鄒 龍，王 亮，王曉明，韓志偉

（包頭市中心醫(yī)院心血管外科，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫[1]，急性?shī)A層動(dòng)脈瘤是發(fā)病急為兇險(xiǎn)的心血管病急癥，急性?shī)A層動(dòng)脈瘤的發(fā)病率每年可高達(dá)（10～29）/1000000人。既往報(bào)道多數(shù)在急性期死亡，一周內(nèi)死亡率60%～70%，三個(gè)月死亡率在90%以上。因該病的臨床表現(xiàn)多樣性，非心血管?？漆t(yī)生容易誤診?，F(xiàn)將我臨床工作中收治的7例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤誤診分析如下。

1 臨床資料

例1：男6例，女1例，年齡56～78歲，平均年齡62歲。6例均有高血壓病史，其中一例有腦梗塞病史。臨床表現(xiàn)：3例表現(xiàn)為胸背部刀割樣疼痛伴惡心、大汗。2例表現(xiàn)為腹痛伴惡心。1例表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐、左側(cè)肢體麻木。1例表現(xiàn)為腰痛、血尿、下肢無(wú)力。例1：男性58歲，既往有冠心病史3年，因突發(fā)胸部刀割樣疼痛向后背部放散，伴有大汗、惡心就診，入院時(shí)心電圖：1、AVL、V4～V6ST段壓低0.05 MV，血常規(guī)WBC12.5x1012/L，余正常范圍，超聲心動(dòng)提示左室輕大?？紤]冠心病不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗塞收入CCU。給予硝酸甘油靜點(diǎn)、靜推嗎啡等治療癥狀緩解不明顯，6 h心肌鈣蛋白、心肌酶正常，給予急診檢查胸部CT提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可能，經(jīng)雙源炫速CT主動(dòng)脈成像檢查確診為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

例2：男性，56歲，癥狀同例1，于某基層醫(yī)院就診，心電圖提示輕度ST-T改變，考慮冠心病，給予擴(kuò)冠、止痛治療10 h效果不佳而轉(zhuǎn)入我院CCU，給予行雙源炫速CT主動(dòng)脈成像檢查確診為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

例3：男性，60歲，過(guò)程同例2。

例4：男性，68歲，因突發(fā)頭暈、惡心、嘔吐、左側(cè)肢體麻木，行頭顱CT檢查未見(jiàn)異常收入神經(jīng)內(nèi)科。給予改善腦供血治療好轉(zhuǎn)不明顯，頸部血管多普勒檢查提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。經(jīng)雙源炫速CT主動(dòng)脈成像檢查確診為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，撕裂延伸至頸動(dòng)脈。給予控壓、休息對(duì)癥治療癥狀逐漸緩解。

例5：男性，78歲，因突發(fā)上腹部疼痛伴惡心、燒心收入消化內(nèi)科，腹痛可忍受，上腹部輕度壓痛，心電、胸部X線胸片、血常規(guī)、尿常規(guī)、血尿淀粉酶檢查無(wú)異常，按消化性潰瘍治療20 h無(wú)好轉(zhuǎn)，經(jīng)雙源炫速CT主動(dòng)脈成像檢查確診為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

例6：男性，63歲，因臍周疼痛1 h伴惡心后轉(zhuǎn)為右下腹痛收入普外科，輔助檢查血白細(xì)胞輕度升高。給予抗炎治療無(wú)好轉(zhuǎn)，心外科會(huì)診經(jīng)雙源炫速CT主動(dòng)脈成像檢查確診為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

例7：女性，61歲，因下樓時(shí)突發(fā)腰痛繼而雙下肢無(wú)力就診，尿常規(guī)提示鏡下血尿，腰椎攝片提示腰椎間盤突出、伴腰椎骨質(zhì)增生于某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，給予對(duì)癥治療，24 h后患者右下肢出現(xiàn)皮膚花斑，檢查右側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，左側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)均減弱，轉(zhuǎn)入我院經(jīng)雙源炫速CT主動(dòng)脈成像檢查確診為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，波及腎動(dòng)脈、雙側(cè)髂動(dòng)脈，患者因經(jīng)濟(jì)原因轉(zhuǎn)入他院保守治療，5天后死亡。

2 討 論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤為臨床少見(jiàn)疾病，發(fā)病急，死亡率高，近年發(fā)病呈增多趨勢(shì)。因該病的臨床表現(xiàn)多樣性，缺乏特異性，故誤診率較高，有報(bào)道高達(dá)40%以上[2]。因撕裂部位不同，臨床表現(xiàn)各異，其中多數(shù)患者感到胸部疼痛，向胸前及背部放散，隨夾層波及范圍而可以延至腹部、下肢、臂及頸部。疼痛劇烈難以忍受，起病后即達(dá)高峰，呈刀割樣或撕裂樣。起病緩慢者可以不著。常被誤診為急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腦供血不足、腦梗塞、急腹癥、休克等。本組3例因胸痛誤診為冠心病收入CCU。1例因轉(zhuǎn)移性右下腹痛誤診為闌尾炎收入普外科。1例因腹痛伴惡心、燒心誤診為消化性潰瘍收入消化內(nèi)科。1例因頭暈誤診為椎基底動(dòng)脈供血不足，1例因腰痛下肢無(wú)力誤診為腰椎間盤病變收入神經(jīng)內(nèi)科。平均誤診時(shí)間20小時(shí)。誤診原因：（1）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一直認(rèn)為是臨床少見(jiàn)疾病，非心血管專業(yè)醫(yī)生對(duì)此病知識(shí)不足，缺乏警惕性。（2）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性癥狀，可表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管、消化科、普外科疾病，容易誤診為各科常見(jiàn)病。（3）常規(guī)輔助檢查（心電、X線、超聲）缺乏特異性，而核磁共振成像、雙源炫速CT檢查因費(fèi)用較高，基層醫(yī)院及門診病人不能作為常規(guī)檢查，因此診斷較困難。但臨床醫(yī)生對(duì)該病知識(shí)掌握臨床思維拓寬后可以提高本病早期診斷率，做到以下幾點(diǎn)可減少誤診：（1）提高對(duì)該病認(rèn)知，加強(qiáng)對(duì)本病的警惕性。（2）對(duì)高血壓患者突然出現(xiàn)胸部刀割或撕裂樣疼痛并向背部放散，伴有大汗、惡心、嘔吐，并起病即達(dá)高峰者應(yīng)首先考慮本??；但癥狀不典型，相應(yīng)出現(xiàn)其它各科疾病癥狀者，應(yīng)全面考慮，及早請(qǐng)心血管?？漆t(yī)生會(huì)診。（3）既往無(wú)器質(zhì)性心臟病病史，突然出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全支持本病診斷。（4）可疑患者應(yīng)及時(shí)給予MRI、雙源炫速CT檢查，兩者診斷準(zhǔn)確率及特異性均很高，尤其雙源炫速CT主動(dòng)脈成像，敏感性及特異性可達(dá)100%，并可觀察撕裂部位及波及部位，對(duì)選擇治療更有指導(dǎo)意義。