李海洋，劉宏宇

心臟瓣膜病是心臟大血管外科的常見(jiàn)病，隨著人口老年化加劇和醫(yī)療水平的提升，其檢出率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，尤其是主動(dòng)脈瓣疾病更為顯著，對(duì)此類(lèi)疾病內(nèi)科治療常不能達(dá)到滿(mǎn)意療效，目前臨床首選治療仍為主動(dòng)脈瓣置換，但因其術(shù)后存在無(wú)可避免的并發(fā)癥而影響患者的生活質(zhì)量，主動(dòng)脈瓣心包重建術(shù)逐漸成為研究熱點(diǎn)。

1 背景闡述

目前主動(dòng)脈瓣疾病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)仍是主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，它雖能夠達(dá)到解剖學(xué)糾治，但同時(shí)可影響主動(dòng)脈的原始生理功能，如主動(dòng)脈管壁的彈性舒縮功能，瓣葉的延伸調(diào)節(jié)能力、限制固定主動(dòng)脈瓣開(kāi)口面積，然而最值得關(guān)注的是其無(wú)可避免而高發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥。Chikwe團(tuán)隊(duì)報(bào)道了生物瓣和機(jī)械瓣置換術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，平均隨訪10.8年，術(shù)后15年累積卒中發(fā)生率為7.7%和8.6%，主要出血事件發(fā)生率分別為6.6%和13%[1]；Mazine等報(bào)道主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后每年發(fā)生出血及栓塞事件的線(xiàn)性化比率分別為1%～2%和1%，且20年內(nèi)幾乎20%的患者會(huì)經(jīng)歷一次卒中或出血事件[2]；而生物瓣雖能減少術(shù)后并發(fā)癥但使用壽命短，文獻(xiàn)指出老年患者平均使用壽命約15年，在年輕患者人群更易發(fā)生鈣化風(fēng)險(xiǎn)，歐洲指南推薦用于年齡大于65歲的患者，美國(guó)指南推薦年齡大于70歲[3]。由此可見(jiàn)，生物瓣置換適用人群較窄；對(duì)年輕患者，主動(dòng)脈瓣修復(fù)與ROSS術(shù)可能是優(yōu)選，但術(shù)后再次手術(shù)發(fā)生率較高。對(duì)包含17項(xiàng)研究涉及2891例患者進(jìn)行定量評(píng)估后得出，主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)后5年無(wú)需二次手術(shù)率僅88%[4]，Klieverik團(tuán)隊(duì)報(bào)道自體肺動(dòng)脈瓣移植術(shù)后13年內(nèi)無(wú)需再次手術(shù)率僅69%±7%[5]，也有報(bào)道16年內(nèi)無(wú)需再次手術(shù)率可達(dá)74.5%±4.3%[6]，總體較于目前報(bào)道的主動(dòng)脈瓣心包重建術(shù)的再次手術(shù)率要高得多，另外主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)與ROSS術(shù)的實(shí)施對(duì)于術(shù)者的技術(shù)水平有較為嚴(yán)格的要求，目前ROSS術(shù)只在少數(shù)醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展。主動(dòng)脈瓣心包重建術(shù)包括自體心包和商用牛心包重建術(shù)。該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于不僅能使主動(dòng)脈瓣病變得到解剖學(xué)糾治，又能最大化保留主動(dòng)脈的原始生理功能，還能讓患者獲得良好的術(shù)后體驗(yàn)，無(wú)需長(zhǎng)期藥物抗凝、無(wú)需監(jiān)測(cè)INR，不擔(dān)心出血、卒中等不良事件發(fā)生。自體心包用于瓣葉移植在上世紀(jì)60年代由Bjoerk和Hultquist率先報(bào)道，但當(dāng)時(shí)未將心包片進(jìn)行特殊處理而致術(shù)后短期即出現(xiàn)了瓣葉攣縮退化，該技術(shù)隨即被擯棄[7]。直至1986年Love等[8]發(fā)現(xiàn)經(jīng)0.6%戊二醛浸泡10 min后處理過(guò)的心包可有效解決這一問(wèn)題，隨后AI Halees等報(bào)道了65例年輕患者運(yùn)用該法處理后的心包具有良好的術(shù)后效果，平均使用年限可達(dá)16年[9]，該心包片處理辦法因此沿用至今。

2 術(shù)式簡(jiǎn)析

2.1 依托于主動(dòng)脈瓣幾何形態(tài)的瓣葉重建技術(shù)Rankin等[10]通過(guò)尸檢分析正常人主動(dòng)脈瓣幾何形態(tài)得出如下結(jié)論：每個(gè)正常的主動(dòng)脈竇的直徑與主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑相當(dāng)，瓣葉游離緣長(zhǎng)度約等于主動(dòng)脈竇周徑的一半，可推導(dǎo)出瓣葉的游離緣長(zhǎng)度=主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑乘以π/2或主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑=瓣葉的游離緣長(zhǎng)度/1.5。此公式成功通過(guò)測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑，指導(dǎo)主動(dòng)脈瓣葉重建術(shù)時(shí)進(jìn)行瓣葉設(shè)計(jì)[11]，通過(guò)測(cè)量主動(dòng)脈瓣瓣葉的游離緣長(zhǎng)度，確定主動(dòng)脈瓣環(huán)成形術(shù)時(shí)所需人工瓣環(huán)尺寸[12]；對(duì)于瓣葉的游離緣長(zhǎng)度和主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑的測(cè)量，術(shù)中依賴(lài)于不同直徑的球形測(cè)量器完成；基于其先前對(duì)于主動(dòng)脈瓣形態(tài)幾何學(xué)研究[13]，在進(jìn)行完全主動(dòng)脈瓣葉替換時(shí)，替換瓣葉需要被設(shè)計(jì)得更大，在二葉瓣替換時(shí)瓣葉游離緣長(zhǎng)度應(yīng)=2.25倍主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑，而替換三葉瓣時(shí)瓣葉游離緣長(zhǎng)度應(yīng)=1.5倍主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑，替換瓣葉的寬度=0.75倍瓣葉游離緣長(zhǎng)度[11]。該設(shè)計(jì)方法存在的缺點(diǎn)：①理論依據(jù)來(lái)源于對(duì)正常人主動(dòng)脈瓣形態(tài)研究，而患者主動(dòng)脈瓣葉及竇形態(tài)多處于攣縮或擴(kuò)張的病理狀態(tài)，測(cè)量時(shí)可產(chǎn)生較大誤差；②依據(jù)其報(bào)道的幾何學(xué)研究指出，右冠竇比無(wú)冠竇和左冠竇分別大12.7%和10.5%[13]，測(cè)量瓣葉游離緣長(zhǎng)度時(shí)以不同冠竇作為參考，勢(shì)必產(chǎn)生較大的測(cè)量差異；③術(shù)中通過(guò)不同直徑的球形測(cè)量器對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑進(jìn)行測(cè)量，而主動(dòng)脈瓣環(huán)為一橢圓形結(jié)構(gòu)（短、長(zhǎng)徑比約0.66[13]）與正圓形不匹配，而導(dǎo)致測(cè)量誤差；④動(dòng)脈管壁有一定彈性，球形測(cè)量器表面與管壁貼服的松緊度，測(cè)量器探入的深度等都將影響其精確度；因此在該方法下測(cè)得的主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑可能存在很大測(cè)量誤差，其科學(xué)性和合理性有待進(jìn)一步考證。

2.2 依托于臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)下的瓣葉重建技術(shù)Hammer等[14]基于對(duì)56例患者進(jìn)行主動(dòng)脈瓣重建術(shù)超過(guò)2年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為如果在主動(dòng)脈根部存在三個(gè)可清晰辨別的瓣葉交界時(shí)，則重建瓣葉的游離緣長(zhǎng)度應(yīng)比主動(dòng)脈竇管交界舒張期直徑大10%～15%，并額外增加2 mm的寬度以提供1 mm的縫合邊緣。同樣運(yùn)用幾何學(xué)的方法論證了該經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)性。即考慮到心臟舒張期時(shí)主動(dòng)脈瓣葉會(huì)下移一定角度，且心包片因其固有特性被拉伸一定長(zhǎng)度，基于這兩方面的考慮推導(dǎo)出計(jì)算公式W=d/λcosψ，[W：靜息狀態(tài)下移植物游離緣寬度；d：心臟超聲心動(dòng)圖所測(cè)得的心臟舒張峰值時(shí)竇管交界直徑；λ：最大舒張時(shí)心包瓣葉拉伸程度；ψ：瓣葉游離緣下移角度（約35°）]，例:正常生理狀態(tài)下心包片被拉伸10%，則λ=1.1，由此可推算出瓣葉游離緣長(zhǎng)度約為1.1倍竇管交界直徑長(zhǎng)度，再以此長(zhǎng)度將心包片裁剪為半圓形作為替換瓣葉補(bǔ)片。該設(shè)計(jì)方法將心臟舒張期時(shí)瓣葉的拉伸與下移角度等因素考慮在內(nèi)，看上去似乎更加科學(xué)，但使用超聲心動(dòng)圖對(duì)于竇管交界直徑測(cè)量可因操作者技術(shù)水平，患者體位及超聲探頭角度等而存在較大誤差，臨床常見(jiàn)超聲心動(dòng)圖結(jié)果與術(shù)中所見(jiàn)存在顯著差異，該設(shè)計(jì)方法僅適用于患者有清晰辨別交界的單瓣葉置換，存在明顯局限性。

2.3 依托同期處理主動(dòng)脈根部的瓣葉重建技術(shù)Hahm等[15]報(bào)道了處理主動(dòng)脈根部三個(gè)主要部件的主動(dòng)脈瓣重建技術(shù)：瓣葉、主動(dòng)脈環(huán)及竇管交界。在該報(bào)道中將主動(dòng)脈根部流出道部分假想為一圓形，命名為主動(dòng)脈環(huán)。對(duì)竇管交界正常的患者，可直接用一特制的竇管交界測(cè)量器測(cè)得其直徑，再匹配一內(nèi)置固定環(huán)縫合于主動(dòng)脈壁上，而后將與之匹配的心包片縫合于原主動(dòng)脈瓣上，完成瓣葉重建。而對(duì)于可能存在竇管交界畸形的患者，則可基于主動(dòng)脈環(huán)肌性部分直徑指導(dǎo)下，進(jìn)行主動(dòng)脈瓣修復(fù)重建，主動(dòng)脈環(huán)肌性部分被認(rèn)為不易擴(kuò)張而被作為參考值。具體步驟為通過(guò)特殊的圓周測(cè)量器，測(cè)量主動(dòng)脈環(huán)肌性部分長(zhǎng)度（即起于主動(dòng)脈右冠瓣和無(wú)冠瓣聯(lián)合交界處逆時(shí)針?lè)较?，至左冠瓣中點(diǎn)的長(zhǎng)度），研究表明主動(dòng)脈環(huán)的直徑與竇管交界的直徑比值約為1～1.2，由此可計(jì)算出竇管交界的直徑，再以年齡與體表面積作為確定此二徑的修正變量。最后依據(jù)所得的竇管交界直徑將與之匹配的內(nèi)置合成環(huán)植入，同時(shí)匹配相應(yīng)的模板修剪心包片為半圓梯形樣補(bǔ)片，將其縫合于原主動(dòng)脈瓣上，置環(huán)目的在于通過(guò)限制竇管交界的活動(dòng)，保護(hù)新建的心包瓣葉，而并非為了防止竇管交界在將來(lái)形成擴(kuò)張。對(duì)于二瓣化畸形的患者則需將融合瓣葉劈開(kāi)后重建。另外對(duì)于存在主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的患者，如動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤等不但需要在纖維性動(dòng)脈環(huán)外縫合一道氈片加固，在竇管交界區(qū)還需內(nèi)置人工合成環(huán)和外置人工合成環(huán)，以防形成擴(kuò)張。顯然該法僅適用于單純主動(dòng)脈瓣返流或合并主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的患者，對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄的患者并不適用，且該方法需用到多種特殊測(cè)量器、模板、人工合成環(huán)和加固氈片等，手術(shù)難度大，移植物多，臨床實(shí)用性較低。

2.4 依托于特制模具模板的瓣葉重建技術(shù)Ozaki等[16]報(bào)道的模具化測(cè)量方式設(shè)計(jì)主動(dòng)脈瓣葉顯示出其優(yōu)越性。如果為三瓣化主動(dòng)脈瓣且有明顯的交界聯(lián)合點(diǎn)，則把病變瓣葉完全去除后，使用自主發(fā)明的不同規(guī)格的扇形測(cè)量器，分別測(cè)量各交界聯(lián)合之間所對(duì)應(yīng)的瓣環(huán)內(nèi)徑長(zhǎng)度，然后匹配相應(yīng)的模板，分別將處理過(guò)的心包片，修剪為如半圓梯形帶小尖端樣補(bǔ)片，如不是正常的三瓣而為單瓣、二瓣甚至四瓣時(shí)，則需依據(jù)冠竇和冠脈開(kāi)口位置重建交界聯(lián)合，而后將修剪好的心包瓣葉縫合于主動(dòng)脈瓣環(huán)上。該方法的優(yōu)勢(shì)在于：能在直視下精確測(cè)量各瓣葉交界間的長(zhǎng)度，扇形測(cè)量器能夠精確測(cè)量出橢圓主動(dòng)脈瓣環(huán)的內(nèi)周長(zhǎng)，消除如Rankin設(shè)計(jì)方法帶來(lái)的誤差，個(gè)性化設(shè)計(jì)每一個(gè)瓣葉，并將補(bǔ)片設(shè)計(jì)為半圓梯形帶小尖端補(bǔ)片，游離緣尖端可有效抵消瓣膜舒張期時(shí)，瓣葉自然下垂角度和拉伸，保留如Hammer設(shè)計(jì)方法的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性，最大化重建主動(dòng)脈瓣的原始生理功能，該法適用于全瓣葉重建，模具化重建方法簡(jiǎn)單易學(xué)，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短，具有極好的可復(fù)制性。另外該術(shù)式受用患者人群廣泛，各年齡段患者均已覆蓋（如80歲以上患者人群[17]，60歲以下患者人群[18]及青少年兒童患者[19]），采用組織工程牛心包作為重建材料，且適用于各病理狀態(tài)下的瓣膜重建，如二瓣化畸形[15]，單瓣畸形[20]，四瓣化畸形[21]的患者，腎臟衰竭同期行透析的患者[22]均取得良好療效，在精確性、科學(xué)性和實(shí)用性方面均有較好表現(xiàn)，值得推薦。

3 討論

主動(dòng)脈瓣正常為三葉瓣，但臨床可見(jiàn)部分主動(dòng)脈瓣發(fā)育先天畸形：?jiǎn)稳~瓣、二葉瓣及四葉瓣等；二葉瓣畸形是最常見(jiàn)的先天性主動(dòng)脈瓣畸形，人群發(fā)病率為1%～2.5%，男性發(fā)病常見(jiàn)[23,24]。主動(dòng)脈瓣瓣葉重建時(shí)，對(duì)瓣膜進(jìn)行原有瓣膜形態(tài)重建還是按照正常生理三瓣化形態(tài)重建，需慎重考慮。較大宗數(shù)據(jù)報(bào)道進(jìn)行二瓣化重建后，早期即出現(xiàn)明顯的跨瓣壓差，平均壓差達(dá)14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在隨后的病例中放棄二瓣化重建，而改用三瓣化重建[25]。Ozaki也論證了三瓣化主動(dòng)脈瓣有更佳的瓣膜開(kāi)閉功能[16]。對(duì)于替換瓣葉的原材料選擇上，目前常用材料有商用牛心包片和自體心包片，自體心包具有易于獲取、無(wú)免疫原性，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于心包組織薄弱狹?。ㄈ鐙胗變海?、心包炎、二次手術(shù)患者則不適用。牛心包片在此時(shí)即可作為替代物，但其耐久性可能較自體心包差。Jiang等對(duì)商用牛心包與自體心包進(jìn)行對(duì)比分析，得出自體心包片具有更強(qiáng)的抗鈣化能力，是瓣膜成形術(shù)時(shí)的更好選擇[26]。另外自體心包片的抗拉力強(qiáng)度也有良好的表現(xiàn)，Yamashita等報(bào)道了經(jīng)戊二醛處理后的人自體心包片極限抗拉力強(qiáng)度是未鈣化瓣葉的4倍，是鈣化瓣葉和脫鈣后瓣葉的10倍[27]?？梢?jiàn)使用自體心包片進(jìn)行瓣膜重建更加合理。

Song報(bào)道了135例主動(dòng)脈瓣重建術(shù)（其術(shù)式主要參考Hahm等的主動(dòng)脈瓣修復(fù)重建術(shù)）后的臨床結(jié)果，5年累積存活率為98%±1.5%，5年內(nèi)瓣源相關(guān)性免二次手術(shù)率為92.7%±3.6%，最后可獲得的超聲心動(dòng)圖顯示：主動(dòng)脈瓣無(wú)返流或細(xì)微返流者為85.9%，輕度返流11.9%，中度返流1.5%，重度0.7%，平均跨瓣壓差為10.2±4.5 mmHg，平均主動(dòng)脈瓣孔面積指數(shù)1.3±0.3 cm2/m2[25]；Ozaki等報(bào)道了404例自體心包片主動(dòng)脈瓣重建術(shù)后臨床結(jié)果，平均隨訪23.7±13.1個(gè)月，最長(zhǎng)53個(gè)月，隨訪期的總體生存率為87.7%。96.2%的患者無(wú)需再次手術(shù)，未經(jīng)抗凝治療也未出現(xiàn)出血及栓塞等不良事件[28]；盡管有如此良好的術(shù)后效果，但該術(shù)式在臨床運(yùn)用上還存在一定問(wèn)題： ①術(shù)式多樣，Ozaki教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道的模具化重建主動(dòng)脈瓣方法，不僅測(cè)量較為精確，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)便，有很強(qiáng)的可復(fù)制性，具有較好的臨床前景。②現(xiàn)有報(bào)道15例經(jīng)自體心包重建術(shù)后隨訪11.43±4.5年的臨床結(jié)果，20%的患者發(fā)生了纖維鈣化而需再次手術(shù)[29]，盡管目前短中期療效良好，但長(zhǎng)期療效未知。③該術(shù)式對(duì)傳統(tǒng)的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)、ROSS術(shù)提出了挑戰(zhàn)，無(wú)明確有力證據(jù)證實(shí)該術(shù)式較之傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)勢(shì)性。④該術(shù)式對(duì)于特殊患者是否同樣適用尚無(wú)明確報(bào)道（如二次手術(shù)患者）。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)包括：①術(shù)后并發(fā)癥少，無(wú)需長(zhǎng)期抗凝治療，降低患者出血、卒中等風(fēng)險(xiǎn)，減少了監(jiān)測(cè)INR凝血功能和抗凝藥物的費(fèi)用。②對(duì)需植入帶瓣管道患者（如主動(dòng)脈夾層累積瓣膜需行Bentall術(shù)者）可否用心包瓣葉將人工瓣膜替換以減少術(shù)后抗凝，降低出血等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等。

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