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2018-01-15 16:51吳洋洋
第一財經(jīng) 2018年3期
吳洋洋
患上抑郁癥之后，張進的第三只眼從此開啟。
仿佛安裝了雷達一樣，他能從認識的人中迅速識別出“同類”。在他眼里，那些人的特征是如此明顯：要么眼睛渙散無神，要么語言表達極不協(xié)調(diào)—不是自閉癥，但說起話來同樣很努力卻無法避免磕巴，字詞在他們嘴里一副不聽使喚、不易擺布的樣子。
生活在北京的張進，原是財新傳媒的常務(wù)副主編，多年來一直忙于關(guān)注社會民生和法律領(lǐng)域的選題報道。2012年，他被診斷為抑郁癥。同事們聽到這個消息時都很意外，因為生病之前他給大家留下的印象一直是那么平和、開朗。此后，張進開始意識到身邊與自己有相似遭遇的人還挺多的，無論認識的人、朋友的朋友，還是社會新聞里冒出來的種種，好像每隔幾個月，就會有娛樂明星因不堪忍受抑郁癥的折磨而自殺。
這可能只是出于“視網(wǎng)膜效應(yīng)”—當我們自己擁有一件東西或一項特征時，會比其他人更容易注意到別人是否也具備這件東西或這項特征。比如某天你戴了一頂紅帽子上街，突然之間，你發(fā)覺大街上居然很多人都戴著紅帽子，而你之前并沒有注意到這種情況。
直到張進以“渡過”為名開設(shè)了關(guān)于抑郁癥的微信公眾號之后，他不再認為自己產(chǎn)生了錯覺。因為兩三年時間里，這個公眾號積累了4萬多名訂閱者—他們要么是抑郁癥患者的家屬，要么自己正深陷其中。另一個以發(fā)布心理健康知識和教育課程為主的機構(gòu)KnowYourself，其微信公眾號的粉絲數(shù)量目前有300萬，自稱是目前國內(nèi)最大的以傳播心理學為主題的內(nèi)容平 臺。
然而300萬這個數(shù)字仍然低估了抑郁癥這種單一疾病在中國社會的患者數(shù)量。
根據(jù)中國精神衛(wèi)生調(diào)查（China Mental Health Survey，以下簡稱“CMHS”）的抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，2016年中國有4.06%的人患有抑郁癥，以中國的總?cè)丝谝?guī)模計算，患有抑郁癥的人數(shù)相當于527萬。而抑郁癥又具有易復發(fā)性（復發(fā)率超過50%），因此抑郁癥在人群中的比例處于不斷累積并擴大的局面。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織2017年2月發(fā)布的關(guān)于抑郁癥的最新全球統(tǒng)計報告，在2005年至2015年的10年間，全球受抑郁癥影響的人數(shù)增加了18%。照此趨勢，在并不遙遠的未來，可能全球有一半左右的人口患過抑郁癥或者正深受其苦。這種疾病蔓延趨勢在人類歷史上前所未有。
抑郁癥被很多人稱為現(xiàn)代病—是類似于“飽暖思淫欲”（而不得）產(chǎn)生的富貴病。不過，反對的聲音也同時存在。持反對觀點的人指出，農(nóng)村人患抑郁癥的比例并非真的更低，只是那里醫(yī)療設(shè)施相對落后、診斷力量不足，導致很多實際已存在的抑郁癥發(fā)病人群不能被及時認知。
CMHS的抽樣數(shù)據(jù)在某種程度上也支持這種判斷，其數(shù)據(jù)顯示，除了阿爾茨海默癥的發(fā)病率比城市高出近60%，在抑郁癥和焦慮癥（更常被認為是一種城市?。┑陌l(fā)病率上，農(nóng)村和城市的情況其實不相上下。
但抑郁癥的高發(fā)局面真的與我們所處的時代毫無關(guān)系嗎？我們究竟能依靠什么有效的辦法，更早知意識到并預(yù)防這種疾??？對于后一個問題的答案，其實人類已經(jīng)努力尋找了上千年。人類與精神疾病斗爭的歷史，可以說，就是我們的精神史。
過量的抑郁被當成一種疾病其實自古就有。早在公元前4世紀—古希臘醫(yī)師希波克拉底所處的那個時代，人們認為人有4種體液：血液、粘液、黃膽汁、黑膽汁，抑郁癥和癌癥一樣被認為是一種黑膽汁過多造成的疾病（憂郁癥的英文“melancholia”正是源于希臘語的黑膽汁“melaskholé”）。不僅西方有記載，中醫(yī)也有相關(guān)敘述，比如明代醫(yī)學家張介賓就稱抑郁癥是“憂慮而郁結(jié)成疾”。
抑郁給予人的痛苦是真實的。2012年，張進被診斷為抑郁癥，拿到診斷之前，他已經(jīng)失眠了一個多月。2016年，生活在上海、從事金融業(yè)的馬林祥也體會到了差不多的痛苦，不僅每天只能睡一兩個小時，還覺得人生了無樂趣，就算看到剛出生不久的兒子也不能讓他多一點開心。“他連死都想到了，就像交代后事一樣。我媽媽很生氣，覺得‘你怎么那么脆弱？我也很崩潰好嗎，心想他走了我還要自己養(yǎng)兒子?！瘪R林祥的妻子程若勤回憶說。
假如這么痛苦都不能算是疾病，這世上就沒有多少痛苦可以稱得上疾病了，別忘了，每年都有不少的生命因不堪忍受憂郁癥的折磨而自殺。
不過，抑郁癥成為一種高發(fā)疾病卻是近代以來的事—起碼在診斷意義上。這方面的歷史從百憂解（Prozac）的銷量上就可見一斑。
1974年，美國禮來公司（Eli Lilly and Company）發(fā)明了這種藥物，聲稱它可以治療人類的抑郁，只要開始服用這種白綠相間的膠囊，兩周之后，它就能讓一個深陷抑郁的人從地獄到天堂。專利期結(jié)束前的2000年，它為禮來貢獻了25億美元的銷售額，有近90個國家的5400萬名患者服用過百憂解膠囊。這種藥物于1995年進入中國，同樣大受歡迎。和它類似機制的藥物如帕羅西汀、左洛復等相繼開發(fā)出來，成為精神科醫(yī)生為抑郁癥患者開處方時的首選藥物。
張進和馬林祥都體會過這些藥片的神奇效果。服藥半個月后，失眠問題就解決了。原先馬林祥腦子里那些揮之不去的負面想法也消失了，不再認為那個導致他抑郁的未完工文件是他一個人的錯誤?！八_始可以認為是整個團隊的問題?！逼拮映倘羟谡f。
用藥5個月后，張進寫了一篇名為《地獄歸來》的文章，不僅抑郁全無，竟然還“文思泉涌”。他幾乎每天都能完成一篇文章的寫作，并且寫出的語句第一遍就很通順，不需要來回修改。不過不久之后，他就見識到了這種疾病和相關(guān)藥物的另一重神秘：“文思泉涌”的狀態(tài)在一段時間后消失了，他重新陷入了抑郁。
醫(yī)生告訴張進他患上的是一種雙向抑郁—抑郁與躁狂來回反復、比純粹的抑郁更復雜的抑郁癥狀態(tài)。這樣的診斷結(jié)論讓他更困惑了：難道和抑郁一樣，所謂的才華其實只是大腦中的一堆化學反應(yīng)的結(jié)果？
除了“抑郁癥是一種身心疾病，它發(fā)病率高，且易復發(fā)”“百憂解不是對所有患者都有效”這些說法，張進沒能從醫(yī)生那里獲得更多對疾病本身的解釋。至于病因到底是“身”還是“心”的問題，更是沒有答案。
不止對張進，抑郁癥目前對于所有人來說都仍然神秘。比如全球數(shù)千萬人服用過的百憂解，它的治療機理其實只是基于一種“神經(jīng)遞質(zhì)失衡”的假說，百憂解的問世過程更是源于一些偶然。
1951年，當位于美國紐約斯坦頓島的Seaview醫(yī)院的醫(yī)生用一種新藥“異煙肼”來治療結(jié)核病病人時，醫(yī)生觀察到了病人情緒和行為的突然變化。服用這種藥物后，往常憂郁沉默、垂死的病人忽然有了精神和食欲，有的甚至在走廊里跳舞。7年之后，美國杜克醫(yī)院醫(yī)生的為了治療高血壓，給多名女性開了一種叫“蘿芙堿”的藥物。結(jié)果，服用該藥物的病人血壓得到了控制，卻又多出了“抑郁”問題，其中一位病人在擅自停用這種藥后感覺“抑郁情緒”消失了。
兩起偶然事件都與抑郁癥相遇了，它們啟發(fā)了生物化學精神病學家科彭（Alec Coppen）在1963年做了一項決定性的實驗，證實了異煙肼和蘿芙堿這兩種物質(zhì)背后的關(guān)聯(lián)物質(zhì)是5-羥色胺，它是存在于大腦中用于神經(jīng)細胞之間傳遞信號的神經(jīng)遞質(zhì)，而這種遞質(zhì)的數(shù)量在抑郁癥患者的大腦中“過 少”。
看到其中商機的禮來公司專門組建了一個“5-羥色胺-抑郁癥”研究組，并于1974年發(fā)明了相應(yīng)的口服抗抑郁藥物百憂解。但是，制藥公司并沒能解釋清楚抑郁癥這種疾病的由來。究竟大腦中神經(jīng)遞質(zhì)的失衡是抑郁的成因，還是抑郁導致了這些變化？兩者之間到底是什么關(guān)系？簡單說，百憂解只是恰好能解決抑郁癥患者的癥狀而已。
有人曾因此懷疑百憂解可能只是一種安慰劑—一種毫無用處的藥丸。據(jù)《紐約時報》報道，1997年一位名叫Irving Kirsch的心理學家設(shè)計了38個試驗，把病人分為使用抗抑郁藥物、使用安慰劑以及沒有接受治療的3組，然后用統(tǒng)計結(jié)果來估算安慰劑對情緒的促進作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅僅服用安慰劑能發(fā)揮抗抑郁藥物作用的75%。這也可以被理解為，對7成患有抑郁癥的人而言，吃安慰劑或是百憂解，效果沒有差別。
Kirsch據(jù)此認為，制藥公司夸大了百憂解的作用，它們選擇性地發(fā)表了有關(guān)抗抑郁藥物的正面效果，削減了另一面不利于其大量銷售的信息。而且這種藥還賦予了一個非常有營銷煽動效果的名字—Prozac。在英語中，pro有專業(yè)（professional）之意，ac代表著行動（action），其中文藥名“百憂解”則直接成了對“解除所有煩憂之事”的承諾?？傊?，這差不多與當下硅谷一些大數(shù)據(jù)公司提出的“‘我字使用的比例過多就是一種抑郁癥”是一個路子—都不乏心理游戲的成分。
那么，新的疑問也隨之產(chǎn)生：抑郁癥的高發(fā)病率在某種程度上是一種過度診斷的結(jié)果嗎？畢竟，從服用百憂解的人數(shù)來看，很多人不僅是被“判給”了抑郁癥，可能還有人主動選擇了這種藥物，因為服用幾毫克就能心情愉悅，相比苦哈哈地直面生活中的一大堆煩惱倒是便捷多了。
但我們是否要因此立刻去責難于商業(yè)的原罪呢？2010年另一批研究者對上述試驗的被試者做了更細致的劃分。在把患有輕度抑郁的病人和重度病人分開后，他們表示部分支持Kirsch的結(jié)論：抗抑郁藥物對患有輕度和中度抑郁癥的患者的效果與安慰劑無異。不過，他們也同時發(fā)現(xiàn)，這些制藥公司發(fā)明的抗抑郁藥物對重度抑郁癥患者極為有用，安慰劑遠達不到那樣的效果。
新一輪試驗的結(jié)果只能解釋為什么現(xiàn)有的抗抑郁藥物只對部分患者有效，而不能解釋另一個現(xiàn)象，即在所有的重度抑郁癥患者中，這些藥物其實也只是對其中的部分人奏 效。
張進的醫(yī)生姜濤和上海精神衛(wèi)生中心的精神科醫(yī)生吳志國都證實了這一點。在他們各自的診斷中，有的患者對平衡5-羥色胺這種神經(jīng)遞質(zhì)的藥物有反應(yīng)，有的則對作用于去甲腎上腺素（也是一種神經(jīng)遞質(zhì)）的藥物有感覺。而且不同患者即便患病程度相同，具體癥狀也各不相同。相較于西方國家，醫(yī)生在中國診治的抑郁癥病人表現(xiàn)出更多的頭痛、背痛等軀體癥狀，而不是美國精神醫(yī)學學會在《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱DSM）里列出的哭泣、情緒低落等衡量標準。這方面的差異其實也會與藥效產(chǎn)生關(guān)聯(lián)性。
除了藥物治療，就像對待其他一些重大疾病一樣，醫(yī)學界也考慮過外科手術(shù)這條路。
1930年代，當時人們對大腦結(jié)構(gòu)的認知還很有限，更別說理解每個神經(jīng)細胞如何工作，一些人已經(jīng)急于用結(jié)果證明一切，方法是實施外科手術(shù)，直接把他們認為病變的部位切除。其中的著名手術(shù)是葡萄牙醫(yī)生安東尼奧·莫尼斯對精神分裂患者實施的“腦葉白質(zhì)切除術(shù)”，通過開顱手術(shù)將患者的前腦葉白質(zhì)（那里有人的中樞神經(jīng)）切除，一個原本脾氣狂躁的病人可以變得異常溫順。所以在當時有很多病人的家屬都樂于支持做這種手術(shù)，對這些人而言，和他們一起生活的病人變得溫順要比狂躁好多了。
莫尼斯的手術(shù)效果后來也給了治療其他精神疾病的醫(yī)生靈感。1953年，一位叫Henry Molaison的癲癇病人就被切除了大腦雙側(cè)的海馬體，決定為他實施這項手術(shù)的醫(yī)生是莫尼斯的粉絲之一。和腦葉白質(zhì)切除術(shù)的后遺癥差不多，Henry Molaison被切除海馬體后不再犯癲癇，但他再也不能將短時記憶轉(zhuǎn)為長期記憶了。幾年后，當他的母親過世，之后每次聽人提起這件事，他都以為母親剛過世，一再失聲痛 哭。
反對這么做的人也不少，理由很簡單：把大腦的物理基礎(chǔ)改變后，一個人還是原來的他嗎？手握手術(shù)刀的神經(jīng)外科醫(yī)生也很難對這個問題作出肯定回答。這些手術(shù)產(chǎn)生的唯一貢獻，可能就是令人發(fā)現(xiàn)大腦不同部位與人類精神之間更確切的關(guān)聯(lián)。Henry Molaison的故事讓我們知道，原來，海馬體不止與癲癇病相關(guān)，還與人的長期記憶和情緒有 關(guān)。
與這些外科手術(shù)的殘忍相比，弗洛伊德開啟的“談話療法”的確文明多了。
19世紀晚期，本來研究神經(jīng)科學的弗洛伊德拋棄了這種滿懷看清人類大腦的野心、卻還在萌芽期，并且長時間原地踏步的工作，轉(zhuǎn)向了從主觀的角度，即從人對自己內(nèi)心生活的描述和人與人之間的互動去理解思維。
病人的就診地點也由此改變了。在奧地利，弗洛伊德把病人從療養(yǎng)院接到私人診室，讓他們躺在躺椅上半閉著眼睛回憶童年或做過的夢。作為心理醫(yī)生，弗洛伊德所做的工作也從照顧病人的日常生活，變成了引領(lǐng)患者重新回憶起童年創(chuàng)傷、再次體驗并修復它。
這種療法被稱作精神分析，其理論是，人的精神會生病是因為“不自知”，即包括抑郁癥在內(nèi)的所有精神疾病都是缺乏溝通引起的，其中包括與那些被壓抑進潛意識的、不符合社會規(guī)范的本能欲望和原始沖突缺乏溝通，而精神分析技術(shù)就是幫助患者“深度理解自己”。
這套理論很容易就能把抑郁癥所謂的遺傳性解釋清楚，因為可以遺傳的不止是基因，還包括文化基因—思維模式。而且作為療法，它確實對一些人產(chǎn)生了神奇效果。一些患有歇斯底里癥的病人在接受這種治療后癥狀消失。
二戰(zhàn)后，搬到美國生活的弗洛伊德也把這種方法帶到了美國。因符合中產(chǎn)階級“探索自我”的文化，精神分析進入美國之后風頭不亞于百憂解。興盛時，《紐約客》等大眾媒體上到處充斥著精神分析的術(shù)語。這股將精神作為探索對象的熱潮，大大降低了當?shù)厣鐣Πㄒ钟舭Y在內(nèi)的精神疾病的偏見，并催生了包括皮克斯動畫影片《頭腦特工隊》在內(nèi)的美國文化產(chǎn)品。
然而這種基于精神分析的“談話治療”的效果，產(chǎn)生的時間漫長又難以衡量。無論分析師還是患者，都很難知道對一個所謂患者的咨詢什么時候算結(jié)束。對一些人而言，做精神分析不存在完成時，所以他們甚至將這視作一種“生活方式”，每周花上一個小時（和不菲的價格）跟自己的心理醫(yī)生見面，聊聊一周經(jīng)歷和各種情緒困擾。但這么做的后果呢？如果是那些被精神科醫(yī)生診斷為重度抑郁癥的人，他們很可能在尚未等到這種療法見效之前就選擇了自殺。
而且談話療法最終都無法回答：這種談話方式和傾訴內(nèi)容究竟是如何對大腦起作用的？它能改變神經(jīng)遞質(zhì)、促進神經(jīng)生長嗎？還是形成了新的回路？假如它的確改變了什么，那改變又是如何發(fā)生的呢？
從心理學角度的精神分析引發(fā)的這些疑問，十分仰賴神經(jīng)科學的回答。然而作為了解包括抑郁癥在內(nèi)的精神疾病的基礎(chǔ)科學，神經(jīng)科學的發(fā)展十分緩慢。這種面向大腦實體的研究出發(fā)從19世紀就起步了，但長年都沒什么進展。
究其原因，劍橋大學神經(jīng)解剖學家喬·赫伯特（Joe Herbert）可以給出一種解釋，“大腦是一臺電化學機器。每個神經(jīng)元會被另一個神經(jīng)元所分泌的化學物質(zhì)所刺激 但這并不是一條簡單的鏈，每個神經(jīng)元可以和大約1萬個其他的神經(jīng)元溝通，所以它的排列組合多得令人難以置信?！边@些說法被赫伯特以《為什么我們不能把神經(jīng)科學和精神病學混在一起》為名，發(fā)表在2015年的《Aeon》雜志上。這篇文章提出了一個驚人的數(shù)據(jù)：人的大腦中有大約1000億個神經(jīng)元，而它們之間有大約1000兆個可能的連接。
在從神經(jīng)學的角度認知大腦的過程中，科學家面對的挑戰(zhàn)在于無法像在培養(yǎng)皿里培養(yǎng)癌細胞那樣做研究，因為沒有人可以在培養(yǎng)皿里頭培養(yǎng)代表某種精神障礙的神經(jīng)細 胞。
所以目前人類在與抑郁癥相關(guān)的神經(jīng)科學方面的成果僅僅是相對宏觀層面的。哥倫比亞大學的神經(jīng)科學家RenéHen研究了百憂解和神經(jīng)生長的關(guān)系，他通過給小白鼠喂食百憂解的實驗觀察，證實百憂解之類的抗抑郁藥物只是暫時提升大腦中5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的含量，只有在神經(jīng)元的細胞突觸生長時，這些藥物才有效。這一結(jié)論對抑郁癥的認知和治療有著深遠影響，它推導出一個有關(guān)抑郁癥的新假說：抑郁癥其實不是什么神經(jīng)遞質(zhì)失衡，而是大腦中某些部位神經(jīng)元的死亡或萎縮所引發(fā)的。
這與美國布朗醫(yī)學院精神病學家彼得·克雷默（Peter Kramer）的研究結(jié)論相似?！耙钟艨偸沁f進的，發(fā)作階段的時間越長，生理結(jié)構(gòu)上的異常就越大。”他在《抗抑郁》（Against Depression）一書中寫道。
把克雷默的理論還原成大腦中的生理現(xiàn)場，就是這樣一種圖景：當抑郁產(chǎn)生時，應(yīng)激激素會超負荷生產(chǎn)，促使白細胞釋放大量細胞因子，引發(fā)大腦內(nèi)的機體組織出現(xiàn)炎癥，而病人的大腦出于應(yīng)激反應(yīng)機制，會在極短時間內(nèi)作出“戰(zhàn)或逃”的決定—這有點像我們每個人都遇到過的發(fā)燒癥狀—整個作用過程以觸發(fā)相應(yīng)的神經(jīng)細胞死亡為代價，依次積累的腦細胞損傷會提高未來的復發(fā)率。當控制應(yīng)激激素釋放的能力減弱，時間久了，人的機體就會越來越難以找回原來那種正常的應(yīng)激反應(yīng)機制。
彼得·克雷默將這一現(xiàn)象稱為“引燃”。直至這一理論的得出，學界似乎終于解釋清楚了抑郁癥為什么越來越容易復發(fā)。
當抑郁癥第一次發(fā)生時，病人的生活中往往是發(fā)生了不順意的事情，比如離婚、失業(yè)、身患重病等。但此后連續(xù)發(fā)作時，要想從生活經(jīng)歷中尋找病因，通常找不到可見的重大事件，反而是他們經(jīng)歷的輕微挫折或拒絕會使其驟然陷入極度抑郁。
至此，我們也許就能更容易地理解抑郁癥為什么在現(xiàn)代社會高發(fā)了。這可能不是一種錯覺，而是人們在高壓、緊張、多事件的現(xiàn)代社會生存所仰賴的“深思習慣”出了問題，這種習慣實際上是一種延長的戰(zhàn)或逃模式。
在高壓、緊張、多事件這些特征上，農(nóng)村社會和城市社會沒有多大分別。這一點對比一下現(xiàn)代人和古代人一生中可能遭遇的生活事件數(shù)量就知道了。流動性越強的社會，制造挫折或拒絕的機會越多，或者像北歐地區(qū)一般日照時間過短，這些都是會導致抑郁癥復發(fā)的“溫床”。
流行病學研究也證明了抑郁可能是焦慮的一個結(jié)果，因為幾乎所有抑郁的、特別是達到診斷標準的抑郁者，都有焦慮癥狀。
為了實現(xiàn)更有效的自我救治，人類已經(jīng)花了一千多年嘗試完成對抑郁癥的“自我認知”。那么，為了應(yīng)對如此高病發(fā)率、易復發(fā)的疾病，當代社會還找到了哪些積極辦法呢？
美國的精神病醫(yī)生阿朗·貝克（Aaron Beck）在1970年代提出，不是發(fā)生在我們身上的事情本身，而是我們對這件事的反應(yīng)，決定了我們的精神狀態(tài)健康與否。簡單來說，人們患上抑郁癥是凡事都喜歡開展消極的自我對話的結(jié)果，比如常懷有“我毫無用處”“我徹底完了”之類的消極想法。他由此開創(chuàng)了一種新的談話療法，稱作認知療法。阿朗·貝克提供的測算數(shù)據(jù)顯示，接受這種療法的復發(fā)率遠低于純粹使用藥物。
認知療法的溝通核心在于關(guān)注當下發(fā)生在患者生活中的事情（而非其童年時發(fā)生的事），然后提醒患者關(guān)注事件當中的積極視角。使用認知療法的心理醫(yī)生通常會這樣回應(yīng)患者面對生活際遇產(chǎn)生的負面判斷：“你陷入了一種叫作非黑即白的極端消極的自我對話思維中，這種思維扭曲了現(xiàn)實世界。”
這種療法的見效時間更短，幾乎每次談話都是一次獨立而完整的矯正。2017年，由華裔人工智能科學家吳恩達擔任董事長的硅谷AI創(chuàng)業(yè)公司W(wǎng)oebot，推出了內(nèi)置認知療法的談話程序的人工智能聊天機器人?；颊咧恍枰ㄟ^應(yīng)用程序向聊天機器人發(fā)送信息就可接受治療，連心理醫(yī)生的私人診室都不用再去。
這款機器人的發(fā)明者艾莉森·達西（Alison Darcy）是斯坦福大學的臨床心理學家，她招募了70名患有抑郁癥或焦慮癥的患者，把他們分為兩組：一組連續(xù)兩周與Woebot聊天，另一組則閱讀有關(guān)抑郁癥的電子書。兩周后，與Woebot聊天的試驗組稱自己的抑郁癥癥狀明顯減輕了。改變的發(fā)生只需要兩周，不過對精神分析師而言，工作才剛開始。
當然，阿朗·貝克的這套理論也說明了抑郁癥的易復發(fā)性：倘若不改變我們認知世界的方式，抑郁癥、焦慮癥等精神疾病會一遍遍地到來。此外，對于那些重度抑郁癥患者，認知療法的作用依然有限，效果就像讓一個癌癥病人服用保健品一樣。
目前神經(jīng)科學對抑郁癥或者精神疾病的研究差不多到此為止。這個消息對百憂解所在的制藥行業(yè)，以及弗洛伊德、阿朗·貝克所處的心理學陣地來說，喜憂參半。這些實踐派原本就對腦科學的新進展既期待又擔憂，因為一不小心，失效的就不止是過往基于假說的理論和產(chǎn)品，而是基于各自理論建立的龐大產(chǎn)業(yè)。
把抑郁癥完全從心理醫(yī)生的診室中劃出，歸為化學藥物或者外科醫(yī)生管理的生理疾病，這已經(jīng)不再是一種妄想。阿爾茨海默癥（即老年癡呆）就有這樣的經(jīng)歷。它目前已經(jīng)從精神病學轉(zhuǎn)移到神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域。之所以有這項重新分類，源于腦科學家通過大腦掃描，真實“看到”了阿爾茨海默癥患者大腦中出現(xiàn)的病塊。
發(fā)生這種轉(zhuǎn)移的可能性不但存在，而且代表了目前國內(nèi)不少精神科醫(yī)生對談話治療的看法：“這些患者的精神并不需要診治，因為他們的大腦已經(jīng)損壞?！?/p>
事實上，過去幾年，在中國國內(nèi)，我們已經(jīng)向抑郁癥發(fā)起了不少斗爭。
比如2016年，北京大學開始設(shè)立臨床心理學的碩士學位，它是一種心理學理論結(jié)合了談話治療技術(shù)的復合學科，改變之前所有高校心理系的純理論設(shè)計。
同一年，原來一直在媒體工作的陳竹從相對穩(wěn)定的職場辭職，和來自MIT的心理學家合伙創(chuàng)立了一家以心理學知識和教育為主的互聯(lián)網(wǎng)公司KnowYourself。
“我大學時候就發(fā)現(xiàn)，很多人我覺得他們的精神狀態(tài)是不穩(wěn)定的，工作后又覺得身邊很多人挺迷茫的。我的合伙人也差不多，他后來就學了心理學?！标愔駥Α兜谝回斀?jīng)周刊》說，她一開始創(chuàng)立這個公眾號完全是出于直覺，當公眾號創(chuàng)立兩年涌入300多萬名訂閱者的時候，她不再認為自己對身邊生活的這種感知純粹是主觀的了。
和它的名字一樣，KnowYourself一開始只希望推動訂閱者對自我的探索和了解—有點像六七十年前弗洛伊德對美國人倡導的那樣。在內(nèi)容的設(shè)定上，陳竹也想效仿西方，每篇文章都使用西方的心理學理論和知識，而不是像國內(nèi)同行那樣熱衷發(fā)布“有用性值得懷疑的雞湯式”文章?！八械膶W科中，心理學這個學科比較特殊，它在中國和西方之間的學科差距要遠遠大于其他學科?！标愔裾f。
KnowYourself發(fā)展得很快，創(chuàng)立初期，陳竹和合伙人為了經(jīng)營好這個平臺立了一個“每個后臺留言都要回復”的規(guī)矩，剛開始，她每天花兩小時回，現(xiàn)在，她雇來每天工作8個小時專門回復這些留言的人達到了10個。
根據(jù)陳竹的判斷，這里面的很多人都達到了疾病的程度而不自知。因為沒有診斷權(quán)（編注：目前在中國，只有精神科醫(yī)生才能對一個人是否有精神疾病作出診斷并開出藥物處方），陳竹稱她的團隊也只能盡量地開拓更深入的內(nèi)容，除了告訴訂閱者他們可能出了什么問題，嘗試向他們提供一套解決方案。
2016年年底，陳竹對這個公眾號實施了類似于北京大學心理系的轉(zhuǎn)型：從一個媒體性質(zhì)的平臺轉(zhuǎn)變?yōu)樵诰€教育平 臺。
利用這個平臺，KnowYourself給出的所謂解決方案有兩種，一種是課程式的在線教育，比如以“抑郁”“低自尊”等具體問題為主題，整理相關(guān)理論知識；另一種是在線咨詢式的，簽約講師會線上授課，然后在下課之后的討論群里布置練習題和參與討論，這樣的課程同樣以具體場景為切入點。此外，除了面向受眾，陳竹還開始讓團隊開發(fā)面向心理咨詢師的產(chǎn)品，在有需求的用戶和有能力提供談話療法的人之間牽線。
在這個平臺上，最受歡迎的議題都與時代相關(guān)：抑郁、焦慮、低自尊、精神分析最熱衷的原生家庭問題。張進和馬林祥都是其訂閱者之一。
馬林祥的確是在得了抑郁癥之后才開始關(guān)注KnowYourself的。得病前，馬林祥在妻子的印象里從來都是個樂天派。在馬林祥的人生里，假如不是30歲出頭時生的這場病，他可能很少有機會去想一想“消極是怎么一回事”。
對精神問題的毫無準備讓馬林祥和他的家人在不得不面對這件事時慌了手腳，他的岳母聽聞他要去上海精神衛(wèi)生中心請醫(yī)生診斷，就一直阻止說：“你去了就真的變成精神病了。”
擔心這個診斷就此成為“人生污點”的想法，在社會上仍然普遍。馬林祥拖了半個月才被妻子的朋友（一位復發(fā)過多次、經(jīng)驗豐富的抑郁癥患者）送進醫(yī)院。那時候，他的精神狀況已經(jīng)糟糕到有了自殺的念頭。幸運的是，藥物對他產(chǎn)生了效果。
所以，馬林祥雖然還是不怎么清楚精神科醫(yī)生和心理咨詢師所做的工作到底有什么不同，但有過抑郁的經(jīng)驗之后，他相信只要更好的藥物還在研發(fā)，抑郁癥肯定是一種可以被治療康復的疾病。
同樣接受過藥物治療的張進，期間還經(jīng)歷了從單向抑郁到雙向抑郁的誤診，但最終也算幸運，在換了醫(yī)生和藥物后，他的狀況也變得穩(wěn)定了。
此后，他開始研究這種疾病。他一開始堅信它是一種生理疾病，當聽說有人用黃花菜治療抑郁癥時，他曾憤筆批評對方不懂科學。然而在通過建立微信公眾號，以書寫、自我對話的方式獲得療愈，以及結(jié)識其他抑郁癥患者，了解他們的治療過程和人生經(jīng)歷后，他又進一步有了一些新的想法?！按竽X和宇宙其實非常接近。我們很少能有機會接觸宇宙，但大腦每個人都有，為什么不通過它去了解更多的精神世界呢？”張進說，為了專注這件事，他目前已辭掉在財新的工作而成了一個自由職業(yè)者。
有關(guān)中國社會精神疾病的全國范圍調(diào)查也在2017年第一次被完成，并對大眾公布。2017年4月，這個由北京大學六院社會精神病學與行為醫(yī)學研究室主任黃悅勤教授牽頭的“中國精神障礙疾病負擔和服務(wù)利用研究”項目，其簡稱正是前述已提及的“中國精神衛(wèi)生調(diào)查”（CMHS）。
通過在32552人中抽樣，結(jié)果并沒多大意外：在患病率上面，城鄉(xiāng)差異沒有一些人想象得那么大，城市患病率3.86%；農(nóng)村患病率略高，達到4.27%；而另一個數(shù)據(jù)由讓人擔憂：愿意為這種疾病首先走進醫(yī)院做診斷的人的比率非常低，只有1/10左右，而采取救治措施的比率則更低。
但這次調(diào)查還有一組數(shù)據(jù)值得關(guān)注：在阿爾茨海默癥問題上，農(nóng)村、低學歷人群患此類疾病的比例（6.61%至8.2%）遠高于城市、高學歷人群（0至4.19%）。
假如腦力勞動對大腦的訓練能使我們避免患上阿爾茨海默癥，那么，腦力勞動對大腦的使用令我們逃脫不了焦慮和抑郁的風險也不稀奇。馬林祥和張進不過是未能平衡好這顆平衡球的現(xiàn)代人之一，而我們還需要一些時間去接住這些不小心跌倒的人。
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吳洋洋
患上抑郁癥之后，張進的第三只眼從此開啟。
仿佛安裝了雷達一樣，他能從認識的人中迅速識別出“同類”。在他眼里，那些人的特征是如此明顯：要么眼睛渙散無神，要么語言表達極不協(xié)調(diào)—不是自閉癥，但說起話來同樣很努力卻無法避免磕巴，字詞在他們嘴里一副不聽使喚、不易擺布的樣子。
生活在北京的張進，原是財新傳媒的常務(wù)副主編，多年來一直忙于關(guān)注社會民生和法律領(lǐng)域的選題報道。2012年，他被診斷為抑郁癥。同事們聽到這個消息時都很意外，因為生病之前他給大家留下的印象一直是那么平和、開朗。此后，張進開始意識到身邊與自己有相似遭遇的人還挺多的，無論認識的人、朋友的朋友，還是社會新聞里冒出來的種種，好像每隔幾個月，就會有娛樂明星因不堪忍受抑郁癥的折磨而自殺。
這可能只是出于“視網(wǎng)膜效應(yīng)”—當我們自己擁有一件東西或一項特征時，會比其他人更容易注意到別人是否也具備這件東西或這項特征。比如某天你戴了一頂紅帽子上街，突然之間，你發(fā)覺大街上居然很多人都戴著紅帽子，而你之前并沒有注意到這種情況。
直到張進以“渡過”為名開設(shè)了關(guān)于抑郁癥的微信公眾號之后，他不再認為自己產(chǎn)生了錯覺。因為兩三年時間里，這個公眾號積累了4萬多名訂閱者—他們要么是抑郁癥患者的家屬，要么自己正深陷其中。另一個以發(fā)布心理健康知識和教育課程為主的機構(gòu)KnowYourself，其微信公眾號的粉絲數(shù)量目前有300萬，自稱是目前國內(nèi)最大的以傳播心理學為主題的內(nèi)容平 臺。
然而300萬這個數(shù)字仍然低估了抑郁癥這種單一疾病在中國社會的患者數(shù)量。
根據(jù)中國精神衛(wèi)生調(diào)查（China Mental Health Survey，以下簡稱“CMHS”）的抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，2016年中國有4.06%的人患有抑郁癥，以中國的總?cè)丝谝?guī)模計算，患有抑郁癥的人數(shù)相當于527萬。而抑郁癥又具有易復發(fā)性（復發(fā)率超過50%），因此抑郁癥在人群中的比例處于不斷累積并擴大的局面。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織2017年2月發(fā)布的關(guān)于抑郁癥的最新全球統(tǒng)計報告，在2005年至2015年的10年間，全球受抑郁癥影響的人數(shù)增加了18%。照此趨勢，在并不遙遠的未來，可能全球有一半左右的人口患過抑郁癥或者正深受其苦。這種疾病蔓延趨勢在人類歷史上前所未有。
抑郁癥被很多人稱為現(xiàn)代病—是類似于“飽暖思淫欲”（而不得）產(chǎn)生的富貴病。不過，反對的聲音也同時存在。持反對觀點的人指出，農(nóng)村人患抑郁癥的比例并非真的更低，只是那里醫(yī)療設(shè)施相對落后、診斷力量不足，導致很多實際已存在的抑郁癥發(fā)病人群不能被及時認知。
CMHS的抽樣數(shù)據(jù)在某種程度上也支持這種判斷，其數(shù)據(jù)顯示，除了阿爾茨海默癥的發(fā)病率比城市高出近60%，在抑郁癥和焦慮癥（更常被認為是一種城市?。┑陌l(fā)病率上，農(nóng)村和城市的情況其實不相上下。
但抑郁癥的高發(fā)局面真的與我們所處的時代毫無關(guān)系嗎？我們究竟能依靠什么有效的辦法，更早知意識到并預(yù)防這種疾??？對于后一個問題的答案，其實人類已經(jīng)努力尋找了上千年。人類與精神疾病斗爭的歷史，可以說，就是我們的精神史。
過量的抑郁被當成一種疾病其實自古就有。早在公元前4世紀—古希臘醫(yī)師希波克拉底所處的那個時代，人們認為人有4種體液：血液、粘液、黃膽汁、黑膽汁，抑郁癥和癌癥一樣被認為是一種黑膽汁過多造成的疾病（憂郁癥的英文“melancholia”正是源于希臘語的黑膽汁“melaskholé”）。不僅西方有記載，中醫(yī)也有相關(guān)敘述，比如明代醫(yī)學家張介賓就稱抑郁癥是“憂慮而郁結(jié)成疾”。
抑郁給予人的痛苦是真實的。2012年，張進被診斷為抑郁癥，拿到診斷之前，他已經(jīng)失眠了一個多月。2016年，生活在上海、從事金融業(yè)的馬林祥也體會到了差不多的痛苦，不僅每天只能睡一兩個小時，還覺得人生了無樂趣，就算看到剛出生不久的兒子也不能讓他多一點開心。“他連死都想到了，就像交代后事一樣。我媽媽很生氣，覺得‘你怎么那么脆弱？我也很崩潰好嗎，心想他走了我還要自己養(yǎng)兒子?！瘪R林祥的妻子程若勤回憶說。
假如這么痛苦都不能算是疾病，這世上就沒有多少痛苦可以稱得上疾病了，別忘了，每年都有不少的生命因不堪忍受憂郁癥的折磨而自殺。
不過，抑郁癥成為一種高發(fā)疾病卻是近代以來的事—起碼在診斷意義上。這方面的歷史從百憂解（Prozac）的銷量上就可見一斑。
1974年，美國禮來公司（Eli Lilly and Company）發(fā)明了這種藥物，聲稱它可以治療人類的抑郁，只要開始服用這種白綠相間的膠囊，兩周之后，它就能讓一個深陷抑郁的人從地獄到天堂。專利期結(jié)束前的2000年，它為禮來貢獻了25億美元的銷售額，有近90個國家的5400萬名患者服用過百憂解膠囊。這種藥物于1995年進入中國，同樣大受歡迎。和它類似機制的藥物如帕羅西汀、左洛復等相繼開發(fā)出來，成為精神科醫(yī)生為抑郁癥患者開處方時的首選藥物。
張進和馬林祥都體會過這些藥片的神奇效果。服藥半個月后，失眠問題就解決了。原先馬林祥腦子里那些揮之不去的負面想法也消失了，不再認為那個導致他抑郁的未完工文件是他一個人的錯誤?！八_始可以認為是整個團隊的問題?！逼拮映倘羟谡f。
用藥5個月后，張進寫了一篇名為《地獄歸來》的文章，不僅抑郁全無，竟然還“文思泉涌”。他幾乎每天都能完成一篇文章的寫作，并且寫出的語句第一遍就很通順，不需要來回修改。不過不久之后，他就見識到了這種疾病和相關(guān)藥物的另一重神秘：“文思泉涌”的狀態(tài)在一段時間后消失了，他重新陷入了抑郁。
醫(yī)生告訴張進他患上的是一種雙向抑郁—抑郁與躁狂來回反復、比純粹的抑郁更復雜的抑郁癥狀態(tài)。這樣的診斷結(jié)論讓他更困惑了：難道和抑郁一樣，所謂的才華其實只是大腦中的一堆化學反應(yīng)的結(jié)果？
除了“抑郁癥是一種身心疾病，它發(fā)病率高，且易復發(fā)”“百憂解不是對所有患者都有效”這些說法，張進沒能從醫(yī)生那里獲得更多對疾病本身的解釋。至于病因到底是“身”還是“心”的問題，更是沒有答案。
不止對張進，抑郁癥目前對于所有人來說都仍然神秘。比如全球數(shù)千萬人服用過的百憂解，它的治療機理其實只是基于一種“神經(jīng)遞質(zhì)失衡”的假說，百憂解的問世過程更是源于一些偶然。
1951年，當位于美國紐約斯坦頓島的Seaview醫(yī)院的醫(yī)生用一種新藥“異煙肼”來治療結(jié)核病病人時，醫(yī)生觀察到了病人情緒和行為的突然變化。服用這種藥物后，往常憂郁沉默、垂死的病人忽然有了精神和食欲，有的甚至在走廊里跳舞。7年之后，美國杜克醫(yī)院醫(yī)生的為了治療高血壓，給多名女性開了一種叫“蘿芙堿”的藥物。結(jié)果，服用該藥物的病人血壓得到了控制，卻又多出了“抑郁”問題，其中一位病人在擅自停用這種藥后感覺“抑郁情緒”消失了。
兩起偶然事件都與抑郁癥相遇了，它們啟發(fā)了生物化學精神病學家科彭（Alec Coppen）在1963年做了一項決定性的實驗，證實了異煙肼和蘿芙堿這兩種物質(zhì)背后的關(guān)聯(lián)物質(zhì)是5-羥色胺，它是存在于大腦中用于神經(jīng)細胞之間傳遞信號的神經(jīng)遞質(zhì)，而這種遞質(zhì)的數(shù)量在抑郁癥患者的大腦中“過 少”。
看到其中商機的禮來公司專門組建了一個“5-羥色胺-抑郁癥”研究組，并于1974年發(fā)明了相應(yīng)的口服抗抑郁藥物百憂解。但是，制藥公司并沒能解釋清楚抑郁癥這種疾病的由來。究竟大腦中神經(jīng)遞質(zhì)的失衡是抑郁的成因，還是抑郁導致了這些變化？兩者之間到底是什么關(guān)系？簡單說，百憂解只是恰好能解決抑郁癥患者的癥狀而已。
有人曾因此懷疑百憂解可能只是一種安慰劑—一種毫無用處的藥丸。據(jù)《紐約時報》報道，1997年一位名叫Irving Kirsch的心理學家設(shè)計了38個試驗，把病人分為使用抗抑郁藥物、使用安慰劑以及沒有接受治療的3組，然后用統(tǒng)計結(jié)果來估算安慰劑對情緒的促進作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅僅服用安慰劑能發(fā)揮抗抑郁藥物作用的75%。這也可以被理解為，對7成患有抑郁癥的人而言，吃安慰劑或是百憂解，效果沒有差別。
Kirsch據(jù)此認為，制藥公司夸大了百憂解的作用，它們選擇性地發(fā)表了有關(guān)抗抑郁藥物的正面效果，削減了另一面不利于其大量銷售的信息。而且這種藥還賦予了一個非常有營銷煽動效果的名字—Prozac。在英語中，pro有專業(yè)（professional）之意，ac代表著行動（action），其中文藥名“百憂解”則直接成了對“解除所有煩憂之事”的承諾?？傊?，這差不多與當下硅谷一些大數(shù)據(jù)公司提出的“‘我字使用的比例過多就是一種抑郁癥”是一個路子—都不乏心理游戲的成分。
那么，新的疑問也隨之產(chǎn)生：抑郁癥的高發(fā)病率在某種程度上是一種過度診斷的結(jié)果嗎？畢竟，從服用百憂解的人數(shù)來看，很多人不僅是被“判給”了抑郁癥，可能還有人主動選擇了這種藥物，因為服用幾毫克就能心情愉悅，相比苦哈哈地直面生活中的一大堆煩惱倒是便捷多了。
但我們是否要因此立刻去責難于商業(yè)的原罪呢？2010年另一批研究者對上述試驗的被試者做了更細致的劃分。在把患有輕度抑郁的病人和重度病人分開后，他們表示部分支持Kirsch的結(jié)論：抗抑郁藥物對患有輕度和中度抑郁癥的患者的效果與安慰劑無異。不過，他們也同時發(fā)現(xiàn)，這些制藥公司發(fā)明的抗抑郁藥物對重度抑郁癥患者極為有用，安慰劑遠達不到那樣的效果。
新一輪試驗的結(jié)果只能解釋為什么現(xiàn)有的抗抑郁藥物只對部分患者有效，而不能解釋另一個現(xiàn)象，即在所有的重度抑郁癥患者中，這些藥物其實也只是對其中的部分人奏 效。
張進的醫(yī)生姜濤和上海精神衛(wèi)生中心的精神科醫(yī)生吳志國都證實了這一點。在他們各自的診斷中，有的患者對平衡5-羥色胺這種神經(jīng)遞質(zhì)的藥物有反應(yīng)，有的則對作用于去甲腎上腺素（也是一種神經(jīng)遞質(zhì)）的藥物有感覺。而且不同患者即便患病程度相同，具體癥狀也各不相同。相較于西方國家，醫(yī)生在中國診治的抑郁癥病人表現(xiàn)出更多的頭痛、背痛等軀體癥狀，而不是美國精神醫(yī)學學會在《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱DSM）里列出的哭泣、情緒低落等衡量標準。這方面的差異其實也會與藥效產(chǎn)生關(guān)聯(lián)性。
除了藥物治療，就像對待其他一些重大疾病一樣，醫(yī)學界也考慮過外科手術(shù)這條路。
1930年代，當時人們對大腦結(jié)構(gòu)的認知還很有限，更別說理解每個神經(jīng)細胞如何工作，一些人已經(jīng)急于用結(jié)果證明一切，方法是實施外科手術(shù)，直接把他們認為病變的部位切除。其中的著名手術(shù)是葡萄牙醫(yī)生安東尼奧·莫尼斯對精神分裂患者實施的“腦葉白質(zhì)切除術(shù)”，通過開顱手術(shù)將患者的前腦葉白質(zhì)（那里有人的中樞神經(jīng)）切除，一個原本脾氣狂躁的病人可以變得異常溫順。所以在當時有很多病人的家屬都樂于支持做這種手術(shù)，對這些人而言，和他們一起生活的病人變得溫順要比狂躁好多了。
莫尼斯的手術(shù)效果后來也給了治療其他精神疾病的醫(yī)生靈感。1953年，一位叫Henry Molaison的癲癇病人就被切除了大腦雙側(cè)的海馬體，決定為他實施這項手術(shù)的醫(yī)生是莫尼斯的粉絲之一。和腦葉白質(zhì)切除術(shù)的后遺癥差不多，Henry Molaison被切除海馬體后不再犯癲癇，但他再也不能將短時記憶轉(zhuǎn)為長期記憶了。幾年后，當他的母親過世，之后每次聽人提起這件事，他都以為母親剛過世，一再失聲痛 哭。
反對這么做的人也不少，理由很簡單：把大腦的物理基礎(chǔ)改變后，一個人還是原來的他嗎？手握手術(shù)刀的神經(jīng)外科醫(yī)生也很難對這個問題作出肯定回答。這些手術(shù)產(chǎn)生的唯一貢獻，可能就是令人發(fā)現(xiàn)大腦不同部位與人類精神之間更確切的關(guān)聯(lián)。Henry Molaison的故事讓我們知道，原來，海馬體不止與癲癇病相關(guān)，還與人的長期記憶和情緒有 關(guān)。
與這些外科手術(shù)的殘忍相比，弗洛伊德開啟的“談話療法”的確文明多了。
19世紀晚期，本來研究神經(jīng)科學的弗洛伊德拋棄了這種滿懷看清人類大腦的野心、卻還在萌芽期，并且長時間原地踏步的工作，轉(zhuǎn)向了從主觀的角度，即從人對自己內(nèi)心生活的描述和人與人之間的互動去理解思維。
病人的就診地點也由此改變了。在奧地利，弗洛伊德把病人從療養(yǎng)院接到私人診室，讓他們躺在躺椅上半閉著眼睛回憶童年或做過的夢。作為心理醫(yī)生，弗洛伊德所做的工作也從照顧病人的日常生活，變成了引領(lǐng)患者重新回憶起童年創(chuàng)傷、再次體驗并修復它。
這種療法被稱作精神分析，其理論是，人的精神會生病是因為“不自知”，即包括抑郁癥在內(nèi)的所有精神疾病都是缺乏溝通引起的，其中包括與那些被壓抑進潛意識的、不符合社會規(guī)范的本能欲望和原始沖突缺乏溝通，而精神分析技術(shù)就是幫助患者“深度理解自己”。
這套理論很容易就能把抑郁癥所謂的遺傳性解釋清楚，因為可以遺傳的不止是基因，還包括文化基因—思維模式。而且作為療法，它確實對一些人產(chǎn)生了神奇效果。一些患有歇斯底里癥的病人在接受這種治療后癥狀消失。
二戰(zhàn)后，搬到美國生活的弗洛伊德也把這種方法帶到了美國。因符合中產(chǎn)階級“探索自我”的文化，精神分析進入美國之后風頭不亞于百憂解。興盛時，《紐約客》等大眾媒體上到處充斥著精神分析的術(shù)語。這股將精神作為探索對象的熱潮，大大降低了當?shù)厣鐣Πㄒ钟舭Y在內(nèi)的精神疾病的偏見，并催生了包括皮克斯動畫影片《頭腦特工隊》在內(nèi)的美國文化產(chǎn)品。
然而這種基于精神分析的“談話治療”的效果，產(chǎn)生的時間漫長又難以衡量。無論分析師還是患者，都很難知道對一個所謂患者的咨詢什么時候算結(jié)束。對一些人而言，做精神分析不存在完成時，所以他們甚至將這視作一種“生活方式”，每周花上一個小時（和不菲的價格）跟自己的心理醫(yī)生見面，聊聊一周經(jīng)歷和各種情緒困擾。但這么做的后果呢？如果是那些被精神科醫(yī)生診斷為重度抑郁癥的人，他們很可能在尚未等到這種療法見效之前就選擇了自殺。
而且談話療法最終都無法回答：這種談話方式和傾訴內(nèi)容究竟是如何對大腦起作用的？它能改變神經(jīng)遞質(zhì)、促進神經(jīng)生長嗎？還是形成了新的回路？假如它的確改變了什么，那改變又是如何發(fā)生的呢？
從心理學角度的精神分析引發(fā)的這些疑問，十分仰賴神經(jīng)科學的回答。然而作為了解包括抑郁癥在內(nèi)的精神疾病的基礎(chǔ)科學，神經(jīng)科學的發(fā)展十分緩慢。這種面向大腦實體的研究出發(fā)從19世紀就起步了，但長年都沒什么進展。
究其原因，劍橋大學神經(jīng)解剖學家喬·赫伯特（Joe Herbert）可以給出一種解釋，“大腦是一臺電化學機器。每個神經(jīng)元會被另一個神經(jīng)元所分泌的化學物質(zhì)所刺激 但這并不是一條簡單的鏈，每個神經(jīng)元可以和大約1萬個其他的神經(jīng)元溝通，所以它的排列組合多得令人難以置信?！边@些說法被赫伯特以《為什么我們不能把神經(jīng)科學和精神病學混在一起》為名，發(fā)表在2015年的《Aeon》雜志上。這篇文章提出了一個驚人的數(shù)據(jù)：人的大腦中有大約1000億個神經(jīng)元，而它們之間有大約1000兆個可能的連接。
在從神經(jīng)學的角度認知大腦的過程中，科學家面對的挑戰(zhàn)在于無法像在培養(yǎng)皿里培養(yǎng)癌細胞那樣做研究，因為沒有人可以在培養(yǎng)皿里頭培養(yǎng)代表某種精神障礙的神經(jīng)細 胞。
所以目前人類在與抑郁癥相關(guān)的神經(jīng)科學方面的成果僅僅是相對宏觀層面的。哥倫比亞大學的神經(jīng)科學家RenéHen研究了百憂解和神經(jīng)生長的關(guān)系，他通過給小白鼠喂食百憂解的實驗觀察，證實百憂解之類的抗抑郁藥物只是暫時提升大腦中5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的含量，只有在神經(jīng)元的細胞突觸生長時，這些藥物才有效。這一結(jié)論對抑郁癥的認知和治療有著深遠影響，它推導出一個有關(guān)抑郁癥的新假說：抑郁癥其實不是什么神經(jīng)遞質(zhì)失衡，而是大腦中某些部位神經(jīng)元的死亡或萎縮所引發(fā)的。
這與美國布朗醫(yī)學院精神病學家彼得·克雷默（Peter Kramer）的研究結(jié)論相似?！耙钟艨偸沁f進的，發(fā)作階段的時間越長，生理結(jié)構(gòu)上的異常就越大。”他在《抗抑郁》（Against Depression）一書中寫道。
把克雷默的理論還原成大腦中的生理現(xiàn)場，就是這樣一種圖景：當抑郁產(chǎn)生時，應(yīng)激激素會超負荷生產(chǎn)，促使白細胞釋放大量細胞因子，引發(fā)大腦內(nèi)的機體組織出現(xiàn)炎癥，而病人的大腦出于應(yīng)激反應(yīng)機制，會在極短時間內(nèi)作出“戰(zhàn)或逃”的決定—這有點像我們每個人都遇到過的發(fā)燒癥狀—整個作用過程以觸發(fā)相應(yīng)的神經(jīng)細胞死亡為代價，依次積累的腦細胞損傷會提高未來的復發(fā)率。當控制應(yīng)激激素釋放的能力減弱，時間久了，人的機體就會越來越難以找回原來那種正常的應(yīng)激反應(yīng)機制。
彼得·克雷默將這一現(xiàn)象稱為“引燃”。直至這一理論的得出，學界似乎終于解釋清楚了抑郁癥為什么越來越容易復發(fā)。
當抑郁癥第一次發(fā)生時，病人的生活中往往是發(fā)生了不順意的事情，比如離婚、失業(yè)、身患重病等。但此后連續(xù)發(fā)作時，要想從生活經(jīng)歷中尋找病因，通常找不到可見的重大事件，反而是他們經(jīng)歷的輕微挫折或拒絕會使其驟然陷入極度抑郁。
至此，我們也許就能更容易地理解抑郁癥為什么在現(xiàn)代社會高發(fā)了。這可能不是一種錯覺，而是人們在高壓、緊張、多事件的現(xiàn)代社會生存所仰賴的“深思習慣”出了問題，這種習慣實際上是一種延長的戰(zhàn)或逃模式。
在高壓、緊張、多事件這些特征上，農(nóng)村社會和城市社會沒有多大分別。這一點對比一下現(xiàn)代人和古代人一生中可能遭遇的生活事件數(shù)量就知道了。流動性越強的社會，制造挫折或拒絕的機會越多，或者像北歐地區(qū)一般日照時間過短，這些都是會導致抑郁癥復發(fā)的“溫床”。
流行病學研究也證明了抑郁可能是焦慮的一個結(jié)果，因為幾乎所有抑郁的、特別是達到診斷標準的抑郁者，都有焦慮癥狀。
為了實現(xiàn)更有效的自我救治，人類已經(jīng)花了一千多年嘗試完成對抑郁癥的“自我認知”。那么，為了應(yīng)對如此高病發(fā)率、易復發(fā)的疾病，當代社會還找到了哪些積極辦法呢？
美國的精神病醫(yī)生阿朗·貝克（Aaron Beck）在1970年代提出，不是發(fā)生在我們身上的事情本身，而是我們對這件事的反應(yīng)，決定了我們的精神狀態(tài)健康與否。簡單來說，人們患上抑郁癥是凡事都喜歡開展消極的自我對話的結(jié)果，比如常懷有“我毫無用處”“我徹底完了”之類的消極想法。他由此開創(chuàng)了一種新的談話療法，稱作認知療法。阿朗·貝克提供的測算數(shù)據(jù)顯示，接受這種療法的復發(fā)率遠低于純粹使用藥物。
認知療法的溝通核心在于關(guān)注當下發(fā)生在患者生活中的事情（而非其童年時發(fā)生的事），然后提醒患者關(guān)注事件當中的積極視角。使用認知療法的心理醫(yī)生通常會這樣回應(yīng)患者面對生活際遇產(chǎn)生的負面判斷：“你陷入了一種叫作非黑即白的極端消極的自我對話思維中，這種思維扭曲了現(xiàn)實世界。”
這種療法的見效時間更短，幾乎每次談話都是一次獨立而完整的矯正。2017年，由華裔人工智能科學家吳恩達擔任董事長的硅谷AI創(chuàng)業(yè)公司W(wǎng)oebot，推出了內(nèi)置認知療法的談話程序的人工智能聊天機器人?；颊咧恍枰ㄟ^應(yīng)用程序向聊天機器人發(fā)送信息就可接受治療，連心理醫(yī)生的私人診室都不用再去。
這款機器人的發(fā)明者艾莉森·達西（Alison Darcy）是斯坦福大學的臨床心理學家，她招募了70名患有抑郁癥或焦慮癥的患者，把他們分為兩組：一組連續(xù)兩周與Woebot聊天，另一組則閱讀有關(guān)抑郁癥的電子書。兩周后，與Woebot聊天的試驗組稱自己的抑郁癥癥狀明顯減輕了。改變的發(fā)生只需要兩周，不過對精神分析師而言，工作才剛開始。
當然，阿朗·貝克的這套理論也說明了抑郁癥的易復發(fā)性：倘若不改變我們認知世界的方式，抑郁癥、焦慮癥等精神疾病會一遍遍地到來。此外，對于那些重度抑郁癥患者，認知療法的作用依然有限，效果就像讓一個癌癥病人服用保健品一樣。
目前神經(jīng)科學對抑郁癥或者精神疾病的研究差不多到此為止。這個消息對百憂解所在的制藥行業(yè)，以及弗洛伊德、阿朗·貝克所處的心理學陣地來說，喜憂參半。這些實踐派原本就對腦科學的新進展既期待又擔憂，因為一不小心，失效的就不止是過往基于假說的理論和產(chǎn)品，而是基于各自理論建立的龐大產(chǎn)業(yè)。
把抑郁癥完全從心理醫(yī)生的診室中劃出，歸為化學藥物或者外科醫(yī)生管理的生理疾病，這已經(jīng)不再是一種妄想。阿爾茨海默癥（即老年癡呆）就有這樣的經(jīng)歷。它目前已經(jīng)從精神病學轉(zhuǎn)移到神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域。之所以有這項重新分類，源于腦科學家通過大腦掃描，真實“看到”了阿爾茨海默癥患者大腦中出現(xiàn)的病塊。
發(fā)生這種轉(zhuǎn)移的可能性不但存在，而且代表了目前國內(nèi)不少精神科醫(yī)生對談話治療的看法：“這些患者的精神并不需要診治，因為他們的大腦已經(jīng)損壞?！?/p>
事實上，過去幾年，在中國國內(nèi)，我們已經(jīng)向抑郁癥發(fā)起了不少斗爭。
比如2016年，北京大學開始設(shè)立臨床心理學的碩士學位，它是一種心理學理論結(jié)合了談話治療技術(shù)的復合學科，改變之前所有高校心理系的純理論設(shè)計。
同一年，原來一直在媒體工作的陳竹從相對穩(wěn)定的職場辭職，和來自MIT的心理學家合伙創(chuàng)立了一家以心理學知識和教育為主的互聯(lián)網(wǎng)公司KnowYourself。
“我大學時候就發(fā)現(xiàn)，很多人我覺得他們的精神狀態(tài)是不穩(wěn)定的，工作后又覺得身邊很多人挺迷茫的。我的合伙人也差不多，他后來就學了心理學?！标愔駥Α兜谝回斀?jīng)周刊》說，她一開始創(chuàng)立這個公眾號完全是出于直覺，當公眾號創(chuàng)立兩年涌入300多萬名訂閱者的時候，她不再認為自己對身邊生活的這種感知純粹是主觀的了。
和它的名字一樣，KnowYourself一開始只希望推動訂閱者對自我的探索和了解—有點像六七十年前弗洛伊德對美國人倡導的那樣。在內(nèi)容的設(shè)定上，陳竹也想效仿西方，每篇文章都使用西方的心理學理論和知識，而不是像國內(nèi)同行那樣熱衷發(fā)布“有用性值得懷疑的雞湯式”文章?！八械膶W科中，心理學這個學科比較特殊，它在中國和西方之間的學科差距要遠遠大于其他學科?！标愔裾f。
KnowYourself發(fā)展得很快，創(chuàng)立初期，陳竹和合伙人為了經(jīng)營好這個平臺立了一個“每個后臺留言都要回復”的規(guī)矩，剛開始，她每天花兩小時回，現(xiàn)在，她雇來每天工作8個小時專門回復這些留言的人達到了10個。
根據(jù)陳竹的判斷，這里面的很多人都達到了疾病的程度而不自知。因為沒有診斷權(quán)（編注：目前在中國，只有精神科醫(yī)生才能對一個人是否有精神疾病作出診斷并開出藥物處方），陳竹稱她的團隊也只能盡量地開拓更深入的內(nèi)容，除了告訴訂閱者他們可能出了什么問題，嘗試向他們提供一套解決方案。
2016年年底，陳竹對這個公眾號實施了類似于北京大學心理系的轉(zhuǎn)型：從一個媒體性質(zhì)的平臺轉(zhuǎn)變?yōu)樵诰€教育平 臺。
利用這個平臺，KnowYourself給出的所謂解決方案有兩種，一種是課程式的在線教育，比如以“抑郁”“低自尊”等具體問題為主題，整理相關(guān)理論知識；另一種是在線咨詢式的，簽約講師會線上授課，然后在下課之后的討論群里布置練習題和參與討論，這樣的課程同樣以具體場景為切入點。此外，除了面向受眾，陳竹還開始讓團隊開發(fā)面向心理咨詢師的產(chǎn)品，在有需求的用戶和有能力提供談話療法的人之間牽線。
在這個平臺上，最受歡迎的議題都與時代相關(guān)：抑郁、焦慮、低自尊、精神分析最熱衷的原生家庭問題。張進和馬林祥都是其訂閱者之一。
馬林祥的確是在得了抑郁癥之后才開始關(guān)注KnowYourself的。得病前，馬林祥在妻子的印象里從來都是個樂天派。在馬林祥的人生里，假如不是30歲出頭時生的這場病，他可能很少有機會去想一想“消極是怎么一回事”。
對精神問題的毫無準備讓馬林祥和他的家人在不得不面對這件事時慌了手腳，他的岳母聽聞他要去上海精神衛(wèi)生中心請醫(yī)生診斷，就一直阻止說：“你去了就真的變成精神病了。”
擔心這個診斷就此成為“人生污點”的想法，在社會上仍然普遍。馬林祥拖了半個月才被妻子的朋友（一位復發(fā)過多次、經(jīng)驗豐富的抑郁癥患者）送進醫(yī)院。那時候，他的精神狀況已經(jīng)糟糕到有了自殺的念頭。幸運的是，藥物對他產(chǎn)生了效果。
所以，馬林祥雖然還是不怎么清楚精神科醫(yī)生和心理咨詢師所做的工作到底有什么不同，但有過抑郁的經(jīng)驗之后，他相信只要更好的藥物還在研發(fā)，抑郁癥肯定是一種可以被治療康復的疾病。
同樣接受過藥物治療的張進，期間還經(jīng)歷了從單向抑郁到雙向抑郁的誤診，但最終也算幸運，在換了醫(yī)生和藥物后，他的狀況也變得穩(wěn)定了。
此后，他開始研究這種疾病。他一開始堅信它是一種生理疾病，當聽說有人用黃花菜治療抑郁癥時，他曾憤筆批評對方不懂科學。然而在通過建立微信公眾號，以書寫、自我對話的方式獲得療愈，以及結(jié)識其他抑郁癥患者，了解他們的治療過程和人生經(jīng)歷后，他又進一步有了一些新的想法?！按竽X和宇宙其實非常接近。我們很少能有機會接觸宇宙，但大腦每個人都有，為什么不通過它去了解更多的精神世界呢？”張進說，為了專注這件事，他目前已辭掉在財新的工作而成了一個自由職業(yè)者。
有關(guān)中國社會精神疾病的全國范圍調(diào)查也在2017年第一次被完成，并對大眾公布。2017年4月，這個由北京大學六院社會精神病學與行為醫(yī)學研究室主任黃悅勤教授牽頭的“中國精神障礙疾病負擔和服務(wù)利用研究”項目，其簡稱正是前述已提及的“中國精神衛(wèi)生調(diào)查”（CMHS）。
通過在32552人中抽樣，結(jié)果并沒多大意外：在患病率上面，城鄉(xiāng)差異沒有一些人想象得那么大，城市患病率3.86%；農(nóng)村患病率略高，達到4.27%；而另一個數(shù)據(jù)由讓人擔憂：愿意為這種疾病首先走進醫(yī)院做診斷的人的比率非常低，只有1/10左右，而采取救治措施的比率則更低。
但這次調(diào)查還有一組數(shù)據(jù)值得關(guān)注：在阿爾茨海默癥問題上，農(nóng)村、低學歷人群患此類疾病的比例（6.61%至8.2%）遠高于城市、高學歷人群（0至4.19%）。
假如腦力勞動對大腦的訓練能使我們避免患上阿爾茨海默癥，那么，腦力勞動對大腦的使用令我們逃脫不了焦慮和抑郁的風險也不稀奇。馬林祥和張進不過是未能平衡好這顆平衡球的現(xiàn)代人之一，而我們還需要一些時間去接住這些不小心跌倒的人。
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