（1貴州醫(yī)科大學(xué) 貴州 貴陽550004）

（2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 貴州 貴陽550004）

1.病歷資料

患者，女，31歲，孕8產(chǎn)3，因“人流術(shù)后36小時，下腹脹痛19小時”于2017年7月4日23點58分由平車推入院。平素月經(jīng)規(guī)律，自訴3+月前于私人醫(yī)院行人流術(shù)，術(shù)后月經(jīng)未復(fù)潮。2天前于私人診所行B超見：宮內(nèi)早孕,36小時前要求終止妊娠于該院行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中可疑子宮穿孔，立即停止手術(shù)后予縮宮素治療。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫波動于37.5℃～38.5℃之間，予柴胡、復(fù)方氨林巴比妥對癥處理后體溫恢復(fù)正常。19小時前下腹痛加重，陣發(fā)性，有肛門墜脹感，伴少許陰道流血，暗紅色，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無乏力、四肢厥冷，無發(fā)熱、尿頻、尿急等不適，5小時前再次就在于該診所行陰道后穹隆穿刺抽出不凝血100ml,考慮子宮穿孔？故3小時前就診我院。病程中精神欠佳，小便如常，大便未解。既往體健，孕8產(chǎn)3，平產(chǎn)2次，剖宮產(chǎn)1次，孕中期引產(chǎn)2次，人工流產(chǎn)2次。入院查體：T：36.8℃P：112次/分R：20次/分BP：90/68mmHg,一般情況欠佳，神清合作，心肺聽診無異常，腹軟，下浮恥骨聯(lián)合上2橫指見一長約12cm橫型陳舊性手術(shù)疤痕，下腹壓痛、反跳痛，無及肌緊張，肝脾未悶及腫大，移動性濁音（-）；婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型；陰道通暢，皺襞存，有灼熱感，粘膜無充血，見少量血性分泌物，無異味；宮頸光滑，有抬舉痛，無接觸性出血；子宮前位，豐滿，有壓痛，無反跳痛，活動好；左附件區(qū)捫及增厚，輕壓痛；右附件區(qū)未捫及增厚，輕壓痛。輔助檢查：我院行B超提示（1）子宮內(nèi)膜回聲不均；（2）右附件區(qū)等回聲包塊；增粗的輸卵管？其他性質(zhì)待排；（3）左附件區(qū)液性包塊；（4）盆腔中量積液（45mm）；急診血常規(guī)：WBC4.06×109/L、HGB107.00g/L、NEUT%90.40%、PLT132×109/、凝血功能：D-Dimer8.16mg/L、APTT33.00秒、PT14.90秒、FDP13.40ug/ml、Fbg4.25g/L.C反應(yīng)蛋白221.90mg/L,腹部立臥位片提示：腹部可見散在腸氣分布，立位片腸腔內(nèi)散在氣液平面，雙側(cè)膈下見片狀透亮影?？紤]（1）子宮穿孔？（2）腸穿孔？在積極抗炎、止血、補液、促宮縮同時，急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見：盆腹腔大量淡血性積液，腸管廣泛水腫、脹氣，相互粘連，大量朧苔附著；子宮后位，如孕50天大小，質(zhì)軟，后壁中段一2.0cm穿孔，雙側(cè)附件外觀無異常。探查忠見腸液及糞汁，探查整個腸管，發(fā)現(xiàn)據(jù)回盲部約70cm處腸管穿孔，破口約2.0cm×2.0cm，腸液及糞汁流出。行子宮穿孔修補、腸切除術(shù)、腸吻合術(shù)，清理腸管表面大量朧苔，甲硝唑溶液反復(fù)沖洗盆腹腔，右下腹留置橡皮引流管一根，術(shù)畢。取膀胱截石位，探查宮腔深約5cm,宮腔鏡下見宮腔內(nèi)多條條索肌性粘連帶，少許組織殘留，行清宮術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后診斷：（1）子宮穿孔；（2）腸穿孔；（3）腸粘連；（4）腹膜炎；（5）宮腔粘連；（6）疤痕子宮。術(shù)后病人送重癥監(jiān)護病房，禁飲禁食、持續(xù)胃腸減壓，嚴(yán)格抗感染、止血、促宮縮、靜脈營養(yǎng)、抗凝、改善循環(huán)、減輕炎性反應(yīng)等對癥支持治療。術(shù)后病理檢查提示：（1）（宮內(nèi)物）間質(zhì)蛻膜樣變的分泌晚期子宮內(nèi)膜及血塊。（2）（小腸穿孔腸壁）充血、出血伴急、慢性炎改變的腸管組織及炎性壞死組織。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后7天予引流管拔出，術(shù)后8天手術(shù)切口拆線，切口III/甲，術(shù)后13天痊愈出院。

2.討論

人工流產(chǎn)作為避孕失敗的補救措施，是計劃生育手術(shù)中數(shù)量最多的一種。高危人工流產(chǎn)是指早期妊娠孕婦具有某些生殖器官或全身性病理因素。在人工流產(chǎn)手術(shù)時增加了難度，并有較高的危險性。子宮穿孔是人工流產(chǎn)術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率與手術(shù)者操作技術(shù)及子宮本身情況（如哺乳期妊娠子宮，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠、畸形子宮、屈位子宮等）有關(guān)[1]。據(jù)程怡民等報道[2]，在人工流產(chǎn)女性中，有30%～50%存在重復(fù)人工流產(chǎn)，有近1/5重復(fù)人工流產(chǎn)間隔時間小于半年。婦女人工流產(chǎn)次數(shù)越多，其不良發(fā)應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率越高。有統(tǒng)計資料顯示經(jīng)驗豐富的操作者施行人工流產(chǎn)手術(shù)時發(fā)生子宮穿孔的危險性為1‰[3]。

本例患者因經(jīng)濟原因兩次選擇私人診所行人工流產(chǎn)術(shù)，間隔時間小于半年，術(shù)前術(shù)者對患者高危因素缺乏認識，加之操作經(jīng)驗不夠，導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥。子宮穿孔后治療方法分保守和手術(shù)治療，保守治療需在明確破口較小，同時無大出血及內(nèi)臟損傷的征象。破口大、有內(nèi)出血或懷疑臟器損傷時需立即剖腹探查或腹腔鏡檢查根據(jù)病情處理[4]。由于術(shù)者對術(shù)后并發(fā)癥的識別不足，導(dǎo)致病情延誤，診治延遲，致患者從發(fā)生子宮穿孔、腸穿孔到我院診斷并行手術(shù)治療的時間長達24小時以上，雖不危及生命，術(shù)后恢復(fù)良好，但仍給患者在身心健康及經(jīng)濟造成損失。

半年內(nèi)重復(fù)人工流產(chǎn)屬“高危流產(chǎn)”，此時子宮尚未完全恢復(fù)，再懷孕后子宮脆弱并且柔軟，易發(fā)生子宮損傷[5]。因此在行人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)詳細了解患者病史及孕史，存在高危因素者應(yīng)建議上級醫(yī)療單位手術(shù)，切勿盲目手術(shù)。術(shù)中可疑子宮穿孔、腸穿孔者應(yīng)嚴(yán)密觀察癥狀及體征，并及時行腹部立位片，盡早明確診斷，做到早診斷、早手術(shù)，從而減輕因子宮穿孔、腸穿孔給患者帶來的痛苦甚至危及生命。

】

[1]謝幸、茍文麗，婦產(chǎn)科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，第8版，第383頁.

[2]程怡民,任姍姍.中國人工流產(chǎn)服務(wù)現(xiàn)狀、問題與對策[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2011,(5):5-8.

[3]Stubblefield P G,Carrellis S,Borgatta L.Methodsfor induced abortion.[J]. Obstetrics & Gynecology,2005,105(1):221-2.

[4]謝幸、茍文麗，婦產(chǎn)科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，第8版，第384頁.

[5]中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會.人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2011,(4):319-320.