文/本刊記者 徐書(shū)賢

只為在醫(yī)療半徑覆蓋領(lǐng)域之內(nèi)，當(dāng)我們自己成為患者時(shí)，有基本的醫(yī)療安全，從而病有所醫(yī)。

“自2009年從事公立醫(yī)院績(jī)效研究以來(lái)，焦慮的情緒伴隨過(guò)我很長(zhǎng)一段時(shí)間，”葆德醫(yī)管創(chuàng)始人周嫘表示?！搬t(yī)療到底是為了什么？作為醫(yī)療行業(yè)資深績(jī)效專(zhuān)家，她經(jīng)常在自己的培訓(xùn)課上問(wèn)醫(yī)院管理者們類(lèi)似的問(wèn)題，又如“今天用這樣的績(jī)效體系激勵(lì)我們的醫(yī)生，明天當(dāng)我們躺在醫(yī)院的病床上怎么辦？”“醫(yī)院績(jī)效制度作為醫(yī)院管理中的核心制度，其激勵(lì)的核心到底是什么？”“醫(yī)院該如何管臨床才更加貼合臨床，不傷害醫(yī)療？”等等，似乎沒(méi)有人能準(zhǔn)確回答出這些問(wèn)題，但這個(gè)話題卻通常會(huì)引起許多醫(yī)院管理者的反思。

建立科學(xué)有效的醫(yī)院績(jī)效考核分配制度是我國(guó)公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，好的績(jī)效制度能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)積極性，促進(jìn)醫(yī)療良性發(fā)展，而績(jī)效制度往往也是讓眾多醫(yī)院管理者慎之又慎的一步棋，因?yàn)橐恢簧?，則亂了全局。

績(jī)效的反思

“我們不能離開(kāi)一個(gè)站在人文周期的角度去看醫(yī)療的態(tài)度，醫(yī)療績(jī)效制度是一項(xiàng)倫理半徑最小的制度?！睆母拍钌现v，倫理是指處理“人與人、人與社會(huì)相互關(guān)系應(yīng)遵循的道理和準(zhǔn)則”，而周嫘更愿意用形象的方法來(lái)看待倫理，她認(rèn)為倫理就是一個(gè)由道理和準(zhǔn)則形成的圓，一個(gè)循環(huán)閉環(huán)，最終指向的中心點(diǎn)一定是我們自己。也就是，“從我出發(fā)，我怎么對(duì)別人，而在這個(gè)傳導(dǎo)半徑的后面，最終是我們自己將獲得什么待遇?！比绻冕t(yī)療績(jī)效來(lái)說(shuō)就是，今天醫(yī)院用什么樣的制度激勵(lì)醫(yī)生的積極性，而這個(gè)積極性將最終體現(xiàn)在某一天會(huì)成為患者的我們自己身上。

周嫘解釋說(shuō)，醫(yī)療行業(yè)不同于任何行業(yè)，醫(yī)療行業(yè)的倫理半徑最小。任何行業(yè)的倫理半徑都長(zhǎng)，如金融、如資本。離人的生活越近的行業(yè)，倫理半徑則越小，但即使是和人生活息息相關(guān)的食品行業(yè)，其倫理半徑都長(zhǎng)過(guò)醫(yī)療，舉例來(lái)說(shuō)，食品行業(yè)的造假，造假者可以不吃自己生產(chǎn)的食品。而作為醫(yī)療產(chǎn)業(yè)中的核心——醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院，其倫理半徑不管是時(shí)間距離，還是空間距離，都非常小，“誰(shuí)能保證不在自己的醫(yī)院當(dāng)患者，尤其是越偏遠(yuǎn)、越基層的醫(yī)院，其所在地方的老百姓因病遷移治療的能力越差，他們心中最神圣和最終救命的稻草或許就是這個(gè)醫(yī)院，我們的至親很有可能就是其中的一員，這種反饋快且短。”

對(duì)醫(yī)療過(guò)程少做傷害，這是醫(yī)療績(jī)效設(shè)計(jì)的最低要求?！澳呐轮粸樵卺t(yī)療半徑覆蓋領(lǐng)域之內(nèi)，當(dāng)我們自己成為患者時(shí)，有基本的醫(yī)療安全，從而病有所醫(yī)。”

構(gòu)建利益平衡機(jī)制

很多人都會(huì)抱怨“九不準(zhǔn)”，如果反思一下，“九不準(zhǔn)”其實(shí)表達(dá)了一個(gè)意思：切斷醫(yī)生和患者之間的直接利益鏈?！暗降资鞘裁丛诟淖冡t(yī)生的醫(yī)療行為？醫(yī)療管理本身就是管醫(yī)生的“三分鐘醫(yī)囑”。是什么在影響醫(yī)生的醫(yī)囑？外界稱(chēng)是藥品回扣，而在醫(yī)院內(nèi)部可能是績(jī)效體系?！?/p>

周嫘認(rèn)為，績(jī)效可以牽出當(dāng)下醫(yī)療的方方面面，當(dāng)醫(yī)院的績(jī)效制度在用收入指標(biāo)或以工作量為名的分值化的收入指標(biāo)激勵(lì)醫(yī)生時(shí)？我們又如何去期待醫(yī)療的善良？過(guò)渡醫(yī)療到底是醫(yī)生的個(gè)人行為還是績(jī)效制度行為？

就醫(yī)院管理者而言，制定制度是一項(xiàng)重要工作。在組織管理中，拋開(kāi)利益談道德其本身就是一種不道德的行為。在解決績(jī)效這個(gè)問(wèn)題的時(shí)候，周嫘認(rèn)為，制度設(shè)計(jì)的前提是要直面人性，也就是正視人性自私的本能，不能僅僅談奉獻(xiàn)、精神、信仰，每個(gè)人都是趨利的，這其中不包含任何道德屬性，這是醫(yī)院管理者應(yīng)該明確的。

也有許多觀點(diǎn)認(rèn)為，公立醫(yī)院績(jī)效制度改革就是等同于算獎(jiǎng)金、評(píng)系數(shù)或算提成。周嫘認(rèn)為，對(duì)員工來(lái)說(shuō)是這樣，但對(duì)管理者而言卻不是。除了算錢(qián)，績(jī)效制度改革還要關(guān)注什么？

她表示，好的利益制度的設(shè)計(jì)，要珍惜每一個(gè)獨(dú)立人的自私的權(quán)利，有效避免由組織中個(gè)人的逐利本能而導(dǎo)致醫(yī)療行為逐利的結(jié)果，制定一個(gè)有效的程序監(jiān)督和規(guī)范權(quán)力，對(duì)權(quán)利的建立多重的制約和監(jiān)督機(jī)制，以避免權(quán)力被以正義的名義售賣(mài)。

那么，符合人性的激勵(lì)制度是什么？周嫘認(rèn)為，所有的利益制度都要解決一個(gè)問(wèn)題，利益主體和利益客體之間利益平衡的關(guān)系問(wèn)題。只有構(gòu)建利益平衡機(jī)制的時(shí)候，這個(gè)利益制度本身才能符合道德邏輯，才能長(zhǎng)久。

“服務(wù)人次法”

2017年，公立醫(yī)院的改革越來(lái)越深入，宏觀政策也越來(lái)越具體，醫(yī)保支付制度改革直接給出了“醫(yī)保向醫(yī)院付費(fèi)將全面實(shí)施按人次、按病種的付費(fèi)模式，DRGs診斷組付費(fèi)全面推開(kāi)”。公立醫(yī)院管理全面推進(jìn)“法人治理結(jié)構(gòu)”“全面預(yù)算管理”。

在此背景下，周嫘從醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理與道德困境入手，基于中國(guó)公立醫(yī)院管理基礎(chǔ)，創(chuàng)立“以服務(wù)人次為基準(zhǔn)”的績(jī)效考核模式，建立“模擬一個(gè)患者就醫(yī)，全院參與醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程”為仿真研究模型，創(chuàng)新“以服務(wù)人次為導(dǎo)向”，以病種分組分級(jí)管理和患者個(gè)體差異為“綜合醫(yī)務(wù)人員價(jià)值衡量因素”的“患者因子評(píng)價(jià)體系”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作價(jià)值與患者的醫(yī)療過(guò)程、護(hù)理質(zhì)量有效掛鉤。從保障患者高質(zhì)量就醫(yī)與體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作價(jià)值雙贏聯(lián)動(dòng)入手，有效解決醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值衡量標(biāo)準(zhǔn)難以量化的技術(shù)瓶頸。

據(jù)介紹，“以服務(wù)人次為中心”的核心理念，將醫(yī)院、科室、員工的注意力從財(cái)務(wù)指標(biāo)的關(guān)注轉(zhuǎn)移到患者人次的提升以及醫(yī)療技術(shù)及質(zhì)量的提高上，從根本上改善醫(yī)院財(cái)務(wù)及學(xué)專(zhuān)科發(fā)展失衡現(xiàn)狀，持續(xù)性提高醫(yī)院整體發(fā)展水平。

此外，“服務(wù)人次法”的基礎(chǔ)理念是“以服務(wù)人次為基礎(chǔ)”，建立以病歷首頁(yè)為基礎(chǔ)的“患者價(jià)值評(píng)價(jià)”方法，基于DRGs付費(fèi)的建立可能，更基于需要醫(yī)院實(shí)現(xiàn)有價(jià)值的完整病歷，而此時(shí)，病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)就顯得滯后而不得力。病歷質(zhì)量的管理對(duì)于各醫(yī)院來(lái)說(shuō)，一直是“拎不清”的狀態(tài)。

“如果構(gòu)建一個(gè)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)生全程忠誠(chéng)地記錄、完整地呈現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療全過(guò)程？”“把病歷結(jié)構(gòu)化打散，把病歷中能反應(yīng)病情的各要素打散，成為價(jià)值評(píng)價(jià)因子，體現(xiàn)在醫(yī)生的績(jī)效中，讓醫(yī)生知道，他的績(jī)效和這些因子相關(guān)，和病情要素相關(guān)，和診斷相關(guān)，以這種方式為過(guò)渡，實(shí)現(xiàn)按診斷的病種付費(fèi)。這就是‘服務(wù)人次法的’奧妙?！闭f(shuō)實(shí)話，“服務(wù)人次法”只是走向支撐診斷完整的“完整病歷”路上的一塊墊腳石，周嫘表示。

“在醫(yī)改面前，我們每個(gè)人既是執(zhí)行者也是當(dāng)事人，當(dāng)我們今天在計(jì)算患者利益時(shí)，終有一天我們也將被利益算計(jì)。”在這樣的時(shí)代背景下，如何設(shè)計(jì)一個(gè)不以傷害患者利益、背負(fù)道德為代價(jià)的“利益制度”，“服務(wù)人次法”就是周嫘在這種思考下的結(jié)果。