張敏

（四川省遂寧市中心醫(yī)院 四川 遂寧 629000）

應(yīng)激反應(yīng)，就是機(jī)體所受到的各種傷害性刺激。就目前來看，全身麻醉、局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉等都是老年人常用麻醉方法，術(shù)中短時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)不會(huì)影響機(jī)體功能，但長時(shí)間過度應(yīng)激反應(yīng)會(huì)損傷機(jī)體重要臟器功能，造成器官功能衰竭死亡[1]。因此，合理選擇麻醉方法并控制好麻醉藥物劑量，是提高患者麻醉效果，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵。本文對(duì)老年患者應(yīng)用全身麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行了如下總結(jié)。

1.全身麻醉的應(yīng)激反應(yīng)研究

全身麻醉屬于一種快通道麻醉方法，有研究報(bào)道，靜吸復(fù)合麻醉和靜脈麻醉能夠有效控制患者血壓，但是無法減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和減少心肌缺血發(fā)生，該情況的發(fā)生可能與全身麻醉無法完全阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)途徑有關(guān)。在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）患者中應(yīng)用平衡麻醉，平衡麻醉方式通過芬太尼-異氟醚-咪唑安定建立，并對(duì)患者的血漿應(yīng)激反應(yīng)因子ACTH、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等指標(biāo)變化情況進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示患者的各種應(yīng)激反應(yīng)因子與術(shù)前相比升高不明顯，術(shù)后各因子有明顯升高，但很快恢復(fù)正常，說明平衡麻醉能夠在一定程度上抑制患者的內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)[2]。有研究學(xué)者通過在手術(shù)中使用異丙酚-瑞芬太尼實(shí)施全身麻醉維持，也獲得了相同的結(jié)果，證實(shí)了該麻醉方法能夠減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，但全身麻醉應(yīng)用于老年患者，容易引發(fā)血栓栓塞和心血管系統(tǒng)疾病[3]。

2.局部麻醉的應(yīng)激反應(yīng)研究

隨著麻醉給藥方法的不斷改進(jìn)，局部麻醉在臨床中的應(yīng)用也受到更多關(guān)注，與其他麻醉方法相比，局部麻醉的禁忌癥相對(duì)較小，其具有操作簡便、安全性高等特性，能夠減輕患者的術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。在合并有呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者中應(yīng)用局部麻醉，能夠增強(qiáng)患者的耐受性，且能夠通過隨時(shí)給藥來改善阻滯不全。由于患者個(gè)體差異性較大或操作技術(shù)因素影響，在患者有疼痛刺激后才進(jìn)行麻醉處理，患者其實(shí)已經(jīng)處于應(yīng)激狀態(tài)。另外，患者在手術(shù)過程中，心理應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)一直存在，該特性與椎管內(nèi)麻醉相似，但是目前關(guān)于兩者的對(duì)比研究相對(duì)較少。

3.椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)激反應(yīng)研究

作為老年患者常用麻醉方法，椎管內(nèi)麻醉對(duì)手術(shù)部位的傷害性刺激上行傳導(dǎo)起到阻斷作用，不會(huì)對(duì)患者內(nèi)分泌代謝產(chǎn)生影響，但是該麻醉方法無法阻斷迷走神經(jīng)，所以手術(shù)過程中，因心理精神因素所導(dǎo)致的心理應(yīng)激反應(yīng)仍會(huì)存在，說明椎管內(nèi)麻醉無法完全消除術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。單純硬膜外阻滯能夠阻斷L4-S5節(jié)段的軀體神經(jīng)沖動(dòng)和交感神經(jīng)傳導(dǎo)，在臍部以下部位手術(shù)中具有較好麻醉效果和術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)抑制作用[4]。硬膜外阻滯無法完全阻斷神經(jīng)沖動(dòng)上傳，說明單純止痛無法完全消除患者和抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。脊髓麻醉主要是將藥物直接注射在蛛網(wǎng)膜下隙，雖然麻醉效果較好，但是對(duì)患者機(jī)體血液流變學(xué)具有較大影響，容易導(dǎo)致心率、血壓改變，引發(fā)臟器供血不足或微循環(huán)障礙，因而應(yīng)用較少。腰硬聯(lián)合麻醉是單側(cè)下肢骨科手術(shù)患者較為理想的麻醉方法，能夠較少蛛網(wǎng)膜下用藥量，不良反應(yīng)和并發(fā)癥較少，且操作簡單、起效快、易擺體位，是一種較為可靠的麻醉方法。

4.全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的應(yīng)激反應(yīng)

通過臨床實(shí)踐和總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)可知，硬膜外麻醉雖然理論上能夠阻斷傷害性刺激的上行傳導(dǎo)，減少應(yīng)激反應(yīng)，但患者術(shù)中仍會(huì)存在迷走反射、內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)和心理應(yīng)激反應(yīng)，無法完全抑制應(yīng)激反應(yīng)。因此，有研究學(xué)者提出，可在實(shí)施硬膜外麻醉的同時(shí)聯(lián)合全身麻醉，該學(xué)者通過對(duì)老年CABG手術(shù)患者實(shí)施持續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度明顯減小，患者的手術(shù)和麻醉應(yīng)激反應(yīng)較弱，且心肌缺血發(fā)生率有顯著降低[5]，分析其可能的原因?yàn)橛材ね饴樽碓\斷了軀體交感神經(jīng)對(duì)傷害性刺激的上行傳導(dǎo)，全身麻醉能夠抑制心理應(yīng)激反應(yīng)和迷走發(fā)射，從而使得患者的應(yīng)激反應(yīng)減少，心肌梗死和肺栓塞等發(fā)生率降低?；谟材ね饴樽砗腿砺樽淼纳鲜鰞?yōu)勢(shì)，該方法已經(jīng)成為當(dāng)前控制老年患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的重要麻醉手段。

5.結(jié)論

總而言之，老年患者機(jī)體代償功能較差，手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷較大，強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)會(huì)增加患者的心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，所以尋找一種安全的麻醉方法對(duì)改善老年患者預(yù)后極為重要。目前用于老年患者麻醉的方法較多，不同麻醉方法對(duì)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響也存在較大差異，連續(xù)硬膜外麻醉起效相對(duì)較慢，且容易出現(xiàn)阻滯不全的情況，加重患者應(yīng)激反應(yīng)。單純?nèi)槔夏昊颊咝g(shù)后出現(xiàn)蘇醒延遲的可能性較大，容易引發(fā)各種呼吸道并發(fā)癥，在一定程度上限制了該方法在老年患者中的應(yīng)用。淺全麻與硬膜外麻醉聯(lián)合能夠保障患者呼吸道通暢，同時(shí)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)較小，是臨床有效控制患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的常用麻醉方法。局部麻醉操作簡單，用藥量小，能夠縮小阻滯范圍，能夠減輕對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響，有助于減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，但該方法對(duì)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控及遠(yuǎn)期康復(fù)影響，還有待進(jìn)一步研究。

[1]孫建坤，王娟，徐忠東等.不同麻醉方法對(duì)老年患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2016，38(9):827-829.

[2]郭正軒.右美托咪定復(fù)合丙泊酚全麻對(duì)老年骨科患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后譫妄的影響[J].中國合理用藥探索，2017，14(4):40-43.

[3]朱麗麗，王鑫.硬膜外復(fù)合全身麻醉與全靜脈麻醉對(duì)老年患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的差異[J].中國保健營養(yǎng)，2015，25(9):83-84.

[4]陳坤明，焦相學(xué).鹽酸右美托咪定對(duì)老年椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響研究[J].河北醫(yī)藥，2016，38(13):1957-1959.

[5]梁星寶.不同麻醉方式對(duì)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)（下旬刊），2012，03(4):28-28.