劉代恩 馬成功 楊莎莎 張勤修

1四川省成都中醫(yī)藥大學 四川省成都市 610000 2四川省成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 四川省成都市 610075

1 案例

患者，男，43歲，因“呼吸困難2月，加重半月”于2016年8月入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，活動后加重，伴有胸悶，吞咽梗阻，無聲嘶，無飲水嗆咳?；颊咦栽V頸部可捫及包塊。

入院查體：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹部未見明顯異常。

實驗室檢查：肝、腎、甲狀腺功能及血降鈣素未見明顯異常。

頸部彩超示：甲狀腺左葉實性占位，大 小 約（47.4mmx32.3mmx26mm）。雙側(cè)頸部查見腫大淋巴結(jié)，左側(cè)最大12.2mmx5.5mm，右側(cè)最大18mmx5.7mm。

兩次甲狀腺包塊穿刺活檢均提示：淋巴組織增生，未見確切癌累及。

胸部CT示：胸廓入口氣管左側(cè)見橢圓形稍低密度影，氣管受壓左移，考慮甲狀腺占位（圖1）。完善術前檢查后于全麻下行甲狀腺探查術+左頸淋巴結(jié)探查活檢術。術中見腫物幾乎完全占據(jù)甲狀腺左葉并累及峽部。腫物質(zhì)地硬，邊界不清，推移壓迫氣管。甲狀腺右葉未探及明確結(jié)節(jié)。左頸部見多枚腫大淋巴結(jié)，直徑在0.5cm左右。

圖1：術前CT掃描 示左側(cè)甲狀腺點位，壓迫氣管

術中兩次冰凍病理檢查提示：甲狀腺左葉小細胞惡性腫瘤，左頸淋巴結(jié)反應性增生。手術切除氣管前部分腺體，避免氣管受壓。

術后病理檢查示:甲狀腺表面纖維脂肪組織內(nèi)查見小細胞惡性腫瘤（圖2）。

圖2：術后組織病理檢查 可見圓形、卵圓形腫瘤細胞，HEx100

免疫組化提示：甲狀腺表面纖維脂肪淋巴組織內(nèi)查見小細胞惡性腫瘤，腫瘤細胞免疫表型：PCK（個別細胞+），EMA（+），S100（-），des（-），CgA（-），Syn（-），Vim（部分+），CK8/18（-），CK19（-），TTF-1（+），CD56（-），NSE（-），CD99（+），myogenion（-），myoD1（-），LCA（-），CD68（-），CD20（-），CD79α（-），CD3（-），Bcl-6（弱+），BcL-2（—），CD10（-），MUM1（-），CD5（-），C-myc（+），Ki67（+，90%），CD19（-），PAΧ-5（-），TDT（-），EBER（-），CD38（-），CD138（-），CD34（-），MPO（-），CD43（-），ALK（-），病變符合小細胞癌（圖3）。術后患者頸部切口I期愈合，無呼吸困難及聲嘶。后轉(zhuǎn)入腫瘤科行放化療。放療劑量為46Gy,化療方案為順鉑+環(huán)磷酰胺+多西他賽。經(jīng)放化療后，患者呼吸困難癥狀消失。頸部CT復查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位性病變明顯減小，氣管壓迫解除（圖4）。術后隨訪，患者6月后發(fā)現(xiàn)肺及骨轉(zhuǎn)移，放棄治療，于2017年6月死亡。

圖3：術后組織病理檢查 TTF-1細胞質(zhì)染色陽性，免疫組織化學SP法x200

圖4：放、化療后復查CT掃描 可見甲狀腺點位明顯減小，氣管壓迫解除

2 討論

小細胞癌為未分化癌的一種病理類型，惡性度高，極易發(fā)生復發(fā)及轉(zhuǎn)移，患者預后通常很差。國外有資料顯示，95%小細胞癌發(fā)生于肺內(nèi)，其次為食管[1]，而發(fā)生甲狀腺者罕見。國內(nèi)文獻報導中，類似病例大多統(tǒng)稱為甲狀腺未分化癌，單獨報導甲狀腺小細胞癌僅有一例[2]。甲狀腺未分化癌的表現(xiàn)為頸前區(qū)腫塊 ,質(zhì)地硬，動度差，邊界不清，患者常伴有呼吸不暢、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。早期既可出現(xiàn)淋巴結(jié)或血道轉(zhuǎn)移。而甲狀腺小細胞癌亦具有上述特征。本例患者，以呼吸困難為主要癥狀，同時伴有吞咽梗阻，其臨床表現(xiàn)較為典型。

診斷甲狀腺小細胞癌的主要依據(jù)為病理檢查。本例患者的癌細胞小,呈圓形或卵圓形,邊界不清，核染色質(zhì)呈分布均勻的細顆粒,易見核分裂象。免疫組化顯示EMA（+），des（-），CK19（-），Vim（部分+），LCA（-），myoD1（-），CD34（-），MPO（-），CD43（-）支持小細胞癌診斷，并可排除淋巴瘤及肉瘤。值得注意的是本例患者神經(jīng)內(nèi)分泌標記NSE、CgA、Syn均呈陰性，并不支持神經(jīng)內(nèi)分泌來源，結(jié)合患者影像學檢查，考慮氣管來源可能性較大。

3 結(jié)語

對于甲狀腺未分化癌的治療，放療、化療為主要手段，同時也可以考慮手術治療。如果腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，應盡早行甲狀腺全切術。如果腫瘤已經(jīng)侵犯甲狀腺外組織，那么手術就應慎重[3]。本例患者經(jīng)術前影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵及氣管，且出現(xiàn)呼吸困難。因此手術目的在于解除腫瘤對氣管的壓迫。術中冰凍提示為小細胞惡性腫瘤，并且腫瘤與周圍組織解剖關系不清，難以完全切除，遂選擇切除氣管前部分腺體。本例患者經(jīng)化療、放療后，取得較為理想的近期療效。這也印證了小細胞癌對放、化療極為敏感。本例患者術前兩次穿刺活檢均未發(fā)現(xiàn)癌組織，也說明了穿刺活檢具有一定的局限性。甲狀腺小細胞癌為罕見病例，但惡性度高，患者往往就診時已經(jīng)處于中晩期，導致治療效果差。因此，在接診甲狀腺腫塊的患者時，要注意類似病例，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡量延長患者的生存時間。

（通訊作者：張勤修）

[1]Mimori K,Mori M,Kuwano H,et al.Hyperthermochemo-radiotherapy is effective for small cell carcinoma of the esophagus[J].J Surg Oncol,1995,59(01)：63-66.

[2]陳立磊,韓桂云,劉正華,李新功.甲狀腺小細胞癌1例[J].濱州醫(yī)學院學報 ,1995(04)：43.

[3]韓若闊.甲狀腺未分化癌12例臨床分析并文獻復習[D].浙江大學,2009.