孫凌云

（四川省廣安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 四川 廣安 638500）

當(dāng)前國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)、物質(zhì)、生活的變化發(fā)展，其基礎(chǔ)建設(shè)、道路交通以及日常生活中所引發(fā)的意外事故不斷增多，而顱腦作為人體特殊生理結(jié)構(gòu)，在遭受外力暴力損傷后，可導(dǎo)致機(jī)體腦部震蕩或顱骨骨折現(xiàn)象，引起顱內(nèi)血液淤積誘發(fā)異常性顱內(nèi)高壓[1]；這一癥狀將直接造成患者頭暈、惡心、頭部疼痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷、意識(shí)不清、神經(jīng)功能障礙等現(xiàn)象，病情發(fā)展迅速，致殘致死率極高，預(yù)后不良等惡劣后果。當(dāng)前臨床中對(duì)于顱腦外傷的治療眾學(xué)者推薦手術(shù)處理，即利用手術(shù)介入性操作在短時(shí)間內(nèi)控制顱腦出血，穩(wěn)定顱腦高壓，其中最為常用開顱術(shù)式即為大骨瓣開顱術(shù)[2]。本文通過(guò)對(duì)本院2013年9月—2015年9月時(shí)間階段內(nèi)診治的37例重癥顱腦外傷患者資料回顧性分析，均實(shí)施大骨瓣開顱手術(shù)，探討總結(jié)手術(shù)治療特點(diǎn)及注意事項(xiàng)，保證手術(shù)質(zhì)量與安全性，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 資料

選取本院2013年9月—2015年9月時(shí)間階段內(nèi)診治的重癥顱腦外傷患者37例，年齡：21～57歲，平均年齡41.45±7.14歲，性別：23例男/14例女；全部患者均術(shù)前行CT、X線檢測(cè)，明確診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的重癥顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；格拉斯哥GCS昏迷指數(shù)均低于7分以下，GCS平均分5.73±1.54分；致傷因素：11例高層跌落，5例重物砸傷，18例車禍，3例暴力擊打；顱腦損傷類型：21例為開放性損傷，16例為閉合性損傷；外傷特征：11例伴有顱骨骨折，5例伴有嚴(yán)重性腦挫傷，9例伴有腦挫傷合并硬膜外血腫，12例顱內(nèi)出血。

1.2 方法

全部顱腦外傷病患均在入院收治后，立即進(jìn)行外傷止血、結(jié)合各項(xiàng)檢查報(bào)道評(píng)估患者傷情，做好全血、生理鹽水輸注準(zhǔn)備，對(duì)患者血壓、心率、呼吸等體征變化做好密切的觀察與記錄，適時(shí)應(yīng)用甘露醇緩解顱腦高壓，必要可行機(jī)械通氣保證呼吸通暢；待體征穩(wěn)定具備大骨瓣開顱手術(shù)指征后開展實(shí)施，全麻、仰臥位；首先選擇在顴弓上耳屏外端1cm位置做切口，并沿著上耳廓逐步向后上區(qū)域延伸，直至達(dá)到頂骨中心線位置；并由中心線牽拉至前額部發(fā)際線上緣位，于中心線2cm位置做顱骨開孔，倘若患者顱內(nèi)伴有高壓可選擇放血處理調(diào)整血壓，隨后再行骨瓣游離，長(zhǎng)度可到達(dá)12～14cm，充分暴露顳窩與蝶骨平臺(tái)；清除硬膜外淤血，剪開顳部與額顳頂部位置硬膜，將顳葉、額葉、頂葉充分暴露，清除淤血與壞死組織；最后依據(jù)患者病情實(shí)際選擇保留骨瓣或摘除，將引流管放置完全后關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo)

并利用格拉斯哥GCS昏迷指數(shù)評(píng)估患者治療前后機(jī)體狀況，并記錄患者開顱手術(shù)治療效果與并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析，若P＜0.05則差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 重癥顱腦外傷患者治療前后格拉斯哥GCS昏迷評(píng)分變化情況

37例重癥顱腦外傷患者在經(jīng)過(guò)大骨瓣開顱手術(shù)治療后，格拉斯哥GCS昏迷評(píng)分提高至12.56±3.18分，明顯高于術(shù)前的5.73±1.54分，對(duì)比差異性明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.7583,P=0.0000）。

2.2 患者恢復(fù)效果及并發(fā)癥情況分析

全部患者均在術(shù)后追蹤隨訪12個(gè)月，其中9例（24.32%）病患恢復(fù)良好，10例（27.03%）為中度殘疾，9例（24.32%）屬于重度殘疾，6例（16.22%）保持植物狀態(tài)，3例（8.11%）患者死亡；在手術(shù)治療期間3例患者伴有腦積水癥狀，2例并發(fā)腦脊液外漏，1例并發(fā)腦膨出，并發(fā)癥率為16.22%。

3.討論

臨床中早已報(bào)道，顱腦外傷可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，當(dāng)顱腦所遭受的外作用力的暴力破壞，會(huì)導(dǎo)致患者顱腦損傷不斷惡化，可誘發(fā)顱內(nèi)高壓、腦組織耗氧過(guò)度，血流淤積阻塞，形成缺氧缺血現(xiàn)象，顱腦積液引發(fā)腦水腫。而近幾年國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，各地區(qū)車輛、建筑等事故頻發(fā)，這類事故均有著顯著的特點(diǎn)，因外力直接破壞機(jī)體組織結(jié)構(gòu)，尤其作為頭顱特殊位置，所面臨的損傷風(fēng)險(xiǎn)更高；因此國(guó)內(nèi)臨床神經(jīng)外科所收治的重型顱腦外傷病患也在增多。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦外傷死亡率高達(dá)35～55%，占國(guó)內(nèi)外傷總數(shù)3成左右，嚴(yán)重威脅人們的生命安全[4]；韋啟鵬等[5]曾在流行病學(xué)研究報(bào)道，重型顱腦外傷致殘致死率分別為66%與35%。而重型顱腦外傷的治療首選手術(shù)介入處理，通過(guò)手術(shù)方式對(duì)顱內(nèi)損傷部位進(jìn)行直接侵入性操作，能夠在短時(shí)間內(nèi)改善顱內(nèi)高壓，清除血腫，根治患者病痛折磨，而眾多手術(shù)方式中當(dāng)屬大骨瓣開顱術(shù)最為常用。

在傳統(tǒng)的顳頂瓣開顱術(shù)應(yīng)用方面主要重視患者顱內(nèi)高壓的改善，但是對(duì)于硬膜切口的處理不盡如意，這即造成患者術(shù)后因硬膜暴露風(fēng)險(xiǎn)，增加腦脊液滲漏、顱腦感染或骨窗疝等手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為病患后期恢復(fù)過(guò)程帶來(lái)不小的麻煩與痛苦。而大骨瓣開顱術(shù)則能夠有效保證顱腦解剖結(jié)構(gòu)的完整性，重視患者開顱術(shù)后對(duì)硬膜的對(duì)位縫合，確保腦組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性與防護(hù)屏障的完整，其手術(shù)不僅重視顱內(nèi)壞死組織與淤積血液的清除，同時(shí)也對(duì)腦脊液滲漏、顱腦出血等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制，有效減少患者后期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。另外在開顱手術(shù)治療中，需對(duì)伴有腦水腫病患做脫水與皮質(zhì)激素應(yīng)用，適時(shí)聯(lián)合鈣離子拮抗劑來(lái)提升患者呼吸功能，治療期間重視水電解質(zhì)的穩(wěn)定，保證酸解度平衡。

本次研究結(jié)果也充分證實(shí)，重癥顱腦外傷患者采取大骨瓣開顱手術(shù)治療效果確切，能夠在短時(shí)間內(nèi)控制患者顱腦損傷狀況，提高格拉斯哥指數(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者后期存活率。綜上，大骨瓣開顱手術(shù)治療重癥顱腦外傷患者具有療效顯著，并發(fā)癥率低，減少死亡風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

[1]張啟新，聞華，張可帥，等.52例重癥顱腦外傷患者開顱手術(shù)的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，07(27):75-76.

[2]孟偉，陳新成，吳自成，等.開顱手術(shù)治療重癥顱腦外傷患者的臨床效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(22):74-75.

[3]劉練.60例重癥顱腦外傷患者開顱手術(shù)的臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(34):27-28.

[4]江春.重癥顱腦外傷患者開顱手術(shù)的臨床價(jià)值分析[J].現(xiàn)代養(yǎng)生B，2014，(3):67-68.

[5]韋啟鵬.重癥顱腦外傷合并創(chuàng)傷性休克的臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23(11):52-53.