楊俐麗 張曉峰（通訊作者）

（1上海市浦東新區(qū)祝橋衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201323）

（2蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江蘇 蘇州 215002）

1.后發(fā)性白內(nèi)障病理機制

1.1 發(fā)病機制

后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生的病理機制主要為晶狀體上皮細胞增生移行、細胞因子失衡及異常細胞凋亡。由于白內(nèi)障術(shù)后囊袋內(nèi)殘余晶狀體上皮細胞細胞分裂活動較為活躍，上皮細胞逐漸拉長延伸纖維化、增生，眼部上皮細胞也可發(fā)生肌成纖維細胞樣分化及收縮，形成了新的晶狀體上皮細胞纖維或纖維化增生，加速后囊膜產(chǎn)生褶皺及纖維化，且殘留的部分皮質(zhì)加重后囊膜混濁，繼而將會引起皺縮程度加重，進而形成混濁，最終使患者視力受損。白內(nèi)障術(shù)后早期，上皮細胞增生能力最強，細胞外基質(zhì)與細胞整合素相互作用，加速晶狀體上皮細胞增生、移行。同時，白內(nèi)障手術(shù)會破壞細胞生長因子的動態(tài)平衡，可能會加速細胞增生、促進炎性反應(yīng)、改變免疫應(yīng)答，成纖維細胞生長因子的增多是晶狀體上皮細胞增生分化的重要影響因素。細胞凋亡控制著正常的晶狀體纖維細胞數(shù)量，主要通過細胞及細胞核的濃縮、縮皺，同時避免機體產(chǎn)生炎性反應(yīng)。然而殘留的晶狀體上皮細胞凋亡失調(diào)后可能導(dǎo)致了后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。

1.2 形態(tài)學(xué)分類

根據(jù)臨床特點，后發(fā)性白內(nèi)障的主要分為以下三類：Elschnig珍珠型、纖維化型及Soemmering環(huán)型。

Elschnig珍珠型：Elschnig珍珠型后發(fā)性白內(nèi)障以后囊膜上特殊狀態(tài)的晶狀體上皮細胞為主要臨床特征，主要由赤道部弓形上皮細胞移行、并發(fā)增生，最終形成堆積或平均分布于后囊膜，由于形態(tài)類似肥皂泡，又稱“膀胱細胞”。

纖維化型：由于患者施白內(nèi)障摘除術(shù)后化生為肌成纖維細胞，赤道部上皮細胞和前囊下上皮細胞發(fā)生纖維化導(dǎo)致纖維化型白內(nèi)障出現(xiàn)，同時使相鄰囊膜收縮出現(xiàn)皺折，后囊膜發(fā)生白色紡錘形或線性纖維樣改變，最終形成的后發(fā)性白內(nèi)障類型。

Soemmering環(huán)型：Soemmering環(huán)型后發(fā)性白內(nèi)障是由于后囊膜和前囊撕囊口的邊緣黏連，最終出現(xiàn)殘留皮質(zhì)和增殖晶狀體上皮細胞的混濁環(huán)。

1.3 發(fā)病影響因素研究

目前認為，醫(yī)源性手術(shù)創(chuàng)傷、連續(xù)環(huán)形撕囊和人工晶體植入等三個方面是影響后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生發(fā)展的主要因素。

1.3.1 手術(shù)創(chuàng)傷 后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生發(fā)展與血液-房水屏障損傷密切相關(guān)，并與損傷程度呈正相關(guān)性，故應(yīng)盡量減小手術(shù)切口長度。更加精細的手術(shù)操作能夠顯著降低術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)病率。

1.3.2 連續(xù)環(huán)形撕囊 Lambert及Kushner通過大樣本研究得出，大面積開罐式截囊使囊膜截口變得粗糙，加速細胞增生及纖維化進程，進而提高了后囊混濁發(fā)生率，臨床操作可行連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)加后房型人工晶體植入術(shù)來預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。

2.治療手段

2.1 手術(shù)治療

臨床治療后發(fā)性白內(nèi)障的手術(shù)方式包括角鞏膜緣切口后囊拋光術(shù)和前段玻璃體切割術(shù)兩種。大量的臨床數(shù)據(jù)顯示兩種手術(shù)均為眼科臨床治療后發(fā)性白內(nèi)障中安全、有效的手術(shù)方法。

2.2 藥物治療

臨床治療上常用的藥物為有絲分裂抑制劑及抗代謝類藥物，常見的有柔紅霉素、絲裂素等。由于實驗還未進入有效的臨床應(yīng)用階段，因此對后發(fā)性白內(nèi)障的藥物治療僅停留在實驗階段。

3.預(yù)防措施

3.1 白內(nèi)障手術(shù)的改進

后發(fā)性白內(nèi)障手術(shù)治療的方式主要包括：前囊膜連續(xù)環(huán)形撕開、后囊膜連續(xù)環(huán)形切開、后囊膜切除加前部玻璃體切割術(shù)及后囊拋光術(shù)。囊膜撕開及后囊膜環(huán)形切開手術(shù)方法是降低后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生的最佳手術(shù)方式，其有效的截囊方式，使得前后囊膜撕囊口光滑連續(xù)，有效減少了粗放式截囊方法產(chǎn)生的邊緣面積，從而使得晶狀體上皮細胞的增生有效降低。后囊膜聯(lián)合前部玻璃體切割術(shù)能夠?qū)⒑竽夷みM行有效的連續(xù)切開，但術(shù)后仍有部分晶狀體上皮細胞加重增生，加重視軸區(qū)域混濁的形成，但其一期手術(shù)能有效降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。后囊拋光術(shù)可以有效減少術(shù)后后囊內(nèi)殘留晶狀體上皮細胞，但仍不能徹底預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障手術(shù)的治療。因此，對于術(shù)后反應(yīng)加重或恢復(fù)較差的患者而言，只有盡量減少術(shù)后白內(nèi)障上皮細胞的殘留，才能有效減少后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，因此只有不斷改進白內(nèi)障手術(shù)的治療方式及局部處理，才能有效降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。

3.2 藥物預(yù)防

與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，由于通過藥物進行預(yù)防的方法還停留在離體實驗室及動物實驗階段，因此藥物預(yù)防的理念距離臨床應(yīng)用還有漫長的臨床應(yīng)用方式去探索，但基于藥理實驗的原理及治療機制仍可以為后發(fā)性白內(nèi)障的預(yù)防提供有益的思路，其中預(yù)防的藥物主要包括免疫抗毒素、抑制細胞增殖、抑制炎癥反應(yīng)、抑制纖維蛋白滲出物及誘導(dǎo)細胞凋亡類。近年來，隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中藥有效成分的研究逐漸深入，有研究證實欖香烯、白藜蘆醇、花青素等天然中藥提取成分能夠抑制晶狀體上皮細胞增殖并有效誘導(dǎo)細胞凋亡。藥物預(yù)防主要的主體思路也是通過抑制并破壞晶狀體上皮細胞的增殖，減輕局部炎癥反應(yīng)、預(yù)防纖維蛋白滲出最終達到減輕角膜及后囊膜混濁的發(fā)生。但由于以上藥物的人體藥代動力學(xué)涉及全身，且副作用尚不明確，因此藥物預(yù)防仍有待進一步臨床驗證其有效性。