文/鄧勇

PPP模式可以讓公立醫(yī)院與社會(huì)資本實(shí)現(xiàn)雙贏，但在具體實(shí)踐中還有很多問(wèn)題待解決。

近年來(lái)，政府大力鼓勵(lì)民間資本參與發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，但受制于醫(yī)療人事體制，社會(huì)獨(dú)立辦醫(yī)不僅面臨著壟斷性的競(jìng)爭(zhēng)壓力，還嚴(yán)重缺乏醫(yī)療人才資源，發(fā)展阻滯嚴(yán)重。PPP模式的興起，使得公立醫(yī)院的品牌、人才、管理等優(yōu)勢(shì)資源與社會(huì)資本的財(cái)力支持相結(jié)合，政府可以通過(guò)社會(huì)資本提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，社會(huì)資本也可以低風(fēng)險(xiǎn)地獲得必要的投資回報(bào)，起到了雙贏的效果。

2014年，北京市政府發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》，首次提出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“特許經(jīng)營(yíng)”的概念，允許公立醫(yī)院以特許經(jīng)營(yíng)的方式開展與社會(huì)資本的合作。此后，北京市多家醫(yī)院開始PPP模式試點(diǎn)。

北京友誼醫(yī)院于2015年啟動(dòng)PPP模式并將順義區(qū)后沙峪鎮(zhèn)地塊作為項(xiàng)目地址，旨在輻射北京北部、河北東部甚至更大范圍地區(qū)的醫(yī)療保健服務(wù)需求，目標(biāo)是完成三個(gè)示范項(xiàng)目——疏解城區(qū)醫(yī)療的示范項(xiàng)目、投融資體制改革的示范項(xiàng)目、醫(yī)療體制改革的示范項(xiàng)目。

創(chuàng)新PPP模式

根據(jù)該項(xiàng)目的可行性研究報(bào)告，友誼醫(yī)院PPP項(xiàng)目將采用“兩個(gè)醫(yī)院，一個(gè)整體”的PPP創(chuàng)新模式，即將整體醫(yī)院項(xiàng)目定位為三級(jí)甲等醫(yī)院，其下又分為友誼醫(yī)院順義院區(qū)和營(yíng)利性醫(yī)院兩個(gè)子項(xiàng)目，旨在構(gòu)建以非營(yíng)利性部分為主、營(yíng)利性部分為輔助的醫(yī)療服務(wù)協(xié)同模式。非營(yíng)利性部分定位?；?、廣覆蓋，營(yíng)利性部分定位高水平醫(yī)療服務(wù)，二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、有效協(xié)同。

該項(xiàng)目具體由政府方和社會(huì)資本（北京國(guó)有資本經(jīng)營(yíng)管理中心）合作開展，包括友誼醫(yī)院順義院區(qū)和營(yíng)利醫(yī)院兩個(gè)子項(xiàng)目。其中，對(duì)順義院區(qū)項(xiàng)目的資金投資比為3：7，營(yíng)利醫(yī)院項(xiàng)目則由社會(huì)資本方全資投入，但友誼醫(yī)院在營(yíng)利醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)后，須對(duì)其進(jìn)行協(xié)同服務(wù)，以及適當(dāng)?shù)尼t(yī)療支援和管理支援。目前，該項(xiàng)目具體運(yùn)作由北京市衛(wèi)生計(jì)生委牽頭，聯(lián)合北京市發(fā)改委、財(cái)政局、醫(yī)管局、順義區(qū)政府、友誼醫(yī)院、國(guó)管中心成立聯(lián)合工作組，負(fù)責(zé)具體建設(shè)工作。

該項(xiàng)目社會(huì)資本方投資回報(bào)機(jī)制根據(jù)院區(qū)的不同有所差異，非營(yíng)利性的順義院區(qū)采用政府付費(fèi)模式，營(yíng)利性醫(yī)院則采用使用者付費(fèi)模式。在順義院區(qū)項(xiàng)目完成后，政府將依據(jù)該項(xiàng)目設(shè)施的可用性、產(chǎn)品或服務(wù)的使用量以及質(zhì)量等價(jià)值因素直接向項(xiàng)目公司支付價(jià)款，價(jià)款在審計(jì)部門審計(jì)完成后15年內(nèi)支付完畢，社會(huì)資本可以根據(jù)其在項(xiàng)目公司內(nèi)的股份比例獲得此部分投資回報(bào)；而營(yíng)利醫(yī)院項(xiàng)目將按照自主運(yùn)營(yíng)、自負(fù)盈虧的原則進(jìn)行市場(chǎng)化的運(yùn)營(yíng)管理，資產(chǎn)收益完全歸社會(huì)資本享有，但其每年的總資產(chǎn)收益率超8%的部分須按年度上繳財(cái)政，用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

實(shí)踐中遇到的問(wèn)題

第一，項(xiàng)目設(shè)計(jì)實(shí)操性不足。醫(yī)院PPP項(xiàng)目在我國(guó)屬于一個(gè)比較新的事物，可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)較少，政府方和社會(huì)資本方對(duì)這方面的知識(shí)、專業(yè)程度了解不夠，也缺乏相關(guān)專業(yè)人員的配備，故該項(xiàng)目編制設(shè)計(jì)方案與實(shí)際操作沒有很好地連接起來(lái)。在建設(shè)過(guò)程中，需要不停地根據(jù)現(xiàn)實(shí)狀況對(duì)項(xiàng)目方案進(jìn)行調(diào)整，方案的總綱意義不斷削弱，不利于合作雙方對(duì)項(xiàng)目時(shí)間進(jìn)程的把控，也加大了監(jiān)管難度。

北京市政府為友誼醫(yī)院PPP項(xiàng)目專門成立一個(gè)聯(lián)合工作組，由北京市衛(wèi)生計(jì)生委牽頭，北京市發(fā)改委財(cái)政部、醫(yī)管局、順義區(qū)政府、友誼醫(yī)院、國(guó)管中心共同協(xié)調(diào)工作。這種多部門聯(lián)合管理的方式，在一定程度上確實(shí)起到了監(jiān)管的有效性，但在實(shí)際操作中難以兼顧項(xiàng)目的時(shí)效性，在項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)程中一旦出現(xiàn)需要聯(lián)合工作組來(lái)洽商審查的問(wèn)題，很難在短時(shí)間內(nèi)充分協(xié)調(diào)，容易造成項(xiàng)目停滯。此外，項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中一旦出現(xiàn)問(wèn)題，具體找哪個(gè)部門，誰(shuí)來(lái)拍板決策尚未有一個(gè)很清晰的規(guī)定，這也是實(shí)際操作上的一大問(wèn)題。

第二，政府支持力度不夠。雖然該項(xiàng)目采用的是PPP模式，但政府最后投資的方式完全是按以前公立醫(yī)院政府投資的路徑，并沒有單獨(dú)指導(dǎo)創(chuàng)新投資路徑方式，各個(gè)部門的組織架構(gòu)流程也并沒有發(fā)生變化。從現(xiàn)實(shí)的角度來(lái)看，PPP模式牽涉到兩個(gè)主體，追求的是雙贏的效果，因此在投融資時(shí)必須要把雙方的風(fēng)險(xiǎn)考慮進(jìn)去，但按照原有路徑，政府投資方式不僅未考慮社會(huì)資本的資金風(fēng)險(xiǎn)，其在部門班子協(xié)調(diào)上也存在一定程度的交接混亂問(wèn)題，引發(fā)了社會(huì)資本對(duì)項(xiàng)目融資敞口或項(xiàng)目資金不到位的擔(dān)憂。

北京友誼醫(yī)院順義院區(qū)PPP項(xiàng)目模式結(jié)構(gòu)示意圖

該項(xiàng)目雖然是由衛(wèi)生計(jì)生委代表政府牽頭聯(lián)合工作，但政府資金最終還是要由財(cái)政部門來(lái)審發(fā)。從目前的實(shí)施情況來(lái)看，衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)財(cái)政部門缺少話語(yǔ)權(quán)，可調(diào)控范圍少，會(huì)議次數(shù)上去了，解決問(wèn)題程度還是停滯不前。

第三，回、放款路徑不明確。在社會(huì)資本對(duì)該項(xiàng)目的資金投放上，整個(gè)工作缺乏協(xié)同機(jī)制，沒有很好的組織路徑。資金接收方、接收途徑、階段融資需求等都沒有進(jìn)行充分協(xié)調(diào)，極大地影響社會(huì)資本方流動(dòng)資金的運(yùn)作，進(jìn)而拖后項(xiàng)目進(jìn)程。

社會(huì)資本的逐利性使得其對(duì)資金投入回報(bào)尤為重視，該項(xiàng)目在協(xié)商期間對(duì)還款模式進(jìn)行確認(rèn)后，對(duì)具體的還款方式未達(dá)成充分的一致性。社會(huì)資本方要求的回款路徑未得到政府的明確回復(fù)，按以往政府投資方式的回款路徑也不甚明朗。這極易引發(fā)后續(xù)雙方爭(zhēng)議，影響項(xiàng)目進(jìn)程。

解決問(wèn)題的思路

多方位增強(qiáng)項(xiàng)目實(shí)操性。PPP模式在醫(yī)療領(lǐng)域處于起步階段，政府和社會(huì)資本方不可能在短時(shí)間內(nèi)具備一套成熟度高的操作方式和專業(yè)團(tuán)隊(duì)。所以，在項(xiàng)目方案設(shè)計(jì)和合作談判時(shí)可以加入雙方認(rèn)可的法律、會(huì)計(jì)、金融、醫(yī)療管理等專業(yè)機(jī)構(gòu)人員，必要時(shí)還可以咨詢相關(guān)專業(yè)學(xué)者，充分確保項(xiàng)目進(jìn)程的穩(wěn)定性并將雙方的風(fēng)險(xiǎn)爭(zhēng)議降到最低。

友誼醫(yī)院PPP項(xiàng)目建設(shè)由多方組成的聯(lián)合工作組來(lái)管理，但在實(shí)際操作中，這種管理模式處理事情路徑太長(zhǎng)，易降低項(xiàng)目進(jìn)度。對(duì)此，根據(jù)項(xiàng)目參與程度，可以考慮選取友誼醫(yī)院作為問(wèn)題解決“窗口”，外界直接對(duì)接友誼醫(yī)院，由友誼醫(yī)院協(xié)調(diào)組織整個(gè)工作組組成部門，縮短實(shí)操路徑。

政府層面須加支持力度。政府在醫(yī)療領(lǐng)域采取PPP模式時(shí)，需要充分考慮新模式帶來(lái)的形勢(shì)變化，不能完全將過(guò)去的投資方式、部門架構(gòu)管理方式沿用到PPP模式中去。

對(duì)此，政府首先需要注重從政策層面給予各地區(qū)、部門普適性的指導(dǎo)，加大加深其對(duì)醫(yī)院PPP模式的認(rèn)知程度，進(jìn)而鼓勵(lì)其根據(jù)項(xiàng)目特點(diǎn)去調(diào)整投資合作方式。其次，政府還需要加快構(gòu)建明晰、協(xié)調(diào)的醫(yī)院PPP模式監(jiān)管體系，防止監(jiān)管過(guò)甚、監(jiān)管不足、監(jiān)管混亂等監(jiān)管性問(wèn)題影響項(xiàng)目落地進(jìn)程。

清晰落實(shí)回報(bào)機(jī)制?；貓?bào)機(jī)制的模糊極易導(dǎo)致PPP項(xiàng)目合作雙方的爭(zhēng)議，造成項(xiàng)目進(jìn)程阻滯。因此，社會(huì)資本和政府在談合作時(shí)，必須清晰回報(bào)模式，具體落實(shí)通過(guò)什么路徑獲得回報(bào)、回報(bào)周期時(shí)間、哪一天或哪個(gè)時(shí)間段到賬等精細(xì)化內(nèi)容以及相應(yīng)違約機(jī)制。這樣不僅能鞭策政府做好財(cái)政規(guī)劃，也能充分給予社會(huì)資本方投資信心，敦促整個(gè)項(xiàng)目的落地。