廖云娟 蔣虹艷 于云霞 曹穎（通訊作者）

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科 云南 昆明 650101）

慢性腎臟病（CKD）是全人類面臨的共同的健康問題，它是嚴(yán)重危害人民生活健康和生命的常見病之一。慢性腎臟疾病在我國(guó)成年人的患病率約10.8%，每年大約1%患者進(jìn)入終末期腎病階段，需要進(jìn)行腎臟替代治療，預(yù)計(jì)終末期腎臟病患者100～200萬透析治療[1]，給患者個(gè)人和家庭帶來嚴(yán)重的影響，使得他們的生活方式發(fā)生巨大的改變。我國(guó)目前腹膜透析患者占透析患者的比例不到20%，有著大量需要腹膜透析的患者。

腹膜透析技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)患者或家屬培訓(xùn)后，可自行在家中進(jìn)行治療，不需要像血液透析那樣，每周數(shù)次往返于血液透析中心，給患者和家屬帶來不便，故腹膜透析屬于居家治療方式。腹膜炎是腹膜透析常見的并發(fā)癥，腹膜炎導(dǎo)致腹膜功能損失，蛋白質(zhì)-能量消耗等，是腹膜透析患者透析失敗的最常見因素。腹膜炎是腹透患者退出腹膜透析的主要原因。合理的腹膜透析操作是腹膜透析順利進(jìn)行的必要條件，也是預(yù)腹膜炎發(fā)生的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。為了解腹膜透析患者換液操作的情況，根據(jù)其不足之處加強(qiáng)培訓(xùn), 以減少腹腔炎發(fā)生的幾率。對(duì)我科室2016年9月到2017年6月的門診及住院復(fù)查隨訪的33位腹膜透析患者的腹透換液操作進(jìn)行評(píng)分觀察。其中12位初透患者（透析齡在1月至3個(gè)月之間）。另外21位為長(zhǎng)期透析的透析患者（透析齡大于6個(gè)月）。具體方法如下：（1）記錄患者的一般資料，包括患者姓名、年齡、性別、透析齡、主要操作者、是否得過腹膜炎。（2）將腹透標(biāo)準(zhǔn)化操作進(jìn)行分解，分為①檢查透析換液所需用品；②查看透析液并加熱；③戴帽子；④戴口罩，⑤6步洗手、手消毒；⑥外接透析管；⑦透析管排出空氣；⑧引出廢液，灌入新的透析液；⑨使用一次性碘伏帽；⑩記錄超濾量10個(gè)步驟，并每步驟對(duì)應(yīng)給予的分值（每步驟均為1分），計(jì)算分值。3主要操作者在專門的透析操作間進(jìn)行完整的一次腹膜透析患者操作，并由腎臟?？聘鼓ね肝鲎o(hù)依據(jù)評(píng)分表進(jìn)行打分，根據(jù)操作熟練程度給予評(píng)判。4查看患者日常透析記錄本。

所有患者在透析開始時(shí)均接受過透析?？谱o(hù)士的?？婆嘤?xùn)，了解腹膜透析換液操作，有一定的熟練度。在操作評(píng)分中，均大于6分。剛接受培訓(xùn)的患者操作緩慢，熟悉度不高，需反復(fù)重復(fù)強(qiáng)化，但是順序和仔細(xì)程度高，操作細(xì)微，評(píng)分也可以比較高。21位主要換液操作者未戴帽子，16位未戴口罩，分別占總?cè)藬?shù)的64%和48%。僅9位考評(píng)中測(cè)量了透析液的出液量，73%的人未進(jìn)行透析夜的測(cè)量，這是最主要的扣分因素。80%以上患者出院后未按醫(yī)囑在日常記錄本中記錄透析液的進(jìn)出量、體重、血壓、相應(yīng)臨床癥狀。規(guī)律透析的患者其操作熟練度要高于初透的患者，其中得過腹膜炎的9位患者其熟練度較高，4位評(píng)分9～10分，其操作比較謹(jǐn)慎、仔細(xì)。但在操作中也有疏忽及不規(guī)范地方。外界接腹膜透析管時(shí)操作者相對(duì)緩慢、仔細(xì)。這是操作的難度也是無菌操作的關(guān)鍵。

結(jié)果：操作屬于技術(shù)活，所謂孰能生巧，長(zhǎng)期透析患者相對(duì)于初期透析的患者熟練度更高。外界接腹膜透析管是換液操作的難點(diǎn)和重點(diǎn)，也是反復(fù)培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一，反復(fù)操作能提高接管的準(zhǔn)確性和成功率。能完整并較好的完成整個(gè)透析操作的患者或家屬并不多，說明我們?cè)诓僮髦械娜孕璺磸?fù)強(qiáng)化培訓(xùn)和持續(xù)改進(jìn)。也許時(shí)長(zhǎng)期枯燥和繁瑣的程序使得大部分換液者認(rèn)為帽子、口罩是零碎不重要的事情，每次換液使用既浪費(fèi)又麻煩，對(duì)腹膜炎的預(yù)防無立竿見影的效果。如果將這些必要且有繁瑣的工序簡(jiǎn)化是我們需要考慮和改進(jìn)的，一味地強(qiáng)調(diào)其重要性不一定能改善所有透析患者的操作，特別是對(duì)于長(zhǎng)期透析的患者來說，偷懶的心理會(huì)反復(fù)出現(xiàn)。很多操作者均不去記錄透析液出量及記錄日志本，甚至就不曾關(guān)注透析液的出液量和顏色。這對(duì)于一些水分清除不佳，容量負(fù)荷過重的患者不利于其容量的管理。在強(qiáng)調(diào)透析液出量的測(cè)量和記錄中，需告訴患者及家屬記錄的必要性及如何去發(fā)現(xiàn)問題、處理問題，更好的學(xué)會(huì)自我管理及如何更好的與?？漆t(yī)生保持高效的聯(lián)系。體表攜帶金葡菌和金葡菌導(dǎo)致的腹膜炎關(guān)系尚不明確。金黃色葡萄球菌是引發(fā)慢性鼻竇炎患者感染的主要病原菌[2]。此外金葡菌檢測(cè)陽性的標(biāo)本中主要也是來自呼吸道的痰培養(yǎng)[3]，慢性支氣管炎或鼻竇炎的患者操作是否會(huì)增加腹膜炎的發(fā)生目前不能確定，但如果能在操作過程中戴上口罩會(huì)有一些作用，至少是心理作用。

目前對(duì)于反復(fù)進(jìn)行操作培訓(xùn)及強(qiáng)化操作流程后對(duì)腹膜炎的發(fā)生率有何影響尚無大型隊(duì)列研究，但我們相信良好的操作習(xí)慣是預(yù)防腹膜炎發(fā)生的主要手段之一。由于研究人數(shù)有限，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，未來會(huì)增加數(shù)據(jù)，多進(jìn)行組間對(duì)比，在共性基礎(chǔ)上尋找個(gè)體化治療。