文/本刊記者 吳佳男

緩和醫(yī)療能否在政策遲緩和民眾理念缺失的當(dāng)下找到營(yíng)收路徑？云南新昆華醫(yī)院的做法值得關(guān)注。

“如果只關(guān)注生命末期，可能會(huì)缺失患者的一些有意義的治療。在英國(guó)，緩和醫(yī)學(xué)把預(yù)期壽命在一年內(nèi)的患者納入；在這一年病程中，必定有很多生理、心理等改變，如果不解決這些問題，患者體驗(yàn)不好，社會(huì)效應(yīng)難以擴(kuò)散，醫(yī)院在技術(shù)層面體現(xiàn)營(yíng)收更無(wú)從談起。”馬克，昆明市第三人民醫(yī)院姑息關(guān)懷科主任，國(guó)內(nèi)著名緩和醫(yī)療專家，結(jié)合自身20余年研究經(jīng)驗(yàn)和近年實(shí)踐結(jié)果，他得出以上結(jié)論。

昆明市第三人民醫(yī)院姑息關(guān)懷科主任馬克在與前來(lái)參觀的外國(guó)友人交流。

他的最新身份，是兼任云南省第一人民醫(yī)院新昆華醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“新昆華醫(yī)院”）緩和醫(yī)學(xué)中心主任。新昆華醫(yī)院為新建醫(yī)院，位于云南省安寧市，距昆明32公里，由云南省第一人民醫(yī)院和云南省醫(yī)療投資管理有限公司合作興建。截至目前，該院緩和醫(yī)學(xué)中心設(shè)置床位150張，運(yùn)營(yíng)兩個(gè)月有余，成效斐然。

自上世紀(jì)九十年代后期涉入緩和醫(yī)療開始，馬克見了太多家屬的茫然無(wú)措，也安然送走了一個(gè)個(gè)曾經(jīng)痛苦不堪的終末期患者。多年后，他開始探索緩和醫(yī)療的新路徑。

終于迎來(lái)機(jī)會(huì)。在新昆華醫(yī)院，他將自己定義為緩和醫(yī)療“上半場(chǎng)”的守門人，希望有更多突破。

錯(cuò)位發(fā)展 打造全鏈條

何為“上半場(chǎng)”？

馬克認(rèn)為這要從緩和醫(yī)療概念說(shuō)起。在他看來(lái)，緩和醫(yī)學(xué)的基本點(diǎn)，是控制癥狀，帶病生存，提高生活質(zhì)量。“但即使在很多研究者那里，也并未真正區(qū)分開末期患者和臨終患者，?；鞛橐徽劇⒕徍歪t(yī)療做成臨終關(guān)懷，這就出了問題?！?/p>

他進(jìn)一步解釋，例如某些新近成為國(guó)家試點(diǎn)進(jìn)行“臨終關(guān)懷”的醫(yī)院，就并非完整的緩和醫(yī)學(xué)。“將目標(biāo)只聚焦在‘死亡’二字上，在小圈子里打轉(zhuǎn)，就受局限?！碑?dāng)然，他也坦承，很多試點(diǎn)醫(yī)院也有自己的“苦衷”，因?yàn)檫@是大環(huán)境使然。

新昆華緩和醫(yī)學(xué)中心現(xiàn)有四個(gè)診區(qū)：腫瘤病區(qū)、老年病區(qū)、疼痛病區(qū)和臨終關(guān)懷病區(qū)。馬克認(rèn)為，做緩和醫(yī)療，首先是要明晰路徑，確定目標(biāo)，之后再按目標(biāo)梳理路線。

在該中心的“腫瘤病區(qū)”，患者的腫瘤被定義為“緩和醫(yī)學(xué)的腫瘤”，旨在與腫瘤?？漆t(yī)院的治療“錯(cuò)位發(fā)展”。“中晚期患者前來(lái)治療，并非一定放棄手術(shù)和放化療。此時(shí)的手段，也是姑息治療的手段，只不過(guò)與此前在別的醫(yī)院進(jìn)行的方式和內(nèi)涵不同?！?/p>

據(jù)統(tǒng)計(jì)，腫瘤末期，百分之六十的患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)疼痛癥狀。針對(duì)此類患者，馬克和團(tuán)隊(duì)會(huì)采取中晚期腫瘤的序貫治療，對(duì)患者進(jìn)行減癥、減負(fù)和心理疏導(dǎo)，在技術(shù)上，采取鎮(zhèn)痛、導(dǎo)管栓塞、射頻、微波或熱療等微創(chuàng)手段，盡可能為中晚期癌癥患者減負(fù)，縮小腫瘤，緩解癥狀?！袄绶伟┕寝D(zhuǎn)移患者，我們會(huì)在脊柱處插進(jìn)一根針，殺滅部分腫瘤細(xì)胞后，再打‘骨水泥’進(jìn)去，增強(qiáng)骨強(qiáng)度，這叫脊柱成型術(shù)?！瘪R克介紹，這種做法，能最大程度減輕患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命。同時(shí)，相比其他手術(shù)方法，此手術(shù)難度為三級(jí)，患者費(fèi)用較之完全的“姑息”并未增加很多。

以上相關(guān)微創(chuàng)和“脊柱成型術(shù)”等做法，在新昆華醫(yī)院被稱之為“減負(fù)”治療。“待這些做法已不再見效，患者才會(huì)被轉(zhuǎn)入‘臨終關(guān)懷’病區(qū)?！?/p>

馬克認(rèn)為，這樣的全流程下來(lái)，才應(yīng)該是實(shí)踐層面的緩和醫(yī)學(xué)鏈條。

手段多元 技術(shù)整合加團(tuán)隊(duì)整合

從某種程度上說(shuō)，在新昆華緩和醫(yī)學(xué)中心和昆明市第三人民醫(yī)院關(guān)懷科的創(chuàng)建和發(fā)展過(guò)程中，現(xiàn)為多個(gè)腫瘤研究和姑息治療協(xié)會(huì)主委、副主委的馬克均居功至偉。昆明市第三人民醫(yī)院關(guān)懷科現(xiàn)有70余張床位，屬醫(yī)院規(guī)模較大科室，現(xiàn)亦成為昆明市姑息治療中心和昆明市肝臟腫瘤微創(chuàng)診療技術(shù)中心。

新昆華緩和醫(yī)學(xué)中心成立前，得益于馬克在緩和醫(yī)療界的成就和號(hào)召力，內(nèi)外科、疼痛科、心理科等多學(xué)科組成的緩和醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)迅速被組建，兩年前被定向培養(yǎng)的護(hù)士也有了用武之地。

緩和醫(yī)學(xué)中心開業(yè)后，除了云南省，河南、湖北、四川等地的患者也慕名而來(lái)?！扒皝?lái)的患者多數(shù)想解決的是中期而非末期，卻又是別的醫(yī)院不能或不給做的治療。”

兩個(gè)月后的今天，新昆華緩和醫(yī)學(xué)中心已為患者做手術(shù)近200臺(tái)?！斑@些手術(shù)的成功，說(shuō)明技術(shù)手段的成熟非常關(guān)鍵。”馬克認(rèn)為，作為新創(chuàng)醫(yī)院，這一成績(jī)的取得有多種原因，但至關(guān)重要的是，治療手段的多元化?！昂芏啻筢t(yī)院?jiǎn)栴}出在解決手段過(guò)于單一。當(dāng)然，這也不能都怪一線醫(yī)生，他們有的能想到，但現(xiàn)有的管理體系讓他們做不了。也因此，緩和醫(yī)學(xué)的體系建設(shè)尤其重要?！瘪R克再次為臨床醫(yī)生“說(shuō)話”后，認(rèn)為自己有自己的“方便”，“我是外科出身，做微創(chuàng)更為方便。讓北京某些社區(qū)來(lái)做這樣的手術(shù)，他們一定會(huì)被嚇到?！?/p>

進(jìn)一步做簡(jiǎn)明闡釋，新昆華緩和醫(yī)學(xué)中心專注的是腫瘤、老年病、疼痛、安寧療護(hù)的序貫治療。尤其是“中晚期腫瘤的綜合治療”，成為近年各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)前來(lái)學(xué)習(xí)的目標(biāo)。近幾年，美國(guó)多位知名緩和醫(yī)療專家先后前來(lái)參觀，紛紛表達(dá)羨慕，甚至表示他們都“做不來(lái)”，因?yàn)闆]有如此好的平臺(tái)。馬克認(rèn)為，對(duì)方指代的“平臺(tái)”，是基于醫(yī)院和社會(huì)各界對(duì)他和團(tuán)隊(duì)信任之下建立的，包括昆明市第三人民醫(yī)院關(guān)懷科等實(shí)踐基地。而這樣的基地，放眼中國(guó)，并不多。

來(lái)自國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院的參觀者也認(rèn)為“馬主任”的消融手術(shù)做得棒，患者多。對(duì)此，馬克表示，“他們想學(xué)的都是片段，這樣不行，想系統(tǒng)地學(xué)，要帶團(tuán)隊(duì)來(lái)?！?/p>

即使對(duì)方真帶來(lái)了團(tuán)隊(duì)，馬克也不抱樂觀。因?yàn)樵谒磥?lái)，很多醫(yī)院學(xué)成回去后也“做不了”。一是因?yàn)樯厦嫣峒暗母拍顓^(qū)分問題未解決，二是這些醫(yī)院缺乏能縱貫醫(yī)院上下，懂技術(shù)也懂管理，還會(huì)處理關(guān)系的帶頭人。

“如果上面有支持，北京很多大醫(yī)院能設(shè)立緩和醫(yī)學(xué)科，按我們的模式進(jìn)行人員整合，相信能比我們做得好。但是，問題恰恰出在這里，這些醫(yī)院的科室之間往往各自為政，各有小算盤，這個(gè)問題很難在短期內(nèi)解決?！?/p>

未來(lái)可期全體系有利營(yíng)收閉環(huán)

馬克近期正在寫一份教案，將在今年12月的某論壇上做演講，主要內(nèi)容為創(chuàng)建緩和醫(yī)學(xué)中心的可行性。“當(dāng)然這也并非我個(gè)人首創(chuàng)，今年年初國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委曾下發(fā)過(guò)安寧療護(hù)中心建設(shè)的指導(dǎo)意見，明確說(shuō)明緩和醫(yī)療中心將涵蓋內(nèi)科、腫瘤科、疼痛科以及臨終關(guān)懷科等于一體。”

馬克提及的這一“意見”為年初發(fā)布的《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》?！暗@一意見更多指向了臨終關(guān)懷?！瘪R克表示這與緩和醫(yī)學(xué)的概念差距“有點(diǎn)大”。

盡管如此，馬克還是認(rèn)為這仍為巨大進(jìn)步。因?yàn)椤锻ㄖ分幸裁鞔_提到了“單獨(dú)法人”關(guān)鍵詞?！跋襻t(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心一樣，單獨(dú)法人地位和院長(zhǎng)平級(jí)?！彼睦斫馐?，國(guó)家在積極促成這件事，但落地時(shí)，仍需要有理想，有做為的學(xué)科帶頭人做引領(lǐng)，以更方便處理學(xué)科交叉和團(tuán)隊(duì)建設(shè)等問題。

他同時(shí)認(rèn)為，國(guó)家在緩和醫(yī)療的醫(yī)保方面，也設(shè)置了靈活的機(jī)制，只需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)應(yīng)變即可?！扒皫啄赆t(yī)保找到我，說(shuō)如何為我們付費(fèi)。我的回答是，前期就按老年科標(biāo)準(zhǔn)付，后期就按臨終關(guān)懷付，這是很清楚的路徑?！?/p>

在馬克看來(lái)，緩和醫(yī)療除了技術(shù)問題，更重要的還是理念問題。目標(biāo)前期定位于非治愈性治療，減緩癥狀，提高生命質(zhì)量；后期，則與國(guó)內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通用的臨終關(guān)懷手段類似，做“姑息”。“運(yùn)營(yíng)收入的閉環(huán)，其實(shí)已經(jīng)形成。相對(duì)于其他科室治療手段單一、用藥較多、費(fèi)用較高的情況，我們既是內(nèi)科，也有微創(chuàng)，消融手術(shù)創(chuàng)口小，患者費(fèi)用又少，重要的是可以增加技術(shù)收入?！?/p>

他當(dāng)下最為高興的是，已有云南的幾家醫(yī)院、河北廊坊某醫(yī)院正在系統(tǒng)地學(xué)習(xí)新昆華緩和醫(yī)療中心的模式，以便回去后復(fù)制。

“有數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)患者一生的醫(yī)療費(fèi)，70%用于最后一年或最后2天。如果一直是這種趨勢(shì)，是否過(guò)于慘烈？如果部分費(fèi)用用于前面的舒緩階段，一切將大有不同?！瘪R克最后感慨。