王鴻

（山西省陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院 山西 陽(yáng)泉045000）

腰大池持續(xù)引流術(shù)是指經(jīng)腰大池穿刺置管將腦脊液持續(xù)向外引流，它可以有效地將血性或感染性腦脊液從顱內(nèi)引流出，由于其具有微創(chuàng)、閉式、穩(wěn)壓等特點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用，可有效減少顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。傳統(tǒng)的腰大池持續(xù)引流是經(jīng)腰椎棘突中路穿刺，而改良的持續(xù)腰大池引流術(shù)是利用單腔靜脈導(dǎo)管由旁路穿刺路徑進(jìn)行置管。現(xiàn)通過(guò)筆者的臨床研究對(duì)兩種引流方式的的成功率及并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行比較。

1.資料與方法

1.1 基本資料

資料來(lái)自于2017年1月—2017年12月期間由山西省陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院收治的神經(jīng)重癥患者60例，年齡43～76歲，平均年齡（56.5±6.4）歲，其中男性33例，女性27例。對(duì)照組30名患者年齡43～74歲，平均年齡（54.6±7.0）歲，其中男性16例，女性14例；觀察組30名患者年齡45～76歲，平均年齡（57.8±6.9）歲，其中男性17例，女性13例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者一般資料在檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.01的條件下無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

以下條件全部符合者方可納入：經(jīng)診斷需對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)腰大池引流術(shù)，即蛛網(wǎng)膜下腔出血或積血、腦脊液呈血性或腦脊液耳鼻漏、切口漏患者以及顱內(nèi)感染者；無(wú)凝血障礙等不宜進(jìn)行穿刺置管引流的疾??；患者或其家屬簽訂知情同意書，了解病同意研究?jī)?nèi)容。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

以下條件有一條不符即可予以排除：有腦疝征象者；顱內(nèi)壓明顯增高者；穿刺部位皮膚或軟組織感染者以及腰椎畸形者；因躁動(dòng)不安無(wú)法進(jìn)行手術(shù)者；腦脊液循環(huán)通路梗阻原發(fā)因素未去除者。

1.4 方法

對(duì)照組：患者經(jīng)常規(guī)消毒麻醉后，醫(yī)者用穿刺針于患者腰3至腰5腰椎棘突中路進(jìn)行穿刺，穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后朝向骶尾部置一細(xì)小導(dǎo)管于腰大池中，導(dǎo)管尾端接一次性輸液管和無(wú)菌引流袋，通過(guò)調(diào)速器控制腦脊液引流速度，持續(xù)緩慢引流，平均引流5到7天，每日引流量不超過(guò)250毫升。

實(shí)驗(yàn)組：患者同樣經(jīng)常規(guī)消毒麻醉，與對(duì)照組不同的是采用旁入法進(jìn)行穿刺，穿刺成功后將穿刺針頭端彎槽側(cè)向頭側(cè)，將引導(dǎo)鋼絲送入，然后拔除穿刺針，置入單腔中心靜脈導(dǎo)管，拔除導(dǎo)絲。當(dāng)腦脊液流出時(shí)，導(dǎo)管遠(yuǎn)端連上延長(zhǎng)管與壓力換能器，換能器連接輸液器、墨菲試管與引流袋等裝置與心電監(jiān)護(hù)，通過(guò)心電監(jiān)護(hù)可對(duì)患者顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)及時(shí)對(duì)引流量進(jìn)行調(diào)整[2]。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的置管成功率、平均置管時(shí)間、平均腦脊液日引流量與并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察的并發(fā)癥包括神經(jīng)根刺激反應(yīng)、引流后發(fā)生的顱內(nèi)感染、堵管、脫管等。

1.6 統(tǒng)計(jì)

使用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，定量數(shù)據(jù)利用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，定性數(shù)據(jù)利用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，判斷是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)。

2.結(jié)果

對(duì)照組置管成功27例（90.0%），平均置管時(shí)間（10.58±1.62）天，平均腦脊液日引流量（180.3±59.8）毫升；實(shí)驗(yàn)組成功29例（96.7%），平均置管時(shí)間（7.58±0.62）天，平均腦脊液日引流量（150.3±19.8）毫升。在成功率上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義，平均置管時(shí)間與平均腦脊液日引流量均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組所需置管時(shí)間更短，其日均腦脊液引流量更少且更穩(wěn)定。

對(duì)照組神經(jīng)根刺激發(fā)生7例（23.3%），顱內(nèi)感染1例（3.3%），堵管13例（43.3%），導(dǎo)管滑脫6（20.0%）例，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者共19例（63.3%）；實(shí)驗(yàn)組神經(jīng)根刺激發(fā)生5例（16.7%），顱內(nèi)感染0例（0.0%），堵管1例（3.3%），導(dǎo)管滑脫0例（0.0%），出現(xiàn)并發(fā)癥的患者共5例（16.7%）。神經(jīng)根刺激與顱內(nèi)感染無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，堵管、導(dǎo)管滑脫與并發(fā)癥的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

持續(xù)腰大池引流術(shù)所具備的腰穿次數(shù)少、創(chuàng)傷小、置管成功率高等優(yōu)點(diǎn)可有效降低患者痛苦；其引流速度可精確控制便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)根據(jù)患者顱內(nèi)壓變化及時(shí)作出調(diào)整，可明顯減輕顱內(nèi)壓過(guò)低等副作用的發(fā)生。改良后的腰大池引流術(shù)更是在此優(yōu)勢(shì)上進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生，其用單腔中心靜脈導(dǎo)管替換傳統(tǒng)的硬膜外導(dǎo)管，與傳統(tǒng)的硬膜外導(dǎo)管不同點(diǎn)在于這種導(dǎo)管更加的柔軟，更加契合穿刺針孔，更大程度的降低感染的發(fā)生與神經(jīng)根刺激癥狀的發(fā)生，且其方便固定，利于疏通，有效降低導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管滑脫等情況的發(fā)生，減少患者不必要的再次穿刺所帶來(lái)的痛苦與費(fèi)用；其改變傳統(tǒng)的中路穿刺為旁路穿刺，在一定程度上避免了腰椎棘突間隙的限制，大大提高了穿刺的成功率病并在一定程度上減少了術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生；其改變引流裝置，更加密切的觀測(cè)患者顱內(nèi)壓的變化情況，避免顱內(nèi)壓過(guò)低帶來(lái)的不良后果。

筆者在研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)于持續(xù)腰大池引流術(shù)的患者要格外注意其術(shù)后護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員在患者術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其病情變化情況，主要包括觀察患者的意識(shí)狀態(tài)與嘔吐、頭痛等情況；注意引流管的固定；注意控制引流的量與速度；并且要嚴(yán)格掌握拔管時(shí)機(jī)，拔管過(guò)早會(huì)導(dǎo)致治療不徹底，再次穿刺增加患者痛苦，拔管過(guò)晚則易引起顱內(nèi)壓過(guò)低的并發(fā)癥。

總之，改良持續(xù)腰大池引流術(shù)相比于傳統(tǒng)腰大池引流術(shù)更加方便安全，更進(jìn)一步的達(dá)到治療目的而減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣使用。

】

[1]馮偉,張新定.腰大池引流術(shù)治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血38例分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(2):104-106.

[2]溫錦崇，孔博，竇志全，等.改良硬膜外導(dǎo)管連接法在腰大池引流術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2013,18(10)459-460.