文/朱劍清 王惠英 李驥 劉楊 馬昕 黃虹 邱智淵 李蕓

華山醫(yī)院通過運用信息化，實現(xiàn)了高效、可操作性強、具體到個人的臨床授權(quán)，有效改善了院內(nèi)臨床權(quán)限管理的效果與效率。

所謂臨床授權(quán)，是指根據(jù)對個人的資質(zhì)與能力的評估，醫(yī)療機構(gòu)允許醫(yī)務人員開展特定范圍和內(nèi)容的醫(yī)療服務的過程。院內(nèi)臨床授權(quán)管理既是醫(yī)療安全質(zhì)量的要求，更是相關(guān)法律法規(guī)、評審規(guī)范的要求，例如《抗菌藥物管理法規(guī)》《特殊藥物管理法規(guī)》等法律法規(guī)針對特定藥品的使用有分級的授權(quán)要求，《國家等級醫(yī)院評審標準》《JCI評審標準》等評審標準對醫(yī)院也有開展臨床授權(quán)管理的要求。

為加強臨床權(quán)限管理的有效性、及時性，復旦大學附屬華山醫(yī)院（以下簡稱“華山醫(yī)院”）將原有分散于各部門、采用紙質(zhì)表單流轉(zhuǎn)的權(quán)限管理模式，轉(zhuǎn)變?yōu)榧惺降木€上管理平臺，以員工個人辦公系統(tǒng)為入口，同時與院內(nèi)各大臨床信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)了高效、可操作性強、具體到個人的臨床授權(quán)，有效改善了院內(nèi)臨床權(quán)限管理的效果與效率。

流程改進背景

過去，華山醫(yī)院的臨床授權(quán)管理分散于各職能部門，臨床醫(yī)師向相關(guān)職能部門提交相應臨床授權(quán)申請表，部門權(quán)限負責人審批通過后簽字蓋章確認，并告知信息中心開通相應系統(tǒng)權(quán)限。臨床授權(quán)備案及公示采用靜態(tài)資料備案，臨床科室建立員工個人檔案，相關(guān)職能科室建立集中存檔，根據(jù)權(quán)限管理周期定期更新，其后隨著院內(nèi)線上文檔中心建立，定期在院內(nèi)網(wǎng)絡更新公示。

華山醫(yī)院基于原先臨床授權(quán)管理方式，對其權(quán)限管理失效進行了分析。一是臨床醫(yī)師對總體臨床授權(quán)知曉情況存在缺失，主要表現(xiàn)為醫(yī)師不清楚本人具備的權(quán)限及可以申請的臨床授權(quán)。二是臨床授權(quán)申請、管理滯后，如限制級抗生素使用權(quán)限，醫(yī)師出診過程中發(fā)現(xiàn)缺失的情況時有發(fā)生。即使當即申請相關(guān)權(quán)限，因線下簽字流轉(zhuǎn)的必要工作日限制，往往會滯后數(shù)日乃至數(shù)周，影響臨床實際工作需要。三是臨床授權(quán)管理缺乏有效性，如需周期性管理的臨床授權(quán)，如抗生素分級使用權(quán)限、精神類藥品使用權(quán)限，無法開展有效定期重新考核授權(quán)過程，不具備相應操作權(quán)限的醫(yī)師開展操作無有效監(jiān)督措施（圖1）。

圖1 權(quán)限管理失效原因魚骨圖分析

流程改進方法及評價

基于以上原因，華山醫(yī)院首先梳理主要臨床授權(quán)清單，建立集中平臺。對院內(nèi)醫(yī)師涉及的各項臨床授權(quán)內(nèi)容進行梳理，合并歸總為三大類20項：獨立醫(yī)囑處方權(quán)限、獨立操作權(quán)限、病史管理權(quán)限（表1）。將各項權(quán)限集中于統(tǒng)一授權(quán)管理平臺，并公示獲取各項授權(quán)的條件與流程，醫(yī)師可通過院內(nèi)辦公系統(tǒng)途徑進入。

表1 信息系統(tǒng)權(quán)限關(guān)聯(lián)表格

其次，審批流程改為集中式的線上流轉(zhuǎn)。通過線上信息傳遞建立審批流轉(zhuǎn)過程，醫(yī)師可在平臺上傳相關(guān)材料附件、參加線上考試、報名參加培訓等，審批人員可通過平臺直接核對資料，無需人工傳遞資料、等待負責人簽章、組織考試、材料備案等。

再次，設立自動化時間限制。針對有定期考核要求的臨床授權(quán)，例如抗菌藥物處方權(quán)限、精麻藥品處方權(quán)限等，系統(tǒng)設立有效授權(quán)時間，過期則權(quán)限作廢，強化醫(yī)師定期參加專項培訓考核的意識。同時，針對醫(yī)師診療工作中的違規(guī)行為，建立權(quán)限級懲罰機制，通過自動時間限制，可開展一段時間的權(quán)限暫停處罰。

最后，將授權(quán)系統(tǒng)與院內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)設立關(guān)聯(lián)。將各項臨床授權(quán)與院內(nèi)各大信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)是實現(xiàn)授權(quán)有效性的重要基石。針對過去臨床授權(quán)管理者與系統(tǒng)管理員信息脫節(jié)的問題，將授權(quán)過程與系統(tǒng)管理過程合一，同時建立系統(tǒng)管理日志，幫助管理者記錄權(quán)限管理情況。

華山醫(yī)院通過對臨床授權(quán)管理流程進行改善，取得了顯著的效果（圖2）。一是提高了臨床授權(quán)知曉率。通過將原有分散至多個職能部門管理的臨床授權(quán)形式集中于同一平臺，以院內(nèi)OA辦公系統(tǒng)為集中入口，有效確保了院內(nèi)醫(yī)師對臨床授權(quán)設置的知曉情況，醫(yī)師首次進入即可了解院內(nèi)需要申請的各項臨床授權(quán)及其申請要求。

二是有效簡化了權(quán)限申請流程，提高了審核效率。通過轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上審核、考試、集中通知模式，免除了醫(yī)師尋找多個線下職能部門完成權(quán)限審批的手續(xù)，并對多項權(quán)限設立自動審核考核機制，將審核流轉(zhuǎn)過程大幅縮短，減少因權(quán)限審批之后對臨床工作的干擾。

圖2 新舊流程申請流程圖對比情況

三是實現(xiàn)了臨床授權(quán)動態(tài)查詢匹配。權(quán)限的歸檔方式由線下紙質(zhì)備案變化為線上數(shù)據(jù)展示，有效簡化了權(quán)限狀態(tài)更新的建檔過程，通過OA系統(tǒng)匹配分發(fā)，實現(xiàn)了權(quán)限擁有者個人隨時可動態(tài)查詢了解自身權(quán)限的需求，同時管理者借助管理平臺可從權(quán)限類別、時間、科室、人員等多維度了解權(quán)限授予總體情況。

四是落實了臨床授權(quán)的有效性。通過關(guān)聯(lián)院內(nèi)各實現(xiàn)醫(yī)療行為的系統(tǒng)，控制系統(tǒng)或部分功能的分類使用，實現(xiàn)了對臨床授權(quán)管理的落實，例如，通過與醫(yī)囑系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，確保醫(yī)師無法開具超過自身權(quán)限等級的抗菌藥物處方。

五是實現(xiàn)了權(quán)限的有效期管理。依托于系統(tǒng)自動分配，原本管理難度大、難以精確實現(xiàn)的，根據(jù)相關(guān)法規(guī)、條例要求定期開展培訓考核工作的臨床授權(quán)，例如，抗菌藥物、精神類藥物、麻醉類藥物、CPR實施等，現(xiàn)在可精確、快速、有效開展。系統(tǒng)自動記錄有效期，培訓考核線上化，不參與考核即失去權(quán)限，促使醫(yī)師主動關(guān)注自身權(quán)限情況。

總結(jié)

華山醫(yī)院通過線上管理模式大幅改善了臨床權(quán)限管理的有效性、及時性。權(quán)限管理的關(guān)鍵難點在于管理有效性的落實，其有效性主要表現(xiàn)為兩點，一是權(quán)限的知曉程度，二是對行為的約束力。過去紙質(zhì)文檔記錄、傳達的管理方式，因流程成本高、傳達速度低的限制，決定了權(quán)限管理的有效性難以實現(xiàn)。借助網(wǎng)絡傳遞信息的實時性與信息系統(tǒng)的強制約束力，突破了過往的瓶頸，使權(quán)限管理的方式有了根本變化，有效性大幅提高。

同時，當前臨床授權(quán)系統(tǒng)管理模式具備良好的復制推廣潛力，可應用于醫(yī)技、護理、科研、教育、專項技師等其他院內(nèi)授權(quán)管理中。針對手術(shù)操作等超出信息系統(tǒng)外的臨床授權(quán)當前依然難以實現(xiàn)真正管理，個人可隨時越過系統(tǒng)記錄的權(quán)限清單達成超權(quán)限操作，主要依靠充分公示以實現(xiàn)互相監(jiān)督。后續(xù)將研究配合收費管理、績效管理等多種方式，促進員工主動遵循權(quán)限管理的意識。

華山醫(yī)院作為大型三甲綜合性公立醫(yī)院，擁有醫(yī)務人員約2000人涉及的臨床授權(quán)變化量較大，主要依靠人工審核工程對管理者的工作要求較高，后續(xù)將通過信息系統(tǒng)自動識別、建立移動端平臺等方式，進一步加快權(quán)限管理過程的效率，確保臨床授權(quán)管理的實時動態(tài)性。