劉西洋 高翠英 朱娟

（墊江縣中醫(yī)院 重慶 408300）

難治性非靜脈曲張性消化道出血、消化道穿孔均為嚴(yán)重危及患者生命的疾病。在OTSC吻合夾系統(tǒng)問(wèn)世以前一般采取手術(shù)治療，但是手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。隨著OTSC吻合夾系統(tǒng)的成功研發(fā)及消化內(nèi)鏡下的廣泛應(yīng)用，消化內(nèi)鏡下治療難治性非靜脈性消化道出血及穿孔成為主要手段，并且取得了較好的治療效果。本文就我科2016年1月年至2018年3月使用OTSC吻合夾系統(tǒng)的患者進(jìn)行回顧性臨床分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至2018年3月在我院消化內(nèi)鏡中心住院行OTSC治療的8例患者。其中男4例，女4例，年齡46～84歲，平均61歲。4例為上消化道出血，4例為胃固有肌層占位全層切除術(shù)中穿孔。術(shù)前所有患者均簽署內(nèi)鏡下OTSC吻合夾系統(tǒng)縫合知情同意書(shū)。

1.2 操作方法

在施行OTSC吻合夾系統(tǒng)之前，根據(jù)胃鏡檢查明確病因，明確病因后，告知患者或家屬需要使用OTSC吻合夾系統(tǒng)縫合病灶并簽署知情同意書(shū)，將OTSC吻合系統(tǒng)裝置預(yù)先安裝在內(nèi)鏡前端，并將內(nèi)鏡前端的透明帽對(duì)準(zhǔn)病灶，給予充分負(fù)壓吸引后將病變部位及周圍組織吸入透明膜，同時(shí)利用配套的旋轉(zhuǎn)扳機(jī)系統(tǒng)釋放OTSC吻合夾，OTSC夾釋放后迅速恢復(fù)原對(duì)合狀態(tài)，從而達(dá)到嚴(yán)密的縫合效果。

1.3 療效評(píng)價(jià)

治療效果主要從技術(shù)層面、臨床療效及有無(wú)并發(fā)癥來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)估。技術(shù)成功指OTSC吻合夾在縫合病灶上能足夠展開(kāi)并完成閉合。臨床成功指難治性消化道出血能完全止血，術(shù)后穿孔完全閉合，不需要進(jìn)一步內(nèi)鏡介入及外科治療。并發(fā)癥指與麻醉、內(nèi)鏡操作及OTSC吻合夾的釋放有關(guān)的對(duì)病人不利或造成傷害的情況[1-2]。

2.結(jié)果

4例消化道出血均經(jīng)APC及常規(guī)金屬夾治療無(wú)效的情況下用OTSC吻合夾成功止血，成功率達(dá)100%，4例均為胃底固有肌層占位全層切除術(shù)中穿孔，均在預(yù)先評(píng)估以常規(guī)金屬夾及荷包縫合穿孔存在困難或閉合不確切的情況下使用OTSC吻合夾系統(tǒng)，4例患者在術(shù)中均成功使用OTSC吻合夾完全縫合，成功率達(dá)100%；其中1例病人術(shù)后短時(shí)間存在上腹部疼痛等局限性腹膜炎表現(xiàn)，術(shù)后經(jīng)常規(guī)治療，出院時(shí)無(wú)任何臨床癥狀及體征。8例患者技術(shù)成功率為100%，臨床成功率為100%，并發(fā)癥發(fā)生概率為12.5%。

3.討論

OTSC夾閉系統(tǒng)于2008年在德國(guó)研發(fā)成功并逐漸運(yùn)用臨床。因?yàn)镺TSC系統(tǒng)傳統(tǒng)方法相比具有較多優(yōu)勢(shì)：（1）OTSC夾閉系統(tǒng)在消化內(nèi)鏡下止血及穿孔縫合與外科手術(shù)具有同樣的效果，避免患者外科手術(shù)的痛苦及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（2）與常規(guī)金屬夾相比，OTSC夾閉系統(tǒng)具有更大的閉合力，釋放后可牢牢地抓住消化道全層，達(dá)到消化道全層閉合，可有效、持續(xù)的起到止血、封閉穿孔的作用；（3）OTSC齒間的縫隙可以使血流通過(guò)，不回引起組織壞死；（4）內(nèi)鏡下操作比常規(guī)金屬夾及荷包縫合更簡(jiǎn)單，止血及閉合穿孔成功率更高，并能反復(fù)多次吸引，直到病灶組織被滿意吸引為止，避免誤吸消化道腔外組織的可能[3]。根據(jù)上述優(yōu)勢(shì)OTSC系統(tǒng)已經(jīng)被用于消化道出血及穿孔方面治療。

非靜脈曲張性消化道出血是縣級(jí)醫(yī)院較常見(jiàn)的急危重癥，急診內(nèi)鏡下止血已經(jīng)成為消化道潰瘍出血的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。絕大多數(shù)非靜脈曲張性消化道出血在內(nèi)鏡下經(jīng)氬離子電凝止血、常規(guī)金屬夾及荷包縫合均能達(dá)到止血目的。但有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)胃鏡下止血成功率發(fā)現(xiàn)5%～12%應(yīng)用鈦夾止血或者使用熱療方法止血是無(wú)用的；再加之現(xiàn)在患者大多高齡，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，如果不能在胃鏡下止血?jiǎng)t危及患者生命；OTSC系統(tǒng)成為這類患者最有效、便捷、安全的方法。因?yàn)?TSC具有更大的抓力和壓縮力，比傳統(tǒng)止血夾更持久有效地止血，比傳統(tǒng)手術(shù)治療能避免術(shù)后各種并發(fā)癥，提高患者生活治療。

隨著縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胃鏡下發(fā)現(xiàn)粘膜下來(lái)源于固有肌層的包快逐漸增多，逐漸開(kāi)展內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFTR），但部分瘤體較大，術(shù)后較大穿孔制約此項(xiàng)手術(shù)順利開(kāi)展。有文獻(xiàn)報(bào)道使用OTSC對(duì)直徑小于3cm的穿孔進(jìn)行了成功閉合。鑒于縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)鏡醫(yī)師的內(nèi)鏡下治療水平差別較大，設(shè)備配置相對(duì)落后，非靜脈曲張性消化道出血及穿孔又是基層醫(yī)院常見(jiàn)的急危重癥，OTSC作為一種特別有效的內(nèi)鏡止血措施，具有操作簡(jiǎn)單、安全、有效的特點(diǎn)，可能會(huì)成為非靜脈曲張性消化道出血使用其他內(nèi)鏡治療措施難以成功止血的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡治療方法。

總之內(nèi)鏡下OTSC夾止血及閉合較大穿孔的治療技術(shù)作為內(nèi)鏡下治療的一種新技術(shù)值得在縣級(jí)醫(yī)院推廣。但我院開(kāi)展的內(nèi)鏡下OTSC夾止血及閉合穿孔樣本量較小，與常規(guī)金屬夾及外科手術(shù)相比在止血及閉合穿孔的優(yōu)缺點(diǎn)等尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。