童紅霞 趙興宇 王紅 郭群 龍凌云 馬鵬飛

（1兵器工業(yè)521醫(yī)院 陜西 西安 710065）

（2陜西省食品藥品監(jiān)督檢驗研究院 陜西 西安 710061）

甲狀腺全切術是治療甲狀腺癌有效手段，能徹底切除腫瘤，可為后續(xù)的131I治療創(chuàng)造條件；但甲狀腺全切術可導致永久性喉返神經損傷或甲狀旁腺功能低下等風險，現回顧分析我院分化型甲狀腺癌患者治療，探討如何手術中減少并發(fā)癥，提高安全性。

1.臨床資料

總結分析我院行全切術的分化型甲狀腺癌。首次手術，男性15例，女性37例；47例B超提示甲狀腺癌，5例報告結節(jié)性甲狀腺腫，術中冰凍提示甲狀腺癌；所有患者行甲狀腺全切術，未侵犯包膜且無頸淋巴結轉移僅行甲狀腺全切術，31例行甲狀腺全切+中央組淋巴結清掃術，13例行甲狀腺全切+中央組及側方淋巴結清掃術?；颊咝g后3個月內接受一次131I清除療法，隨后全部轉入以131I全身掃描（TBS）及血清甲狀腺球蛋白（TG）的監(jiān)測隨訪。

2.手術

切口取頸部第二自然皮紋，約6cm，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，頸闊肌深面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上切跡，下至胸骨上窩，正中切開白線分離達甲狀腺峽部表面，向兩側拉開胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，在該肌深面向外鈍性分離。如上極暴露困難時，可切斷或部分切斷胸骨甲狀??；如發(fā)現腫物突破甲狀腺前被膜并與之粘連，需將受累胸骨甲狀肌部分一并切除。拉鉤將帶狀肌向外側牽拉，游離并結扎甲狀腺中靜脈，暴露上極后，逐一游離甲狀腺上動脈、上靜脈，貼近腺體逐一結扎，近心端雙重結扎；辨認、保護甲狀旁腺；甲狀腺下動脈處謹慎分離，顯露喉返神經并加以保護。為保護甲狀旁腺血供，甲狀腺下動脈不能結扎總干，應緊貼腺體用雙極電凝或超聲刀處理其遠端三級血管。

3.結果

手術后并發(fā)癥：無住院及手術期間死亡。無術后因切口出血致呼吸困難行二次手術。2例術后聲音嘶啞，保守治療均在3個月之內恢復。3例出現手腳麻木及抽搐，經靜脈及口服補鈣后緩解；無永久性喉返神經損傷及甲狀旁腺功能低下；無食道損傷；無乳糜漏。

4.喉返神經的保護

1938年Lahey首次提出甲狀腺術中顯露喉返神經，以降低并發(fā)癥，大多數學者贊同。甲狀腺手術引起的喉返神經損傷率國外報道1.1%～6.0%[1]，國內報道0.3%～9.0%[2]，高者達13.3%。研究證實，喉返神經分離和解剖并未增加神經損傷，可有效預防神經損傷[3]。顯露喉返神經的入路可有上入路、側入路和下入路三種方式。

4.1 上入路

喉返神經入喉處位置較深，臨床不常用，僅在無法采用側入路和下入路時考慮。入喉處顯露喉返神經，在甲狀軟骨下角處、環(huán)甲關節(jié)的后方進入喉腔。注意此處喉返神經常有多分支扇形入喉或入喉處有較多分支[4]，且入喉處甲狀腺腺體血管豐富，距離上端和腺體貼得較近；入喉處常有一支小動脈從其表面跨過，仔細分離切斷；分離時注意解剖間隙及神經入喉處。出血時切忌盲目止血，易損傷神經。

4.2 側入路

腫物占據整個腺葉、或腫物以上極為主、或初治甲狀腺癌的病例及氣管食管溝有較多腫大淋巴結時采用。喉返神經行程以甲狀腺下動脈為標志。甲狀腺下動脈從甲狀頸干分出后，一般在甲狀腺上2/3和下1/3交界的位置橫行進入甲狀腺。解剖喉返神經時，將腺體向內上方牽拉，同時輕提下極，使甲狀腺下動脈盡量處于緊張狀態(tài)，顯露喉返神經三角，在真假被膜之間分離；喉返神經呈銀白色條索狀、較粗，可見神經外膜上的微小血管，神經的下部在氣管食管溝平面，向上慢慢靠近氣管，并常有分支。此處出血，不能盲目鉗夾，宜濕紗布壓迫，待弄清解剖關系后，再行血管結扎。

4.3 下入路

當腫物位于甲狀腺中上部、或與周圍組織粘連嚴重、或甲狀腺再次手術時，可選擇。在下極區(qū)以下的氣管食管溝組織中解剖喉返神經，顯露神經后再由下向上解剖，此處神經走行相對固定。強調右側喉返神經在甲狀腺峽部以下逐漸向外偏離，尋找難度大、易損傷；左側喉返神經一般緊貼氣管食管溝，較少偏離，容易尋找。喉返神經在此處一般無分支，解剖相對容易，是此入路的優(yōu)勢，但伴行血管多，且臨近下極靜脈叢，易出血，易誤傷。

術中正常解剖位置未發(fā)現喉返神經時、或喉返神經特別細時，應高度懷疑非返性喉返神經的可能。非返性喉返神經術前無特征性的臨床癥狀和體征，大多是在行甲狀腺、甲狀旁腺、食管及頸動脈手術中[5]發(fā)現并得到確認。Watanabe等[6]對患者術前CT回顧性分析，可通過對無名動脈和右側鎖骨下動脈與氣管食管溝的關系來確認右側完全性非返性喉返神經。

5.甲狀旁腺的保護

甲狀旁腺的損傷可引起暫時性和永久性的甲狀旁腺功能減退，暫時性損傷發(fā)生率在0.3%～49%之間，永久性損傷發(fā)生率在0～13%之間[7]?，F就甲狀旁腺的辨認、原位保護、自體移植等方面探討術中對甲狀旁腺的保護。

5.1 辨認

典型甲狀旁腺4枚，位于甲狀腺后方、真假被膜之間，黃褐色，外形為橢圓形、水滴狀或球狀，直徑約3～8mm。上旁腺位置常固定，位于甲狀腺后被膜上2/3與下1/3交界之水平、喉返神經與甲狀腺下動脈交點之上約1.0cm處；異位上旁腺發(fā)生率＜1%，可能異位于咽后間隙、食管后間隙及甲狀腺內。下旁腺位置不定，可在頸部至心包上界這個區(qū)域內任何位置，最常見為甲狀腺下極前部或后外側部表面，約39%在甲狀腺胸腺韌帶內、15%在頸動脈鞘內、2%在胸腺和心包內[8]。有學者用納米碳示蹤劑辨認甲狀旁腺。

5.2 保護

重點保護甲狀旁腺血供，約80%來源于甲狀腺下動脈，部分源于甲狀腺上動脈及上下動脈之間的吻合支。術中牽拉、燒灼及結扎甲狀腺下動脈主干，可導致甲狀旁腺一過性功能減退或永久性缺血壞死。術中宜用被膜解剖技術操作，顯露被膜間隙，微小血管用電凝處理。處理甲狀腺下動脈時，應避免結扎腺下動脈主干，應緊貼甲狀腺真被膜結扎分支血管，避免加重旁腺缺血。分離出的旁腺用4#絲線標記。術中用負壓吸引器應漂浮吸引。

5.3 丟失與移植

切除后的腺葉應置干紗布觀察，確保腺葉上無可疑組織；若有可疑需送快速病理診斷，一經證實行自體移植。術中若甲狀旁腺顏色由黃褐變?yōu)樽虾冢瑧紤]血供受損，需行自體移植。移植多采用將甲狀旁腺切成盡可能小的碎片埋置于同側胸鎖乳突肌內或制成勻漿注射于同側胸鎖乳突肌內[9]，建議仍用4＃絲線于埋置處標記，以免誤切。

總之，通過上述顯露喉返神經及保護甲狀旁腺手術，保護喉返神經及甲狀旁腺，降低甲狀腺癌手術并發(fā)癥，提高療效。

[1]Tresallet C，Chigot JP，Menegaux F.How to prevent recurrent nerve palsy during thyroid surgery[J].Ann chir，2006，131（2）:149-153.

[2]高下，趙德安，黃維國，等.甲狀腺切除病例喉返神經損傷的分析[J].臨床耳鼻咽喉雜志，2000，14（7）:315-316.

[3]張海添，陸云飛，廖清華，等.甲狀腺手術中顯露喉返神經價值的Meta分析[J].中華普通外科雜志，2005，20（4）:204-206.

[4]冉建華，孫善全，趙俊，等.與頸部手術相關的喉返神經的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，2003，21:460-463.

[5] Ayerdi J，Gupta SK，Sampson LN，et al. Recognition of a nonrecurrent laryngeal nerve during carotid endarterectomy.Cardiovasc Surg，2002，10:206-211.

[6] Watanabe A，Kawabori S，Osanai H，et al.Preoperative computed tomography diagnosis of non-recurrent inferior laryngeal nerve.Laryngoscope，2001，111:1756-1759.

[7] Lee YS，Nam KH，Chung WY，et al.Postoperative complications of thyroid cancer in a single center experience[J].J Korean Med Sci，2010，25（4）:541-545.

[8]黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:13-14.

[9] Grodski S，Cornford L，Sywak M，et al.Routine level VI lymph node dissection for papillary thyroid cancer:surgical technique[J].ANZ J Surg，2007，77（4）:203-208.