對(duì)照組：患者術(shù)前先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，接著采用甲氨蝶呤100mg注射于雙側(cè)子宮動(dòng)脈。然后在腹腔鏡監(jiān)視下，在宮腔下完整清除宮腔內(nèi)妊娠組織，若探查后無妊娠組織殘留，縫合皮膚切口，手術(shù)完畢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及恢復(fù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、β-HCG下降情況；

（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹痛、胃腸道反應(yīng)、感染、陰道出血、骨髓抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后第7天和第14天β-HCG水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1：兩組患者圍術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)情況比較【（），n=34】

表1：兩組患者圍術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)情況比較【（），n=34】

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d） β-HCG（IU/L）第3天 第7天 第 14天觀察組 102.35±30.52 120.48±35.51 6.25±1.34 102.35±21.25 19.43±5.26 7.15±1.03對(duì)照組 153.26±23.25 150.23±26.28 7.36±1.52 112.41±23.76 46.76±4.52 8.22±1.42 t 7.737 3.927 3.194 1.841 22.978 3.557 P 0.000 0.000 0.002 0.070 0.000 0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05）。腹痛均發(fā)生于手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后第1天癥狀緩解，胃腸、骨髓抑制反應(yīng)給予護(hù)胃、升白細(xì)胞治療后緩解，切口感染行抗炎治療后緩解，陰道出血于術(shù)后第3天開始逐漸減少，未行相關(guān)處理。見表2。

表2：兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較【[n%]，n=34】

3 討論

CSP是受精卵到達(dá)宮腔后種植于原剖宮產(chǎn)切口處的妊娠，其發(fā)病率約占總?cè)焉锶藬?shù)的10-15%。由于70%以上的CSP早期無明顯癥狀，僅有部分患者臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血或偶然下腹痛而被確診，另外還有部分患者因超聲診斷顯像不清晰而誤診，影響后續(xù)治療[4]。既往研究表明，CSP的發(fā)病機(jī)制可能與以下原因有關(guān)：

（1）子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)缺損導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良；

（2）子宮切口肌層縫合對(duì)位不準(zhǔn)確，導(dǎo)致斷裂肌層不能正常愈合，患者再次妊娠時(shí)恰好妊娠囊于肌層縫隙處著床；

（3）子宮峽部蛻膜血管生長(zhǎng)缺陷，導(dǎo)致切口愈合時(shí)血供不足，從而形成瘢痕缺損或錯(cuò)位愈合[5]。隨著微創(chuàng)介入和超聲影像技術(shù)的快速發(fā)展，為CSP患者早期確診并接受個(gè)體化最佳手術(shù)方案創(chuàng)造了條件，進(jìn)而提高手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥。

本研究對(duì)比宮腔鏡定位+腹腔鏡下子宮瘢痕楔形切除術(shù)與腹腔鏡監(jiān)測(cè)下+宮腔鏡下清宮術(shù)手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)前者術(shù)中出血量和術(shù)后β-HCG水平均優(yōu)于對(duì)照組，提示宮腔鏡定位+腹腔鏡下子宮瘢痕楔形切除術(shù)可能更具優(yōu)勢(shì)。本次研究還發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后β-HCG水平顯著低于對(duì)照組，雖然兩種不同的手術(shù)方式均可以幫助患者將β-HCG值最終降至正常水平，但是對(duì)于術(shù)后β-HCG降低至正常的時(shí)間越短，可以減少活性絨毛轉(zhuǎn)移至身體部位的風(fēng)險(xiǎn)。付熙等[6]研究也認(rèn)為腹腔鏡子宮瘢痕楔形切除術(shù)可以完整切除子宮薄弱層，降低了子宮穿孔和再次瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，與本文結(jié)論相符。另外，本研究顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥較對(duì)照組降低，提示其具有良好的安全性。但也有報(bào)道認(rèn)為楔形切除術(shù)雖能將子宮瘢痕進(jìn)行二次塑形，但清宮術(shù)可以減少對(duì)子宮的二次創(chuàng)傷[7]。有學(xué)者提出子宮瘢痕厚度對(duì)手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。對(duì)于子宮瘢痕厚度小于0.3cm以下的患者，建議采用腹腔鏡下子宮瘢痕薄弱組織楔形切除術(shù)，而對(duì)于瘢痕厚度≥0.3cm的患者，則可以根據(jù)患者意愿或是否再次妊娠而行B超或腹腔鏡監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)[8]。

綜上所述，腹腔鏡監(jiān)測(cè)下CSP清除術(shù)具有手術(shù)效果理想、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等特點(diǎn)，值得臨床推廣。

[1]廖晟,王海娜.宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床療效和安全性分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,36(09)：13-16.

[2]李東林.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床價(jià)值及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 ,2015,11(10)：918-921.

[3]王素華.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者采用宮腔鏡及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合治療的效果及安全性分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志 ,2016,22(09)：84-87.

[4]趙虎,林永紅.對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠不同治療方法的分析[J].華西醫(yī)學(xué) ,2015,23(09)：1658-1661.

[5]韋曉昱,于曉蘭.停經(jīng)7周以內(nèi)的Ⅱ型和Ⅲ型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠兩種治療方法的安全性比較[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2017,52(07)：234-236.

[6]付熙,蘇晶,丁巖.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡治療在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志 ,2016,15(03)：252-254.

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[8]王光偉,劉曉菲,王丹丹等.選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療外生型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠67例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志 ,2015,15(08)：576-581.