李海燕 王光彥 楊思俊

（云南省楚雄彝族自治州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 云南 楚雄 675000）

骨髓壞死（Bone Marrow Necrosis）是一種臨床綜合癥，表現(xiàn)為骨髓造血細(xì)胞和骨髓基質(zhì)細(xì)胞發(fā)生范圍不等的壞死，主要由惡性疾病引起[1]。是一種較少見(jiàn)的病理改變，其原因可以是多種多樣，在骨髓細(xì)胞病理學(xué)的檢查中，發(fā)病率分別是0.5%～33%，其原發(fā)病主要是惡性疾病，約占85%～100%，臨床確診病例遠(yuǎn)較尸解例數(shù)為少。本文結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)其實(shí)驗(yàn)室診斷及臨床等分析報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

1996年—2017年7月確診的9例BMN患者，其中男性7例，女性2例，14～70歲，中位數(shù)為37歲，均符合BMN國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 外周血及骨髓細(xì)胞涂片檢查，外周血及骨髓細(xì)胞的形態(tài)改變，并進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，骨髓涂片的外觀等檢查。

1.2.2 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及超聲學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物、血細(xì)胞常規(guī)分析、肝酶、肝功能檢測(cè)。

2.結(jié)果

2.1 BMN的臨床資料

（1）年齡：9例患者中，＜20歲1例（11%），21～40歲3例（33%），41～60歲3例（33%），＞60歲2例(22%）。（2）臨床癥狀：骨痛9例，常訴全身痛，多為進(jìn)行性加重的持續(xù)性疼痛，個(gè)別呈游走性，多為難以忍耐的劇痛。均有發(fā)熱，熱型除1例為稽留熱高達(dá)40℃以上，余均為規(guī)則的弛張熱，最高溫度超過(guò)38.5℃。出血：全身紫癜3例，鼻衄及牙齦出血1例，僅表現(xiàn)為消化道出血1例，共5例。骨壓痛：9例均有中等度以上的骨壓痛，常見(jiàn)部位為：胸骨、脊柱、盆骨及脛骨。其他：淋巴結(jié)腫大4例，雙側(cè)扁桃體潰爛壞死1例，黃疸2例，視物不清1例，脾大1例，及其他與原發(fā)病相應(yīng)的癥狀與體征。（3）血象：Hb：25～117g/L，WBC：0.2～28.0×109/L，PLT：32～376×109/L，外周血發(fā)現(xiàn)幼粒、幼紅細(xì)胞3例（均為骨髓轉(zhuǎn)移癌），僅有幼紅細(xì)胞2例（1例骨髓轉(zhuǎn)移癌，1例原發(fā)病為β珠蛋白生成障礙性貧血）。（4）骨髓象：有核細(xì)胞除2例極度增生及明顯增生、1例活躍外，其余均為增生減低或極度減低，骨髓液呈暗紅色，涂片背景污濁，呈典型或不典型壞死性改變，有核細(xì)胞破壞溶解，細(xì)胞失去正常結(jié)構(gòu)，成為一個(gè)個(gè)細(xì)胞殘影，難以辨認(rèn)，在破壞的細(xì)胞間滿布大小不等的紅色顆粒狀物質(zhì)。成熟紅細(xì)胞胞體尚完整。5例骨髓轉(zhuǎn)移癌的髓片上，骨髓各系有核細(xì)胞破壞溶解，但可見(jiàn)呈團(tuán)片狀聚集的癌細(xì)胞簇。3例急淋白血病，經(jīng)化療后，病情好轉(zhuǎn)，骨穿復(fù)查時(shí)，淋巴細(xì)胞胞體恢復(fù)完整。9例患者共做骨穿22次，每例平均2次以上，其中9次抽干。

其他：9例血及骨髓細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，1例咽拭子培養(yǎng)為大腸桿菌及銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，4例多部位攝片有溶骨或有異常改變，血AKP增高3例，腫瘤標(biāo)志物升高2例。

3.討論

BMN自1924年首先由Grakam報(bào)告以來(lái)，國(guó)內(nèi)外時(shí)有報(bào)道，大部分病例由死后尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床經(jīng)骨髓穿刺發(fā)現(xiàn)者較少見(jiàn)。引起B(yǎng)MN的原發(fā)病種類廣泛，綜合文獻(xiàn)報(bào)道，可分為腫瘤性和非腫瘤性兩大類。前者主要為急性淋巴細(xì)胞白血病及骨髓轉(zhuǎn)移癌，約占本癥原發(fā)病的50%，其他腫瘤性疾病有：急性髓細(xì)胞白血病、紅白血病、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、慢性粒細(xì)胞白血病等。非腫瘤性疾病常見(jiàn)于鐮狀細(xì)胞病，地中海性貧血，巨幼細(xì)胞性貧血及骨髓纖維化等；缺血缺氧及高凝狀態(tài)如休克、DIC、栓塞等；藥物如環(huán)磷酰胺、氮芥磺胺藥及酒精中毒；物理因素如骨髓放射性損傷、潛水病也曾見(jiàn)報(bào)道。本組9例中8例為腫瘤性疾病，1例為地中海貧血，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似。

本病發(fā)病機(jī)制不明，有認(rèn)為與骨髓微循環(huán)障礙、DIC致局部缺血性梗塞，或由于極度增生的細(xì)胞團(tuán)阻塞，壓迫或浸潤(rùn)骨髓小血管，或循環(huán)中可溶性免疫復(fù)合物及/或細(xì)菌釋放出的內(nèi)毒素致小血管內(nèi)皮損傷，也有認(rèn)為與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的酶殺傷了骨髓細(xì)胞或其釋放的粘蛋白的起動(dòng)有關(guān)。綜合各種學(xué)說(shuō)，可以認(rèn)為本病是多種原因?qū)е鹿撬璧娜毖毖跻约跋鄬?duì)的氧耗增加所致。

本病臨床檢出率較低，原因可能是多方面的，如對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，未做多部位骨髓穿刺檢查，以及容易發(fā)生干抽等有關(guān)。據(jù)骨髓活檢發(fā)現(xiàn)BMN占2.6%，其檢出率雖低于尸檢，但遠(yuǎn)高于骨髓涂片。為了提高本病的檢出率，建議可引起本病的原發(fā)病同時(shí)出現(xiàn)骨痛、骨壓痛及進(jìn)行性貧血及出血傾向，和不明原因的發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮本病的可能并常規(guī)做骨髓涂片及骨髓活檢，如涂片或活檢發(fā)現(xiàn)骨髓有核細(xì)胞破壞、溶解、細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊不清，涂片背景中有較多紅色顆粒物質(zhì)、典型壞死性改變可作為本病的診斷依據(jù)。本病預(yù)后主要取決于基礎(chǔ)疾病的情況，而與壞死程度無(wú)關(guān)。由于BMN起病急，預(yù)后較差，死亡率高，早期診斷尤為重要，實(shí)驗(yàn)室檢查尤其是骨髓檢查是目前診斷BMN的主要手段[2]。但經(jīng)治療原發(fā)病有緩解時(shí)，髓象也逐漸恢復(fù)正常，如能做到治療控制原發(fā)病，預(yù)后也并非十分悲觀。

[1]謝明，蔣銳，萬(wàn)雨，等.37例骨髓壞死患者臨床特征分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2015，21(1):54-55.

[2]王景昌，毛東鋒，吳濤，等.骨髓壞死治療研究進(jìn)展[J].腫瘤學(xué)雜志，2017，23(8):715-718.