張海芳

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院 青海 西寧 810001）

灌腸在臨床中是許多疾病需要進(jìn)行的護(hù)理操[1]，作術(shù)前清潔灌腸即通過反復(fù)多次大量不保留灌腸以達(dá)到清潔腸道的目的，特別適用于前列腺增生術(shù)前準(zhǔn)備，防止術(shù)后便秘出現(xiàn)繼發(fā)出血等。灌腸操作不當(dāng)，可發(fā)生腸粘膜損傷、腸穿孔等[2]，人們常將護(hù)理操作不當(dāng)作為引起腸粘膜損傷的主要原因。筆者收集本科所遇到的2例灌腸后腸粘膜損傷病人的資料。經(jīng)過對病人所患疾病，全身與局部情況及灌腸操作過程的綜合分析，認(rèn)為引起灌腸后腸粘膜損傷的原因一般情況下與護(hù)理操作不當(dāng)有關(guān)，而在特殊情況下，穿孔部位的腸壁或有病理改變存在或解刨位置改變存在，灌腸可能只是一種直接誘因。要避免腸穿孔的發(fā)生，必須根據(jù)病人的具體情況，采取預(yù)防措施。

1.臨床資料

例1

病人 男 70歲 前列腺增生術(shù)前1一日行清潔灌腸肛管插入12cm約灌入100ml肥皂液，出現(xiàn)下腹部墜痛不適，大便帶血，體溫39℃，惡心，嘔吐不適，CT提示直腸及乙狀結(jié)腸下段管壁彌漫性增厚腫脹并伴有腹盆腔滲出，于三天后行剖腹探查，可見腹腔黃色渾濁液體1500ml，小腸、大腸、結(jié)腸、腸管水腫擴(kuò)張，局部可見膿苔附著，與骨盆入口處，后腹膜見約后腹膜0.5cm破潰，行乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)。

例2

病人 男 39歲后尿道狹窄 術(shù)前1一日行清潔灌腸肛管插入20cm約灌入100ml肥皂液，患者訴大便一次出現(xiàn)下腹部墜痛不適，排便為鮮紅色粘液水樣便，伴全腹疼痛不適。行右下腹腹穿，穿出紅色渾濁液，考慮為腸粘膜損傷，行剖腹探查發(fā)現(xiàn)盆腔淡血性渾濁液，多發(fā)腸壞死，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)。

2.討論

清潔灌腸的目的是為了灌入液體，達(dá)到軟化糞便、刺激排便，清潔腸道，臨床上行腹部X線檢查、腹部臟器手術(shù)均需清潔腸道，以提高診斷及效率及減少手術(shù)并發(fā)癥，每位護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌癥、熟練操作程序，滿足醫(yī)療及患者的需求。

3.原因分析

3.1 患者因素

患者評估需詳細(xì)，特別詢問既往史，是否有腸道疾病，因反復(fù)多次灌腸，灌腸液及導(dǎo)管的刺激，引起直腸粘膜水腫，灌腸時(shí)時(shí)患者情緒緊張、憋氣、腹內(nèi)壓增加，肛管頭端抵在直腸壁，造成腸粘膜損傷。

3.2 灌腸用具

一次性灌腸袋肛管粗短，質(zhì)地變硬，調(diào)節(jié)器不能完全控制灌腸流速，對腸壁刺激大，一次性肛管柔軟性低，肛管頭端抵在直腸壁，粘膜突入肛管孔內(nèi)，造成直腸粘膜損傷甚至穿孔。使用一次性肛管時(shí)易損傷直結(jié)腸粘膜，所有病人采用一次性灌腸袋灌腸。

3.3 護(hù)理人員因素

年資低的護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足，再插入肛管不暢強(qiáng)行插入，與患者缺少溝通或因少數(shù)民族不易溝通，缺乏人文關(guān)懷導(dǎo)致患者有羞澀與羞恥，不能完全配合情況下將肛管強(qiáng)行插入，直結(jié)腸肌未完全放松情況及外力作用下，最終導(dǎo)致腸粘膜損傷及穿孔。

4.護(hù)理對策

4.1 加強(qiáng)對患者評估與宣教

術(shù)前灌腸由主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士講解灌腸的目的、方法，排除有無胃腸道疾病及長期腹瀉便秘史。確認(rèn)后告知患者灌腸配合得注意事項(xiàng)，插管過程中可能有不適感，提高患者認(rèn)知。緊張情緒導(dǎo)致提肛肌收縮，外括約肌痙攣，使肛管插入困難，同時(shí)病人扭動(dòng)可改變肛管插入方向。操作前解除患者心理因素，才能取得患者安靜配和灌腸。

4.2 提高護(hù)理人員對灌腸操作的風(fēng)險(xiǎn)意識

組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，講解灌腸引起的并發(fā)癥，提高護(hù)理人員的認(rèn)知意識及風(fēng)險(xiǎn)。并與患者簽訂有創(chuàng)操作的知情同意書并規(guī)范操作，注重人文關(guān)懷操作始終。

4.3 認(rèn)真做好灌腸準(zhǔn)備

選擇合適肛管，肛管頭端充分潤滑，檢查灌腸包內(nèi)所有物品，肛管頭端開口邊緣是否柔軟，不符合要求的必須更換，灌腸體位采取左側(cè)臥位，注入液量不易過多，老年患者肛門松弛，可少量多次緩慢注入，溫度不易過高，一般在39～41度[3]。

4.4 肛門直檢的必要性

灌腸前常規(guī)行肛門指診，通過肛門指定，了解腸管縱軸的走向，了解局部是否存在水腫、觸痛等現(xiàn)象。以指導(dǎo)肛管插入及前行的方向及深度。

4.5 灌腸后仔細(xì)觀察灌腸全過程的反應(yīng)

操作中出現(xiàn)病情變化，面色蒼白、出汗、心悸，氣急時(shí)立刻停止操作，操作后觀察有無劇烈腹痛排便次數(shù)、量、及顏色，若有任何異常立即通知醫(yī)生，因患者耐受力不同，個(gè)別患者認(rèn)為出現(xiàn)的體征、輕微腹痛為正?，F(xiàn)象能耐受，反而掩飾病情變化。增加患者對灌腸的認(rèn)識，及時(shí)反映癥狀，以免因腸穿孔而延誤病情，導(dǎo)致患者因腸穿孔引起心理負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.6 提高灌腸的質(zhì)量

灌腸質(zhì)量主要取決于灌腸方法，清潔灌腸的體位。肛管插入深度，技巧及灌腸壓力對灌腸效果的直接影響，灌腸前先行肛門指檢，檢查肛管是否通暢，最好采用灌腸新方法。

5.小結(jié)

灌腸后引起腸粘膜損傷的主要原因有患者自身因素，灌腸器具及護(hù)理人員操作不當(dāng)引起，應(yīng)重視護(hù)理人員的素質(zhì)培養(yǎng)，提高責(zé)任心。操作前重視對肛管的選擇，肛門潤滑劑，規(guī)范灌腸操作，也可采用服用緩瀉劑代替灌腸，或其他恰當(dāng)有效的方法以及減少灌腸后出現(xiàn)腸粘膜損傷及腸穿孔，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)科研知識的學(xué)習(xí)提高科研能力對灌腸插管深度有待進(jìn)一步研究。

[1]游金華，焦海花，朱紅.保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎肛管潤滑方法的改進(jìn)[J].中外健康文摘，2010.9（25）.

[2]張華，何代文，陳緒碧，灌腸致直腸損傷的觀察與護(hù)理[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，28（6）:833.

[3]何玉蘭，候聰，不同灌腸方法對直腸粘膜損傷的分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（11）:352.