鄭宇　楊娟梅　遲放魯

唐氏綜合征(Down’s syndrome, DS)又稱(chēng)為21-三體綜合征或者先天愚型，是最常見(jiàn)的一種染色體疾病，其發(fā)病率為1/1 000～1/600[1-3]。幾乎所有的DS患者都有生理或者心理缺陷，即使是成年患者，其心智年齡與普通八九歲兒童相當(dāng)。此外，這類(lèi)患者出現(xiàn)先天性心臟病、癲癇、白血病、甲狀腺疾病和精神障礙等的概率遠(yuǎn)高于正常人[4]。隨著DS新生兒在先天性心臟病治療上所取得的進(jìn)展及醫(yī)療水平的不斷提高，該類(lèi)患者預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，與耳鼻喉科相關(guān)的常見(jiàn)疾病開(kāi)始在這類(lèi)人群中受到關(guān)注，常見(jiàn)的有聽(tīng)力下降、慢性分泌性中耳炎、氣道梗阻、睡眠呼吸暫停以及慢性鼻-鼻竇炎等[5]。但就目前而言，聽(tīng)力下降在這類(lèi)人群中的實(shí)際發(fā)生率仍然被低估，尚未引起足夠的重視。如在一部分DS新生兒中，由于與先天性心臟病相關(guān)的外科手術(shù)而使得聽(tīng)力下降，在這類(lèi)人群中未能得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和治療[6]；而在其他年齡段的患者中，聽(tīng)力下降又經(jīng)常被視為綜合征的一部分而未引起重視[7]。然而值得注意的是，即使是正常嬰幼兒，輕微的聽(tīng)力損失也會(huì)對(duì)其語(yǔ)言學(xué)習(xí)理解及發(fā)音產(chǎn)生負(fù)面影響。因此對(duì)于DS患者，尤其是嬰幼兒患者而言，聽(tīng)力下降的及時(shí)診斷與治療，有助于提升他們的語(yǔ)言學(xué)習(xí)能力和認(rèn)知功能，同時(shí)促進(jìn)社交能力，提高生活質(zhì)量。值得一提的是，在DS患者中，聽(tīng)力下降最常見(jiàn)的原因是分泌性中耳炎[8]，因此相當(dāng)一部分聽(tīng)力下降是可以逆轉(zhuǎn)和治療的。然而有研究[9]表明，DS患者聽(tīng)力下降被其監(jiān)護(hù)人發(fā)現(xiàn)的概率遠(yuǎn)低于聽(tīng)力下降在該類(lèi)人群中的實(shí)際發(fā)病率；另外不少患者家屬對(duì)于治療持觀(guān)望態(tài)度[6]；亦有部分醫(yī)師對(duì)該類(lèi)患者的聽(tīng)力下降病因缺乏了解。因此探究聽(tīng)力下降在該類(lèi)患者中的病因、發(fā)病率及類(lèi)型、診斷、治療具有重要意義。

1　病因

1)一部分DS兒童耳廓發(fā)育不良，較正常人小，有時(shí)甚至?xí)姓郫B，不利于聲波能量的聚集及聲源位置的判斷。在這類(lèi)人群中，尤其是新生兒，外耳道狹窄的比例高達(dá)40%～50%，容易導(dǎo)致耵聹及異物栓塞，且較難清除，從而發(fā)生傳導(dǎo)性耳聾[5]；同時(shí)也不利于分泌性中耳炎及膽脂瘤的診斷，導(dǎo)致潛在的嚴(yán)重后果。對(duì)于幼年DS患者，60%可出現(xiàn)中耳積液，并且如果分泌性中耳炎反復(fù)發(fā)作，可致聽(tīng)力下降，影響語(yǔ)言學(xué)習(xí)[10]。若仍然得不到診斷，極易發(fā)展成為鼓膜穿孔、膽脂瘤。其中膽脂瘤診治的延后又可導(dǎo)致迷路瘺管、迷路炎、面神經(jīng)麻痹和顱內(nèi)并發(fā)癥等[10]。

2)在DS患兒中，面中部發(fā)育不良非常常見(jiàn)，其中包括鼻咽部狹窄。鼻咽部是咽鼓管的開(kāi)口處，該開(kāi)口又靠近兒童易于肥大的腺樣體。并且該類(lèi)人群咽鼓管在鼻咽部的開(kāi)口有時(shí)可異常，咽鼓管的形狀更近似于圓柱狀，寬度較正常兒童小[11]。此外，該類(lèi)患者的肌張力下降，可致腭帆張肌腭部功能下降，從而易致咽鼓管塌陷，阻塞中耳與外界相通。另外，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，DS患者的咽鼓管軟骨密度低于正常人，從而加劇了咽鼓管功能障礙，使咽鼓管更易發(fā)生塌陷[12]。值得一提的是，DS患者的免疫功能異常(T、B淋巴細(xì)胞功能減退)[10]增加了其發(fā)生上呼吸道感染率，而急性上呼吸道反復(fù)感染可以使鼻咽部、咽鼓管黏膜發(fā)生炎性改變，從而損傷該部位的黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，不利于分泌性中耳炎的轉(zhuǎn)歸。因此分泌性中耳炎及其治療不及時(shí)是導(dǎo)致DS患者傳導(dǎo)性耳聾最常見(jiàn)的病因。

3)除了咽鼓管功能障礙以外，有研究[11]發(fā)現(xiàn)先天性聽(tīng)骨畸形，如鐙骨畸形、鐙骨上結(jié)構(gòu)異常也是導(dǎo)致該類(lèi)人群傳導(dǎo)性耳聾比例較高的原因之一。除此之外，也有研究者觀(guān)察到這類(lèi)患者的中耳腔體積減小及乳突氣房異常，如氣化不足、硬化[13]以及中耳腔殘留間葉組織等。

4)相對(duì)于外、中耳異常，DS患者的內(nèi)耳異常更容易被忽視。Intrapiromkul等[14]通過(guò)統(tǒng)計(jì)DS患者的影像學(xué)資料(顱面部CT)發(fā)現(xiàn)，74.5%的DS患者有內(nèi)耳異常，包括外側(cè)半規(guī)管發(fā)育異常52.5% (53/101)、耳蝸神經(jīng)管狹窄21.4% (21/98)、內(nèi)聽(tīng)道狹窄24.5% (25/102)、前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大2%(2/101)以及半規(guī)管裂8.8% (9/102)等。該研究發(fā)現(xiàn)，在感音性耳聾的DS患者中57.1%有內(nèi)聽(tīng)道狹窄。先天性感音性耳聾患者的內(nèi)聽(tīng)道狹窄和耳蝸神經(jīng)管狹窄與其耳蝸神經(jīng)發(fā)育不良有關(guān)[15]。有研究認(rèn)為，內(nèi)聽(tīng)道的正常發(fā)育需要從耳蝸神經(jīng)刺激，與此類(lèi)似的是，耳蝸神經(jīng)管狹窄也可能是由于發(fā)育不良的耳蝸神經(jīng)對(duì)其缺少必要的刺激。然而遺憾的是，該研究未進(jìn)一步觀(guān)察這些內(nèi)聽(tīng)道狹窄患者和耳蝸神經(jīng)管狹窄患者耳蝸神經(jīng)的發(fā)育情況。另外也有影像學(xué)研究[16]表明，DS患者內(nèi)耳前庭導(dǎo)水管比正常人大，而擴(kuò)大的前庭導(dǎo)水管與感音性耳聾的漸近性發(fā)展相關(guān)。

除影像學(xué)研究外，DS患者內(nèi)耳的病理學(xué)研究中還觀(guān)察到，部分患者有螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量減少、先天性耳蝸畸形、頂端膜迷路積水、外側(cè)半規(guī)管較正常小等情況[17]。

2　發(fā)病率及類(lèi)型

早期的回顧性研究[7]顯示，聽(tīng)力下降在DS患者中的發(fā)病率為38%～78%。其中傳導(dǎo)性耳聾的發(fā)生率最高，可在53%～88%聽(tīng)力下降的DS患者中發(fā)生。這主要是由于這類(lèi)人群，咽鼓管異常、中耳積液的發(fā)生率較高。相對(duì)于傳導(dǎo)性耳聾，感音性耳聾和混合性耳聾在聽(tīng)力下降DS患者中的比例相對(duì)較低。盡管如此，仍有報(bào)道顯示感音性或者混合性耳聾在有聽(tīng)力下降的DS患者中占6%～47%。其中感音性耳聾的發(fā)病率明顯高于普通人群，并且發(fā)病時(shí)間比正常人群早[9]。在不同人群、不同年齡段的DS患者中，有關(guān)聽(tīng)力下降的比例報(bào)道不一。在挪威，一個(gè)以人群為基礎(chǔ)的橫斷面研究[18]顯示8歲左右的DS患兒聽(tīng)力下降的比例約為35%。另一項(xiàng)來(lái)自波蘭的研究[19]涉及70例DS患兒，年齡2個(gè)月～17年(平均3.42年)，采用腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)進(jìn)行測(cè)試，在被檢測(cè)的140耳中，有97耳(69%)的聽(tīng)閾高于30 dB。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)332例DS患兒進(jìn)行聽(tīng)力評(píng)估的研究[6]顯示，只有42.5%聽(tīng)力正常，46.1%有聽(tīng)力損失，感音神經(jīng)性耳聾的檢出率為3.9%；混合性聽(tīng)力損失略低，為2%。而中國(guó)香港地區(qū)的一項(xiàng)研究顯示[20]，約36%的DS患者(年齡0～18歲)有不同程度的聽(tīng)力下降，并且DS患者被察覺(jué)出聽(tīng)力下降的概率遠(yuǎn)低于聽(tīng)力下降在DS患者中的實(shí)際發(fā)生率。對(duì)于這些研究所得出的不同統(tǒng)計(jì)結(jié)果，需要指出的是，即使是同一人群，在不同年齡段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，所得出的結(jié)果也可出現(xiàn)差異，有時(shí)甚至在同一人群、同一年齡段，采用不同的檢查方法、不同的樣本量及納入研究的DS患者是否進(jìn)行過(guò)積極治療等都可對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果產(chǎn)生影響。為了排除年齡及治療情況這2個(gè)混雜因素對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響，Raut等[21]在DS患者出生的第1年便對(duì)其聽(tīng)力水平進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)34.1%的DS患者在第1年便出現(xiàn)了聽(tīng)力下降，其中聽(tīng)力下降的平均診斷年齡為(6.6±3.3)個(gè)月。當(dāng)然這一結(jié)果與Tedeschi等[11]研究結(jié)果仍然有一定的差異，后者統(tǒng)計(jì)出的DS新生兒出現(xiàn)先天性聽(tīng)力下降的比例為15%。

綜上所述，DS患者無(wú)論是先天性聽(tīng)力下降，還是后天繼發(fā)于各種疾病而出現(xiàn)的聽(tīng)力下降，其比例均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出正常人群，聽(tīng)力下降程度主要以輕、中度為主。

3　診斷與治療

有研究[22]顯示，純音測(cè)聽(tīng)(pure tone audiometry, PTA)在通常情況下可以分別評(píng)估每只耳的聽(tīng)力水平，但對(duì)3.5歲以下的DS兒童，該檢測(cè)方法不能有效進(jìn)行。這一點(diǎn)是小兒行為測(cè)聽(tīng)所不具備的，小兒行為測(cè)聽(tīng)同時(shí)評(píng)估2只耳朵，但并不能提供某只耳朵的具體信息，因此單側(cè)聽(tīng)力損失可能不被發(fā)現(xiàn)。Rupa[23]指出，94例有發(fā)育遲緩的被研究者(年齡5個(gè)月～11年)中只有約50%可以用行為相關(guān)的聽(tīng)力學(xué)檢查手段進(jìn)行評(píng)估。因此新生兒期的聽(tīng)力檢測(cè)主要包括聽(tīng)性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response, ABR)或耳聲發(fā)射(otoacoustic emission, OAE)[24]。ABR評(píng)估聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)通路，可以區(qū)分感音神經(jīng)性和中度傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，但可能會(huì)遺漏輕度聽(tīng)力損失。而OAE作為一項(xiàng)客觀(guān)、非侵入性檢查，可以快速、可靠評(píng)估外毛細(xì)胞和耳蝸功能，并對(duì)聽(tīng)力水平做進(jìn)一步的確認(rèn)。如瞬態(tài)誘發(fā)OAE存在表明相對(duì)健康的耳蝸，中耳功能正常，和無(wú)障礙的聲音通路傳至外耳道。但其未能接收到發(fā)射信號(hào)，則該檢查不能提示聽(tīng)力下降的程度和類(lèi)型。這一點(diǎn)可用聲導(dǎo)抗進(jìn)行輔助診斷，若為正常結(jié)果[A或C1(Jerger 分型)]，那么是耳蝸出現(xiàn)問(wèn)題的可能性更高；如果是異常的(C2型或B)則提示傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失。有研究[25]顯示，489例學(xué)齡兒童中80%(平均年齡9.6年)既使有智力障礙也可以用瞬態(tài)誘發(fā)OAE快速檢測(cè)出聽(tīng)力損失。此外影像學(xué)檢查可用于判斷聽(tīng)力下降的病因，如使用高分辨率CT觀(guān)察DS患者是否有先天性聽(tīng)骨畸形，使用磁共振成像用于判斷耳蝸神經(jīng)發(fā)育狀況等。

分泌性中耳炎的治療方法主要有保守治療、鼓膜置管，以及使用助聽(tīng)設(shè)備，其中對(duì)鼓膜置管的治療措施爭(zhēng)議最大。Shott等[7]對(duì)2周歲以?xún)?nèi)的DS患者進(jìn)行積極隨訪(fǎng)(至少每3/6個(gè)月1次),若在這些患兒中診斷出聽(tīng)力下降，則應(yīng)進(jìn)行積極治療。在研究的第1年末，98%的嬰幼兒聽(tīng)力正常，其中83%需要鼓膜置管。研究的第2年末，聽(tīng)力正常嬰幼兒的比例下降至93%。盡管如此，比研究開(kāi)始時(shí)只有約25%的聽(tīng)力正常DS患兒，鼓膜置管被認(rèn)為是有效的一種治療方案。Selikowitz等[26]對(duì)6～15歲的DS患者進(jìn)行鼓膜置管后發(fā)現(xiàn)，仍然有40%出現(xiàn)聽(tīng)力下降。當(dāng)然這些兒童過(guò)去未進(jìn)行過(guò)鼓膜置管，因此不排除這些患兒早期中耳炎的診斷和治療不及時(shí)，導(dǎo)致后期鼓膜置管療效不佳。Iino等[27]也對(duì)鼓膜置管的療效表示懷疑，由于鼓膜置管后分泌性中耳炎常復(fù)發(fā)，需要再次鼓膜置管。在Paulson等[28]的研究中，有63.7%的患者在隨訪(fǎng)期間需要2次或者2次以上置管。如需要3次及3次以上置管，則發(fā)生鼓膜穿孔的概率顯著上升，并且外耳道狹窄和持續(xù)性耳漏的高發(fā)生率都使鼓膜置管變得復(fù)雜。此外在鼓膜置管術(shù)后，發(fā)生耐藥菌群感染率亦升高。為防止鼓膜置管術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，可以適當(dāng)配戴助聽(tīng)設(shè)備。值得注意的是，傳統(tǒng)助聽(tīng)設(shè)備在DS患者中的使用情況較為復(fù)雜，因?yàn)椴簧倩純河袑W(xué)習(xí)障礙，并且會(huì)對(duì)自己耳中的裝置感到不適，因而不配合。另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)助聽(tīng)設(shè)備可以加重現(xiàn)存的外耳道炎、中耳炎。因此如果傳統(tǒng)助聽(tīng)設(shè)備不能帶來(lái)顯著效果，可以考慮骨錨助聽(tīng)器。 Ramia等[10]研究認(rèn)為骨錨助聽(tīng)器有助于患兒的日?；顒?dòng)，提高其聽(tīng)力水平和注意力集中的時(shí)間。總之，對(duì)于慢性中耳疾病所致的聽(tīng)力下降，應(yīng)當(dāng)密切隨訪(fǎng)，可通過(guò)適當(dāng)降低鼓膜置管的指征來(lái)確保積液的解決。同時(shí)可以考慮使用助聽(tīng)設(shè)備來(lái)提高聽(tīng)力水平。另外對(duì)于有先天性中耳畸形的DS患者，其重建聽(tīng)骨鏈的手術(shù)效果可能比普通人群差，因?yàn)殚L(zhǎng)期慢性咽鼓管功能障礙及相關(guān)的慢性中耳疾病可影響聽(tīng)骨鏈重建的手術(shù)效果，導(dǎo)致手術(shù)治療傳導(dǎo)性耳聾的效果不佳[29]。另外對(duì)于內(nèi)耳異常的部分重度感音性耳聾患者，可以考慮人工耳蝸植入。當(dāng)然植入前應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估其內(nèi)耳狀況，如內(nèi)聽(tīng)道、耳蝸神經(jīng)管狹窄可能是人工耳蝸植入的相對(duì)禁忌證[30]，采用高分辨率磁共振成像可以用于評(píng)估耳蝸神經(jīng)是否存在，從而有助于評(píng)估人工耳蝸植入效果。

需要指出的是，在DS患者的新生兒期便應(yīng)積極進(jìn)行聽(tīng)力篩查。若發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力下降應(yīng)積極治療，即使是輕微的聽(tīng)力損失也應(yīng)當(dāng)引起重視，尤其是要考慮到聽(tīng)力下降對(duì)DS患兒語(yǔ)言認(rèn)知發(fā)育、社交、行為、生活質(zhì)量都會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響[31- 32]。當(dāng)然聽(tīng)力下降的積極治療對(duì)于該類(lèi)人群的言語(yǔ)發(fā)育、認(rèn)知功能乃至智商的影響具體達(dá)到何種程度仍需要進(jìn)一步的研究。

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