謝國慶

（江蘇省泗洪縣中心醫(yī)院 江蘇 泗洪 223900）

目前，我國人口已經(jīng)漸漸步入老齡化，而由于老齡人的骨頭以及身體免疫和抵抗能力等均較弱，因此發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的幾率明顯增加，在該種骨折情況當(dāng)中，又以粉碎性不穩(wěn)定最為常見[1]。而目前，我國的科技以及醫(yī)療水平不斷增加，在臨床上對(duì)于治療股骨粗隆間骨折的方法越來越多，因此為了尋找到最有效的方法，本次對(duì)對(duì)PFNA治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折36例的臨床效果進(jìn)行觀察，詳細(xì)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年5月在我院接受治療的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者36例，其中性別為男的有20例，性別為女的有16例，年齡最小為60歲，最大為97歲，中位年齡為（68.23±3.23）歲。本次根據(jù)AO分型以實(shí)施對(duì)患者病情情況實(shí)施判斷：在所有患者中有22例患者屬于A2型，有14例患者屬于A3型。所有患者均對(duì)此次研究知情，并自愿參與，簽署相關(guān)的知情以及同意書?；颊吖钦壑笫中g(shù)的時(shí)間最單為骨折后3d，最長(zhǎng)為骨折后10d，中位時(shí)間為（5.87±0.68）d。

1.2 治療方法

本次對(duì)于實(shí)施手術(shù)的患者運(yùn)用全身麻醉或者硬膜外麻醉進(jìn)行治療，手術(shù)實(shí)施前由醫(yī)護(hù)人員幫助其選擇仰臥位，臨床醫(yī)生借助于C型臂X線機(jī)透視，通過運(yùn)用牽引床，以完成閉合復(fù)位的操作，臨床醫(yī)生對(duì)實(shí)施復(fù)位的情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，直至效果滿意后，由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助將其患肢保持在內(nèi)收位10～15°左右，同時(shí)還需要確保其位于內(nèi)旋10°的位置，之后合理的進(jìn)行固定。臨床操作醫(yī)生在患者的大轉(zhuǎn)子最上方近端作一個(gè)形狀為縱行的切口，長(zhǎng)度大約為5cm，然后采用止血鉗，對(duì)臀中肌進(jìn)行分離操作，在進(jìn)行此此項(xiàng)操作時(shí)需要沿著肌纖維的方向進(jìn)行，之后進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)需要選取大轉(zhuǎn)子最上位置并靠外側(cè)點(diǎn)，開口需要借助于于開口器，并在其股骨縱軸且偏向外側(cè)的位置以傾斜6°將導(dǎo)針加入至髓腔內(nèi)部。臨床操作醫(yī)生同時(shí)還需要借助于C臂透視，以更好的明確導(dǎo)針的位置，并確保其處于髓腔中同時(shí)輕微靠后的點(diǎn)，沿著導(dǎo)針導(dǎo)入直徑為16.5mm的空心鉆以及保護(hù)套筒。同時(shí)采取“T型”形狀的手柄，以完成擴(kuò)孔操作，并以限定位置打止。之后仔細(xì)取出導(dǎo)針和保護(hù)套。再沿著導(dǎo)針的位置將主釘插入股骨髓腔當(dāng)中，然后安裝瞄準(zhǔn)臂以及鉆頭套筒達(dá)骨皮質(zhì)，瞄準(zhǔn)臂前傾15°左右，將導(dǎo)針置入股骨頸中軸線位置，距離關(guān)節(jié)面大約5～10mm左右，進(jìn)行擴(kuò)孔操作后，將螺旋刀片連接到插入器上，將螺旋刀片進(jìn)行打入，利用C臂透視確定螺旋刀片得到有效置入，并將螺旋刀片進(jìn)行妥善鎖定。在遠(yuǎn)端鎖定螺釘進(jìn)入皮膚處進(jìn)行小切口，通過采用導(dǎo)向器實(shí)施鉆孔，并有效將螺旋釘擰入，最后在主釘尾部位置將尾帽進(jìn)行安放。

當(dāng)患者完成手術(shù)之后，醫(yī)護(hù)人員需要告知其運(yùn)用抗生素4d左右，并告知其運(yùn)控抗生素主要是為了預(yù)防感染發(fā)生，并遵循醫(yī)囑給予患者低分子肝素鈣，告知患者能夠避免深下肢靜脈血栓的情況出現(xiàn)。完成手術(shù)后第1d，患者可以通過醫(yī)護(hù)人的找到進(jìn)行長(zhǎng)肌肉收縮練習(xí)，并對(duì)患者的病情情況進(jìn)行觀察，根據(jù)其恢復(fù)水平制定相應(yīng)的鍛煉計(jì)劃，如實(shí)施患肢髖、膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉等，以促進(jìn)其盡快的康復(fù)。

2.結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)治療，患者術(shù)中平均出血量為（96.23±20.12）ml，患者平均手術(shù)時(shí)間為（50.23±4.71）min，平均下地時(shí)間為（8.53±1.68）d。骨折愈合的平均時(shí)間為（16.56±1.12）周。依照Sander評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的功能情況進(jìn)行判斷，其中28例患者為優(yōu)，6例患者為良，2例患者為差，總優(yōu)良率為94.44%。

3.討論

3.1 老年患者不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)

老年患者均存在不同程度的身體機(jī)能下降，同時(shí)隨著各個(gè)器官的衰弱，其所伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病不斷增加，且多數(shù)老年人群都伴有骨折疏松等。因此該類人群發(fā)生股骨粗隆間骨折的幾率增加，并且以粉碎不穩(wěn)定型最為多見。基于多種不同的因素，以及患者手術(shù)的耐受能力較弱，因此會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加。故在實(shí)施治療的時(shí)候臨床醫(yī)生需要充分考慮到該類人群的特殊性，選擇適合患者的治療方式，以有效、簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)小的特點(diǎn)為治療依據(jù)。

3.2 手術(shù)固定方式的回顧

目前內(nèi)固定的方式主要有兩種，一種為髓外固定，另一種為髓內(nèi)固定[2]。其中，髓外固定主要是以動(dòng)力髖螺釘技術(shù)作為代表，其主要特點(diǎn)是能夠進(jìn)行動(dòng)力性加壓，患者在接受治療之后可以及早的下床并進(jìn)行活動(dòng)，但是此方法有有固定力臂長(zhǎng)的特點(diǎn)，因此當(dāng)患者屬于不穩(wěn)定性的時(shí)候，也會(huì)使得并發(fā)癥的發(fā)生幾率升高，如鋼板斷裂的情況等，以降低了患者生活質(zhì)量和增加了醫(yī)療、住院的時(shí)間[3]。而另外中固定方式為，髓內(nèi)固定，此種方法以Gamma釘和PFN為代表，該方法的治療依據(jù)是以力學(xué)軸線為基礎(chǔ)，從生物學(xué)特征的角度來按，此種方法具有更為顯著的臨床效果。此外，由于Gamma釘固定力臂短的特點(diǎn)，雖有較好的生物力學(xué)特征，卻因?yàn)橹麽斶h(yuǎn)端應(yīng)力集中，會(huì)增加內(nèi)植物周圍出伴發(fā)骨折出現(xiàn)的幾率，由此看來治療逆轉(zhuǎn)子間骨折還需要斟酌和考慮，故不推薦。另外PFN則是在此種內(nèi)固定物的基礎(chǔ)上實(shí)施改進(jìn)，因此具有更為有效和穩(wěn)定的效果，具有良好的穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)能力更為有效。

3.3 PFNA固定的優(yōu)點(diǎn)

PFNA是在PFA系統(tǒng)的基礎(chǔ)上再次進(jìn)行了改良，二者之間的生物力學(xué)特點(diǎn)的方面并無十分明顯的差別，而不同的是其在具體的設(shè)計(jì)上取得了更為有效的創(chuàng)新，從而確保了良好的穩(wěn)固效果，并且臨床醫(yī)生在實(shí)施操作的時(shí)候相對(duì)簡(jiǎn)單易行[4]。相對(duì)于PFN，PFNA采用的螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定的操作方法，該方法對(duì)骨質(zhì)有著更為有效的鎮(zhèn)壓作用，并且對(duì)于股骨和股骨頭具有更好的固定效果，從而降低或避免了骨折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)的不良情況，而有效的預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，如內(nèi)翻畸形等，對(duì)于治療不穩(wěn)定型的患者具有十分重要的臨床價(jià)值和推廣意義。

從此次研究結(jié)果來看，所有患者均順利完成手術(shù)治療，并且患者術(shù)中平均出血量較少，平均為（96.23±20.12）ml，手術(shù)時(shí)間均為在患者耐受程度以為，平均時(shí)間為（50.23±4.71）min，患者臥床時(shí)間較短，下地時(shí)間為（8.53±1.68）d。骨折愈合的平均時(shí)間為（16.56±1.12）周。同時(shí)患者的恢復(fù)的功能良好，總優(yōu)良率達(dá)到了94.44%。由此，提示為，PFNA治療老年不穩(wěn)定型不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折具有良好的療效，并且該治療方法在操作時(shí)鼻尖簡(jiǎn)便，節(jié)約了手術(shù)的時(shí)間，降低了手術(shù)出血量，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并有降低并發(fā)癥的發(fā)生率，故應(yīng)當(dāng)大力推廣和使用。

[1]魏東華，江中潮.PFNA與DHS治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的臨床對(duì)比研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21(9):1704-1706.

[2]張洋.不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折應(yīng)用PFNA與Gamma-Ⅲ釘治療的比較研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，(7):57-58.

[3]王強(qiáng)，董利軍，汪正宇，等.股骨近端髓內(nèi)釘InterTAN和股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床回顧研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，(1):67-71.

[4]唐弢，田榮，周奉皋，等.PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34(2):217-218.