李瑩 徐偉仙 郭麗君

100191 北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科、血管醫(yī)學(xué)研究所，衛(wèi)生部心血管分子生物學(xué)與調(diào)節(jié)肽重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，分子心血管學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，心血管受體研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

近年來(lái)，冠心病的發(fā)病趨于年輕化，在工作人群中發(fā)病率明顯升高，而約60%～80%的患者病后需回歸工作崗位[1]。因此，工作壓力與冠心病的關(guān)系逐漸引起人們的重視。工作壓力，也稱職業(yè)緊張，是指當(dāng)工作要求與工人的能力、資源或需求不滿足時(shí)發(fā)生的有害的生理與心理反應(yīng)[2]。目前，大部分研究顯示，職業(yè)緊張是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，可以增加冠心病的發(fā)病率和死亡率[3-5]。然而，有關(guān)職業(yè)緊張對(duì)冠心病預(yù)后影響的研究還較少，結(jié)論也并不一致。本文將針對(duì)職業(yè)緊張與冠心病發(fā)病和預(yù)后的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 職業(yè)緊張的評(píng)估模型簡(jiǎn)介

1.1 工作要求-自主程度-社會(huì)支持模式和工作內(nèi)容問(wèn)卷

Karasek等[6]在1979年提出工作要求-自主模式(job demand control model，JDC)，又稱工作緊張模式(job strain model，JSM)，后逐漸發(fā)展成工作要求-自主程度-社會(huì)支持模式，該模式是目前運(yùn)用最廣泛的研究職業(yè)緊張的方法之一。工作要求指員工為實(shí)現(xiàn)工作成果所承受的壓力大小，工作自主程度指員工在工作中運(yùn)用技能、做出決定和分配工作任務(wù)方面所擁有的分配自主權(quán)的大小，根據(jù)工作要求與自主程度可將工作分為4種類(lèi)型：積極型(高要求-高自主)、輕松型(低要求-高自主)、緊張型(高要求-低自主)與被動(dòng)型(低要求-低自主)。社會(huì)支持作為緩解指標(biāo)，它主要指?jìng)€(gè)體與上司和同事之間積極主動(dòng)的私人關(guān)系?；诖四Ｊ窖邪l(fā)出工作內(nèi)容問(wèn)卷(job content questionnaire，JCQ)，核心的JCQ有3個(gè)模塊，包括工作要求、自主程度和社會(huì)支持。通過(guò)填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)分，利用工作要求與自主程度得分的比值評(píng)估職業(yè)緊張的程度。社會(huì)支持在工作中可以起到緩沖作用，社會(huì)支持高可以減輕職業(yè)緊張，否則就會(huì)加重職業(yè)緊張。

1.2 付出-回報(bào)失衡模式和付出-回報(bào)失衡問(wèn)卷

Siegrist等[7]于1986年提出付出-回報(bào)失衡模式，其出發(fā)點(diǎn)是個(gè)體在工作中的付出與獲得的回報(bào)是否相當(dāng)，付出過(guò)高和(或)回報(bào)過(guò)低定義為緊張狀態(tài)。付出包括外在付出和內(nèi)在付出，外在付出指工作要求與工作職責(zé)；內(nèi)在投入指?jìng)€(gè)體為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)所做的自我驅(qū)動(dòng)。根據(jù)該模式也研發(fā)了相應(yīng)的問(wèn)卷，即付出-回報(bào)失衡問(wèn)卷(effort reward imbalance questionnaire，ERIQ)，包括3大模塊：外在付出、內(nèi)在投入以及回報(bào)，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分，當(dāng)外在付出與回報(bào)比值大于1時(shí)，則認(rèn)為存在職業(yè)緊張，內(nèi)在投入分值越高，越加劇職業(yè)緊張的程度。

尚有職業(yè)緊張指數(shù)(occupational stress indicator，OSI)[8]、McLean′s工作緊張問(wèn)卷(McLean′s work stress questionnaire)[9]等用于職業(yè)緊張的評(píng)估，但較上述兩種評(píng)價(jià)方法應(yīng)用少。目前職業(yè)緊張的常模尚未建立，各研究對(duì)職業(yè)緊張程度的定義并不相同。

2 職業(yè)緊張與冠心病發(fā)病的關(guān)系

在職業(yè)緊張的評(píng)估方法規(guī)范化之后，探討職業(yè)緊張與冠心病發(fā)病關(guān)系的研究日益增多。大部分研究提示職業(yè)緊張?jiān)黾庸谛牟〉幕疾★L(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(American Heart Association，AHA)已于2015年明確將社會(huì)因素(社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、種族、社會(huì)支持等)作為冠心病等心血管疾病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的補(bǔ)充[10]。

WhitehallⅡ是一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，其研究對(duì)象為英國(guó)20個(gè)政府部門(mén)35～55歲已排除冠心病的職員，其中男性6 895例，女性3 413例，采用JSM模式問(wèn)卷評(píng)估職業(yè)緊張，經(jīng)過(guò)平均11.2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)職業(yè)緊張會(huì)增加冠心病的發(fā)病率(HR：1.57，95%CI：1.26～1.96)，而以35～40歲人群中的風(fēng)險(xiǎn)增加最為明顯(HR：2.06，95%CI：1.19～3.56)，提示中青年人的冠心病發(fā)病更易受職業(yè)緊張的影響[3]。

Peter等[4]進(jìn)行的病例對(duì)照研究納入了SHEEP(the Stockholm Heart Epidemiology Program)研究隊(duì)列中年齡45～64歲首次發(fā)生急性心肌梗死的存活患者951例和同期按年齡、性別、醫(yī)院屬區(qū)配對(duì)的來(lái)自社區(qū)的非冠心病對(duì)照者1 147例。采用JSM和ERI模式問(wèn)卷同時(shí)進(jìn)行職業(yè)緊張?jiān)u估，病例組為回顧性評(píng)估心肌梗死前的職業(yè)緊張，JSM模式下，病例組21.1%存在職業(yè)緊張，對(duì)照組為16.8%；ERI模式下，病例組35.4%存在職業(yè)緊張，對(duì)照組為27.2%。通過(guò)多變量分析，發(fā)現(xiàn)職業(yè)緊張可增加急性心肌梗死的患病率，是冠心病的危險(xiǎn)因素(JSM模式顯示男性O(shè)R為1.45，女性O(shè)R為1.39；ERI模式顯示男性O(shè)R為1.58，女性O(shè)R為1.49)。兩種模式均確認(rèn)存在職業(yè)緊張，則冠心病的危險(xiǎn)增加更明顯，男性O(shè)R為2.02，女性O(shè)R為2.19。

Kivim?ki等[5]對(duì)13個(gè)歐洲隊(duì)列研究進(jìn)行了薈萃分析，為避免發(fā)表偏倚，同時(shí)包括了發(fā)表及未發(fā)表的研究(比例為3∶10)，最終共納入197 473例研究對(duì)象，平均年齡42.3歲，其中女性占49%，入組時(shí)均無(wú)冠心病，采用JCQ對(duì)職業(yè)緊張進(jìn)行評(píng)估，平均隨訪7.5年，共發(fā)生2 358例冠心病事件，在對(duì)性別和年齡調(diào)整后發(fā)現(xiàn)，職業(yè)緊張可增加冠心病事件的發(fā)生率(HR：1.23，95%CI：1.10～1.37)。進(jìn)一步分別對(duì)發(fā)表及未發(fā)表的研究進(jìn)行分析，在發(fā)表的研究中HR為1.43(95%CI：1.15～1.77)，未發(fā)表的研究中HR為1.16(95%CI：1.02～1.32)。

目前，我國(guó)多采用楊文杰等[11]研發(fā)的簡(jiǎn)體中文版的工作內(nèi)容問(wèn)卷(C-JCQ)和付出-回報(bào)失衡問(wèn)卷(C-ERIQ)對(duì)職業(yè)緊張進(jìn)行評(píng)估。本課題組前期對(duì)388例行冠狀動(dòng)脈造影的患者進(jìn)行了一項(xiàng)病例對(duì)照研究，冠心病組292例，非冠心病組96例，采用C-JCQ和C-ERIQ同時(shí)對(duì)患者的職業(yè)緊張進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)Logistic回歸分析得出，C-JCQ和C-ERIQ各自評(píng)估的職業(yè)緊張中均發(fā)現(xiàn)職業(yè)緊張可增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，OR值分別為2.0(95%CI：1.0～4.0)和2.8(95%CI：1.8～5.4)，同時(shí)符合兩種標(biāo)準(zhǔn)的職業(yè)緊張可使冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加(OR：6.1，95%CI：2.2～17.1)[12-13]。

3 職業(yè)緊張與冠心病預(yù)后的關(guān)系

針對(duì)職業(yè)緊張對(duì)冠心病患者預(yù)后影響的研究尚處于起步階段，目前僅局限于歐洲，我國(guó)尚無(wú)相關(guān)研究，各個(gè)研究得出的結(jié)論也并不一致，有些研究指出職業(yè)緊張會(huì)增加再發(fā)冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)[14-16]，而另一些研究則指出職業(yè)緊張與冠心病的預(yù)后無(wú)相關(guān)性[17-18]。

Aboa-éboulé等[14]于1996—2005年進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，入選972例首次發(fā)生非致命性心肌梗死的患者，所有患者均滿足心肌梗死前12個(gè)月內(nèi)從事有報(bào)酬的工作，且于心肌梗死后18個(gè)月內(nèi)每周工作至少10 h的入選條件，多數(shù)患者的左心室射血分?jǐn)?shù)大于40%，治療與同期心肌梗死患者保持一致。研究采用JCQ評(píng)估職業(yè)緊張，分別于患者返回工作崗位后6周和隨訪2.2年進(jìn)行評(píng)估，兩次都存在職業(yè)緊張者被定義為存在慢性職業(yè)緊張。結(jié)果顯示，在平均隨訪5.9年后，共有206例再次發(fā)生冠心病事件(致命性冠心病、非致命性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛)。采用COX回歸分析，在調(diào)整了性別、教育程度、血壓等可能存在的26個(gè)混雜因素后提示，返回工作崗位后6周評(píng)估的職業(yè)緊張與冠心病患者的預(yù)后無(wú)相關(guān)性，而慢性職業(yè)緊張是再次發(fā)生冠心病事件的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子(HR：2.00，95%CI：1.08～3.72)。Aboa-éboulé等[15]在上述研究進(jìn)行至2.2年后，同時(shí)應(yīng)用ERI問(wèn)卷對(duì)職業(yè)緊張進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示高ERI比率及低回報(bào)與再發(fā)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)(HR：1.75，95%CI：0.99～3.08；HR：1.77，95%CI：1.16～2.71)，而高外在付出與冠心病的預(yù)后無(wú)相關(guān)性。類(lèi)似的信息來(lái)自László等[16]的研究結(jié)果，他們采用JCQ對(duì)SHEEP研究中的676例非致命性急性心肌梗死患者進(jìn)行職業(yè)緊張?jiān)u估，經(jīng)過(guò)平均8.5年的隨訪，共有155例患者發(fā)生心原性死亡或再發(fā)非致命性心肌梗死，通過(guò)多變量分析，并對(duì)混雜因素進(jìn)行調(diào)整以后顯示，職業(yè)緊張與再發(fā)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)(HR：1.73，95%CI：1.06～2.83)。

然而，這些職業(yè)緊張?jiān)黾釉侔l(fā)冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論并沒(méi)有與另外一些研究結(jié)果相契合。例如，Biering等[17]采用JSM模式問(wèn)卷評(píng)估職業(yè)緊張，對(duì)528例非致命性急性心肌梗死患者于PCI術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查構(gòu)建了一個(gè)前瞻性隊(duì)列研究，經(jīng)過(guò)平均3.8年的隨訪，共有12例患者出現(xiàn)心原性死亡，44例患者出現(xiàn)心臟事件，167例患者因心臟問(wèn)題再次入院，采用COX回歸分析并對(duì)性別、年齡、教育程度、合并癥、行PCI時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行調(diào)整后發(fā)現(xiàn)，職業(yè)緊張并不影響冠心病患者的預(yù)后。Orth-Gomér等[18]入選200例30～65歲的女性急性心肌梗死或心絞痛患者構(gòu)建了前瞻性隊(duì)列研究，采用JCQ評(píng)估職業(yè)緊張，經(jīng)過(guò)平均4.8年的隨訪，也未發(fā)現(xiàn)職業(yè)緊張與再發(fā)冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)增高之間的相聯(lián)性(HR：1.6，95%CI：0.8～3.3)。

Li等[19]對(duì)1990—2013年發(fā)表的職業(yè)緊張與冠心病預(yù)后的研究進(jìn)行了綜述，經(jīng)過(guò)篩選，最終對(duì)來(lái)自3個(gè)前瞻性隊(duì)列研究的4篇論文數(shù)據(jù)進(jìn)行了薈萃分析，共納入冠心病患者1 778例，為首次非致命性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛患者，采用JCQ或ERIQ評(píng)估隨訪至少3年以上，共有399例患者出現(xiàn)再發(fā)冠心病事件，證實(shí)職業(yè)緊張與再發(fā)冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)(HR：1.65，95%CI：1.23～2.22)。

分析上述研究結(jié)果不一致的原因，一方面可能是由發(fā)表偏倚所致，另一方面可能是由逆向因果偏差所致。有研究指出，在發(fā)生心臟事件的前幾年中，因?yàn)閷?duì)潛在疾病癥狀的反應(yīng)，人們往往會(huì)自發(fā)減少工作的時(shí)間，從而降低了其對(duì)工作的要求，這可能會(huì)導(dǎo)致逆向因果偏差，即冠心病影響了職業(yè)緊張的程度，而不是相反的因果關(guān)系[20]。此外，有學(xué)者指出，目前職業(yè)緊張與冠心病關(guān)系的研究結(jié)果不一致，可能是因?yàn)槊鎸?duì)壓力時(shí)的個(gè)體化差異。Hintsanen等[21]的研究證實(shí)，在男性人群中，兒茶酚-鄰-甲基轉(zhuǎn)移酶基因的多態(tài)性可調(diào)節(jié)職業(yè)緊張與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的關(guān)系，在纈氨酸/纈氨酸攜帶者中，職業(yè)緊張與增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層相關(guān)(P=0.005)，而在纈氨酸/蛋氨酸及蛋氨酸/蛋氨酸攜帶者中則無(wú)相關(guān)性(P=0.36)。因此認(rèn)為，基因型與職業(yè)緊張的相互關(guān)系會(huì)影響動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，可能影響冠心病的發(fā)生。

4 職業(yè)緊張?jiān)黾庸谛牟∈录目赡軝C(jī)制

目前認(rèn)為職業(yè)緊張?jiān)黾庸谛牟∈录臋C(jī)制可能為：(1)直接機(jī)制：一方面，慢性職業(yè)緊張會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度而持久的激活，促使兒茶酚胺分泌增多，從而產(chǎn)生一系列的病理生理反應(yīng)。另一方面，下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)及其他應(yīng)激系統(tǒng)的持久激活會(huì)導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致血糖、血脂等代謝紊亂。SHISO研究為國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)橫斷面研究，共納入了881名不同職業(yè)的人群，采用C-ERIQ評(píng)估職業(yè)緊張，證實(shí)職業(yè)緊張與高血壓、血脂異常密切相關(guān)，在女性人群中，職業(yè)緊張尚與HbA1c存在相關(guān)性[22-24]；(2)間接機(jī)制：長(zhǎng)期處于職業(yè)緊張狀態(tài)會(huì)引發(fā)不健康的生活方式，如缺乏體育鍛煉、吸煙、暴飲暴食、睡眠障礙、慢性煩惱情緒等，從而間接增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。Chazelle等[25]通過(guò)橫斷面及前瞻性研究證實(shí)職業(yè)緊張與睡眠障礙存在相關(guān)性，且部分存在劑量反應(yīng)關(guān)系。而以SHEEP研究中首次發(fā)生急性心肌梗死人群為研究對(duì)象的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究則發(fā)現(xiàn)，在女性人群中，睡眠障礙與遠(yuǎn)期再發(fā)冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)增高密切相關(guān)[26]。對(duì)于慢性煩惱情緒，目前研究較多的為焦慮與抑郁，大量研究表明會(huì)影響冠心病的發(fā)病與預(yù)后，可能為冠心病的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27-28]，而Lau等[29]近期針對(duì)牧師的一項(xiàng)橫斷面研究，通過(guò)線性回歸分析證實(shí)職業(yè)緊張與焦慮和抑郁均存在相關(guān)性；(3)其他機(jī)制：1)免疫功能紊亂及炎癥反應(yīng)：Eddy等[30]于2016年對(duì)7個(gè)采用ERI模式評(píng)估職業(yè)緊張的研究進(jìn)行薈萃分析，通過(guò)細(xì)胞因子、白細(xì)胞、sIgA評(píng)估免疫力，發(fā)現(xiàn)職業(yè)緊張與免疫力低下有關(guān)。國(guó)內(nèi)的SHISO研究則發(fā)現(xiàn)職業(yè)緊張與高水平的C反應(yīng)蛋白密切相關(guān)[31]。2)凝血功能異常：SHISO研究[32]發(fā)現(xiàn)職業(yè)緊張與血漿纖維蛋白原水平升高相關(guān)。3)氧化應(yīng)激：Takaki等[33]研究發(fā)現(xiàn)日本男性職業(yè)緊張與其尿中過(guò)氧化氫的水平存在相關(guān)性，提示氧化損傷可能為職業(yè)緊張導(dǎo)致冠心病風(fēng)險(xiǎn)增高的機(jī)制之一。

5 展望

恩格爾于1977年提出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式應(yīng)為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，使人們認(rèn)識(shí)到心理及社會(huì)因素在人類(lèi)疾病發(fā)展的過(guò)程中起著重要作用。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，越來(lái)越多的人群面臨著職業(yè)緊張，職業(yè)緊張?jiān)黾庸谛牟〉陌l(fā)病危險(xiǎn)，而且，職業(yè)緊張很可能對(duì)冠心病的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。我國(guó)對(duì)職業(yè)緊張的研究起步較晚，相關(guān)方面研究仍較少，多數(shù)研究來(lái)自歐洲，研究結(jié)果是否存在種族差異不得而知，因此，我國(guó)需要開(kāi)展高質(zhì)量的前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步明確職業(yè)緊張與冠心病預(yù)后的關(guān)系，以得到更全面可信的結(jié)果。在此之前，我們應(yīng)參考?xì)W洲的研究成果，高度重視職業(yè)緊張與冠心病的相關(guān)性，采取積極措施減輕職業(yè)緊張。

利益沖突：無(wú)

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