胡玉英

（閔行區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 171105）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指患者在氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣治療48h后或在人工氣道拔管48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，或原有肺部感染，在呼吸機(jī)輔助治療48h后又出現(xiàn)的新感染。重癥監(jiān)護(hù)病房VAP的發(fā)病率約為8%～25%，死亡率達(dá)15%～45%，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，而且還是患者死亡的重要因素[1]。因此，探討VAP發(fā)生的原因，并加強(qiáng)對(duì)使用呼吸機(jī)患者的病情監(jiān)測(cè)，有效落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施，對(duì)防止VAP發(fā)生至關(guān)重要。2017年1月-2017年8月神經(jīng)外科重癥病房共收治使用呼吸機(jī)輔助呼吸患者99例，發(fā)生VAP29例，現(xiàn)將引起VAP的原因及防治措施總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸發(fā)生VAP患者29例，男性19例，女性10例；年齡最大82歲，最小18歲，平均54.34歲；腦外傷16例，腦出血12例，腦膿腫1例。機(jī)械通氣時(shí)間2～45天，平均10.93天。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）呼吸機(jī)通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎；（2）與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)性陰影或顯示新的炎性病灶；（3）并具備以下條件之一者：①體溫＞37.5℃，②白細(xì)胞＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，伴或不伴核左移，③呼吸道分泌物增多且膿性，④支氣管分泌物中分離到病原體。

2.結(jié)果

2.1 29 例VAP患者支氣管分泌物檢22例，占75.8%，檢查結(jié)果鮑曼不動(dòng)桿菌7例、金黃色葡萄球菌5例、銅綠假單胞菌5例、白色念珠菌4例、干燥內(nèi)瑟球菌1例。

2.2 29 例VAP患者28例正常出院，1例死亡。

2.3 VAP發(fā)生相關(guān)因素分析，發(fā)現(xiàn)VAP與患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、誤吸、呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間及管道污染等因素密切相關(guān)。

3.原因

3.1 患者因素

3.1.1 高齡患者容易發(fā)生VAP，＞60歲老年患者機(jī)體免疫功能較差，肺組織退行性變，加上存在基礎(chǔ)疾病，更易患VAP。本組29例VAP患者年齡＞60歲有13例，占44.8%。

3.1.2 營(yíng)養(yǎng)狀況 鐘紅娟[2]，研究認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥是導(dǎo)致患者免疫功能低下，感染易感性增加的重要因素。本組患者生化檢查白蛋白指標(biāo)＜35g/L為25例，占86.2%。

3.2 藥物因素

29例VAP患者開(kāi)顱手術(shù)后都使用奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍治療，而此類(lèi)藥物可使胃液pH值增高，由于胃酸中性化而失去屏障作用，腸道細(xì)菌移行至口咽部定植再吸人呼吸道，易造成革蘭陰性桿菌內(nèi)源性感染。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療廣譜抗菌素使用可能會(huì)導(dǎo)致多重耐藥菌株產(chǎn)生和二重感染，這是導(dǎo)致VAP患者死亡的重要因素。

此外，整體、場(chǎng)獨(dú)立和視覺(jué)型也是有利于產(chǎn)生新穎和高層次洞察的認(rèn)知方式，因此數(shù)學(xué)教學(xué)中應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)的思維訓(xùn)練：鼓勵(lì)從整體上進(jìn)行合情推理和猜測(cè)；鼓勵(lì)獨(dú)立思考、自主探究；鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行形象思維與直觀想象，這不單指靜態(tài)的圖形操作，更多的是頭腦中高度抽象的意象的心理操作與轉(zhuǎn)換，研究顯示數(shù)學(xué)能力強(qiáng)的學(xué)生更偏向動(dòng)態(tài)的空間視覺(jué)型[28]，且意象是想象力的核心，是數(shù)學(xué)家進(jìn)行數(shù)學(xué)創(chuàng)造的本質(zhì)特征之一．

3.3 呼吸機(jī)管道污染是誘發(fā)VAP的重要因素

呼吸管路是細(xì)菌寄生的一個(gè)重要部位，呼吸管路位置固定過(guò)高、呼吸管路冷凝水傾倒不及時(shí)都是VAP發(fā)生的一個(gè)重要原因。

3.4 機(jī)械通氣時(shí)間

機(jī)械通氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)是導(dǎo)致VAP發(fā)生率明顯升高的重要因素，且導(dǎo)管插入時(shí)間越長(zhǎng)，呼吸氣道的損傷程度也會(huì)變得越嚴(yán)重，分泌物滯留在呼吸氣道內(nèi)的量越多，則發(fā)生感染的幾率也會(huì)越高，最終導(dǎo)致VAP發(fā)生。Craven[4]等研究認(rèn)為，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)是VAP發(fā)生和病死的主要原因。李連等[7]研究結(jié)果提示機(jī)械通氣超過(guò)7天，70%的 患者會(huì)發(fā)生VAP，說(shuō)明通氣時(shí)間越長(zhǎng)，VAP的發(fā)生危險(xiǎn)越高。本組患者使用呼吸機(jī)超過(guò)2周有6例，1～2周6例，2天～1周12例。

3.5 醫(yī)護(hù)人員

醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌觀念差，未按操作規(guī)程吸痰；接觸不同患者時(shí)未洗手；吸痰動(dòng)作粗暴壓力控制不好；反復(fù)吸痰會(huì)增加呼吸道感染機(jī)會(huì)。

3.6 環(huán)境因素

4.護(hù)理措施

4.1 落實(shí)手衛(wèi)生

手衛(wèi)生是醫(yī)院感染控制中最為重要的環(huán)節(jié)之一。醫(yī)護(hù)人員提高手衛(wèi)生消毒的執(zhí)行率可有效降低醫(yī)院感染的暴發(fā)流行[3]。嚴(yán)格按照6部法洗手能有效降低皮膚上細(xì)菌計(jì)數(shù)。每月采樣每季度全覆蓋對(duì)監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行采樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用快速手消毒液消毒效果明顯高于流動(dòng)水洗手，菌落結(jié)果無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。目前重癥病房每個(gè)床位床尾放置快速手消毒液，每月更換，在沒(méi)有血跡痰液等污染情況下及接觸不同病人之間用百能免洗手消毒液可以起到良好消毒效果。

4.2 加強(qiáng)環(huán)境管理

控制進(jìn)入重病房的人數(shù)，固定重病房醫(yī)生，進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房必需更換鞋子、戴好口罩，每天家屬探視限制2人，時(shí)間不超過(guò)30min。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)保潔工消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)，聯(lián)動(dòng)院感科加強(qiáng)抽查，指導(dǎo)正確的物品表面、床單位的清潔擦拭方法，使用一次性消毒巾每班消毒擦拭，并列入崗位職責(zé)，達(dá)到每月物品表面采樣＜20cfu/cm2，空氣采樣結(jié)果無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

4.3 加強(qiáng)呼吸機(jī)管道管理

致病菌主要寄居在呼吸機(jī)管路，根據(jù)院感質(zhì)控要求每周定時(shí)更換呼吸機(jī)回路及濕化罐，則可明顯降低VAP的發(fā)生率。正確固定呼吸回路低于患者氣管插管出口，防止管道內(nèi)液體逆流。機(jī)械通氣過(guò)程中，應(yīng)對(duì)積水杯內(nèi)冷凝水及時(shí)進(jìn)行傾倒處理，濕化罐的水每天夜班徹底更換，防止感染。每天評(píng)估對(duì)患者呼吸機(jī)使用指證及指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鰣?bào)告，盡早拔管。

4.4 及時(shí)吸痰

及時(shí)有效的吸痰可以將誤吸物、痰液、血液等排出，減少堵管，為呼吸道的通暢及呼吸功能的正常運(yùn)行提供條件。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每次吸痰不超過(guò)15s，吸痰前后給予純氧吸入2min，痰液粘稠時(shí)要先向氣管內(nèi)注3～4ml濕化液，使痰液稀釋后在吸出，吸痰動(dòng)作輕柔迅速。目前臨床采用密閉式抽吸式吸痰，主要用于使用呼吸機(jī)患者，采用邊沖洗邊抽吸方式，進(jìn)行聲門(mén)下吸痰，減少痰液污染。

4.5 加強(qiáng)口腔護(hù)理

口腔護(hù)理前先吸盡鼻咽、口腔內(nèi)痰液，根據(jù)口腔PH值選擇合適的口腔清洗液，兩人配合，一人用生理鹽水沖洗一人抽吸，然后再用口泰消毒液擦拭口腔，起到良好的清潔效果，同時(shí)做好氣管插管固定，防止滑脫。

4.6 正確做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理

早期進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于胃腸道上皮功能的維持，并防止胃腸道細(xì)菌移位，以維持機(jī)體免疫功能的平衡，減低肺炎發(fā)生。本組病人術(shù)后48小時(shí)內(nèi)給予鼻飼有20例，在鼻飼前，必需確定胃管在胃內(nèi)并且是否通暢，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵恒溫慢速均勻注入，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與胃腸道充分接觸，延長(zhǎng)了消化吸收時(shí)間，防止胃儲(chǔ)留發(fā)生，減少胃腸反流現(xiàn)象發(fā)生。

4.7 體位護(hù)理

體位護(hù)理應(yīng)當(dāng)作為VAP患者臨床護(hù)理中一個(gè)重要組成部分。在無(wú)禁忌證的情況下，抬高床頭30°～45°是指南推薦的預(yù)防VAP的體位[5]。抬高床頭一方面可以減少誤吸的可能，減少VAP的發(fā)生率；另一方面可以減少胃腸道返流，改善呼吸[6]。由于顱腦手術(shù)病人術(shù)后頭部引流管較多，如硬膜外、硬膜下、血腫腔、腦室外引流等多根管道，而管道高低安置有其特殊固定要求，根據(jù)顱腦術(shù)后在不影響生命體征情況下盡可能調(diào)整床頭15～30°體位要求，在實(shí)際工作中執(zhí)行率不能達(dá)到100%，科室建立體位護(hù)理監(jiān)控表，加強(qiáng)抽查考核，使科內(nèi)人員人人重視，使體位護(hù)理有效落實(shí)。

4.8 合理使用抗生素

改變經(jīng)驗(yàn)性藥物使用狀況，需要化驗(yàn)部門(mén)的配合，神經(jīng)外科收治的多為急診手術(shù)患者，時(shí)間大多在晚上，在使用呼吸機(jī)前留取痰培養(yǎng)標(biāo)本無(wú)法送檢，采取手術(shù)第一天及時(shí)留取痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，給予針對(duì)性藥物治療，減少院感發(fā)生。

5.結(jié)論

隨著臨床對(duì)呼吸機(jī)的常規(guī)使用，有效的挽救了急危重癥患者的生命，但因機(jī)械通氣而引起的VAP的發(fā)生率也在不斷增高。加強(qiáng)呼吸機(jī)及呼吸道管理、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、合理使用抗菌素、嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生、規(guī)范各項(xiàng)操作，可以有效降低VAP的發(fā)生。VAP的發(fā)生不是單一因素引起的，而是與多種因素相互關(guān)聯(lián)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員及保潔人員的培訓(xùn)指導(dǎo)，定期組織學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，建立良好的循環(huán)護(hù)理以更好控制及預(yù)防VAP的發(fā)生發(fā)展。