宋一祎，李華茵

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 200032

侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis, IPA)是由曲霉菌侵入肺組織所引起的深部真菌感染性疾病，以發(fā)展成壞死性、出血性肺炎，形成多發(fā)性膿腫或肉芽腫，病灶邊緣有小動(dòng)脈栓塞為特征。致病菌主要有煙曲菌、黃曲菌、黑曲菌、土曲菌及構(gòu)巢曲菌，其中以煙曲菌最為常見(jiàn)。IPA主要發(fā)生于免疫抑制人群，常見(jiàn)的宿主有：>10 d的中性粒細(xì)胞缺乏患者(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)小于0.5×109/L)；接受同種異體造血干細(xì)胞移植或?qū)嶓w器官移植患者；長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者(平均應(yīng)用最小劑量相比潑尼松為0.3 mg/kg/d，持續(xù)3周以上)；細(xì)胞免疫抑制療法患者，如應(yīng)用環(huán)孢素、腫瘤壞死因子α(TNF-α)阻滯劑、特異性單克隆抗體以及核苷類似物；遺傳的免疫缺陷狀態(tài)(慢性肉芽腫性疾病和嚴(yán)重的聯(lián)合免疫缺陷病)或獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者[1]。這類患者占侵襲性肺曲霉病的80%以上。

近年來(lái)，IPA的發(fā)病率大大增加。有研究[2]顯示，1978至1992年，在院內(nèi)經(jīng)尸檢證實(shí)的IPA患者比例從9%升高至32%；同時(shí)IPA死亡率也迅速上升，病死率達(dá)80%，在器官移植患者中達(dá)95%。該研究表明，早期診斷并及時(shí)開(kāi)展抗真菌治療可使侵襲性真菌病的生存率提高80%以上，亟待解決的問(wèn)題是找到一種能早期診斷且靈敏度高、特異度高的診斷方法。目前臨床上主要采用歐洲癌癥研究治療組織及真菌研究組(EORTC/MSG)推薦的侵襲性真菌病的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：確診IPA有賴于組織病理學(xué)依據(jù)或正常無(wú)菌部位標(biāo)本曲霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性或直接鏡檢陽(yáng)性。臨床診斷病例需要有宿主因素、臨床依據(jù)和微生物學(xué)證據(jù)，其中根據(jù)是否有微生物學(xué)證據(jù)劃分為probable(很可能)IPA和possibie(可能)IPA。微生物學(xué)證據(jù)在IPA的診斷中至關(guān)重要，主要通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)獲得，目前侵襲性肺曲霉病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法主要有半乳甘露聚糖(galactomannan, GM)試驗(yàn)、(1,3)-β-D葡聚糖(BDG)試驗(yàn)(G試驗(yàn))、聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)技術(shù)、免疫層析側(cè)流裝置(lateral-flow device,LFD)技術(shù)及一些新興的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法[4-5]。本文就此類檢測(cè)方法診斷IPA作一綜述。

1 GM抗原檢測(cè)

GM是曲霉菌細(xì)胞壁特異的組成部分，在曲霉菌侵犯組織早期可釋放人血，并且這種抗原血癥可持續(xù)1～8周。因此，GM在血清中出現(xiàn)較早且存在時(shí)間較長(zhǎng)，特異度和靈敏度相對(duì)較高，對(duì)IPA的早期診斷及治療監(jiān)測(cè)更有價(jià)值。GM試驗(yàn)在粒細(xì)胞缺乏患者中的診斷價(jià)值被多項(xiàng)研究證實(shí)，文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道其診斷的靈敏度和特異度分別為61%～89%和84%～95%。而最近一項(xiàng)在非粒細(xì)胞缺乏患者中開(kāi)展的研究[8]表明，血清GM試驗(yàn)診斷的靈敏度和特異度分別為37.84%和87.14%，支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)液GM試驗(yàn)的靈敏度和特異度分別為75.68%和80.72%(當(dāng)ODI值>0.5為陽(yáng)性臨界值時(shí))。但GM試驗(yàn)?zāi)壳按嬖诘娜秉c(diǎn)在于：(1)GM檢測(cè)有假陽(yáng)性干擾，如使用哌拉西林三唑巴坦后血清GM會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性，可能與某些交叉反應(yīng)有關(guān)。(2)其特異度和靈敏度波動(dòng)范圍大，并極大地依賴于測(cè)試的人群、檢測(cè)標(biāo)本的種類以及抗真菌藥的使用，如血液惡性腫瘤患者或接受過(guò)造血干細(xì)胞移植的患者GM試驗(yàn)的靈敏度高于免疫功能正常的患者(可能與免疫正常宿主對(duì)侵入血管的曲霉菌清除有關(guān))；使用經(jīng)驗(yàn)性或預(yù)防性抗真菌藥物治療后GM試驗(yàn)的靈敏度降低；BAL液與血清相比，GM試驗(yàn)靈敏度更高。(3)盡管GM試驗(yàn)已經(jīng)應(yīng)用了很長(zhǎng)時(shí)間，但其陽(yáng)性結(jié)果的最佳臨界值仍尚未確定，因此為臨床應(yīng)用帶來(lái)了些許不足。目前較多研究[9-10]采用血清GM試驗(yàn)ODI值>0.5、BAL液GM試驗(yàn)ODI值>1.0作為陽(yáng)性臨界值，但也有少數(shù)研究[11]表明當(dāng)BAL液GM試驗(yàn)ODI臨界值為0.8時(shí)，具有最大的ROC曲線下面積(AUC)。

2 BDG檢測(cè)

BDG是大部分真菌細(xì)胞壁的共同成分(接合菌、隱球菌除外)，檢測(cè)血循環(huán)或BAL液中的BDG可對(duì)系統(tǒng)性真菌感染進(jìn)行篩查，此法靈敏度可達(dá)1 ng/L，特異度高，有著極佳陰性預(yù)測(cè)值。近期的一項(xiàng)Meta分析[12]顯示，G試驗(yàn)在診斷真菌感染中的靈敏度和特異度分別為77%和85%。而G試驗(yàn)缺點(diǎn)在于：(1)無(wú)法區(qū)分真菌種類。(2)早期診斷意義不大，對(duì)抗真菌治療患者進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)BDG在治療中期才高濃度出現(xiàn)在血液中，所以BDG雖然可以監(jiān)測(cè)病情變化和抗真菌治療效果，但血液峰濃度出現(xiàn)較遲。(3)檢測(cè)結(jié)果容易受多種因素影響，常見(jiàn)的干擾因素有應(yīng)用纖維素膜進(jìn)行的腹膜透析治療，應(yīng)用靜脈制劑(白蛋白、免疫球蛋白等)、紗布或其他醫(yī)療物品(外科手術(shù))及某些細(xì)菌敗血癥等。(4)某些曲霉菌種，如毛曲霉菌的細(xì)胞壁不含有BDG，限制了G試驗(yàn)對(duì)該種曲霉的檢測(cè)。

3 PCR技術(shù)

PCR是在體外模擬體內(nèi)核酸復(fù)制從而獲得大量目的基因的技術(shù)，于20世紀(jì)90年代開(kāi)始應(yīng)用于曲霉菌DNA檢測(cè)，檢測(cè)靶點(diǎn)主要包括曲霉核糖體DNA(ribosomal DNA, rDNA)以及線粒體DNA[13]。由于PCR反應(yīng)具有靈敏度高，反應(yīng)周期較傳統(tǒng)培養(yǎng)、GM試驗(yàn)短的特點(diǎn)，被認(rèn)為是一種極有前景的診斷方法。然而，PCR技術(shù)檢測(cè)曲霉菌存在方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化困難，對(duì)實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地的配置、實(shí)驗(yàn)操作規(guī)范性、操作人員的要求較高，以及傳統(tǒng)PCR、巢式PCR技術(shù)存在容易污染樣本，假陽(yáng)性率高，不能量化等缺點(diǎn)，未能大規(guī)模應(yīng)用。

實(shí)時(shí)熒光定量PCR(real-time fluorescent quantitative polymerase chain reaction, RT-qPCR)的出現(xiàn)彌補(bǔ)了這一不足：RT-qPCR是在傳統(tǒng)PCR基礎(chǔ)上加入信號(hào)系統(tǒng)達(dá)到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)PCR擴(kuò)增的目的，繼承了傳統(tǒng)PCR高靈敏度和操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了對(duì)樣本的定量檢測(cè)。根據(jù)信號(hào)基團(tuán)的不同，RT-qPCR可以分為染料法和探針?lè)╗14]。非特異的染料法成本較低，但面臨著類似于普通PCR非特異性擴(kuò)增產(chǎn)物干擾的假陽(yáng)性問(wèn)題；探針?lè)ㄖ惺褂玫奶结樁嗍?TaqMan探針，與染料法相比，假陽(yáng)性出現(xiàn)概率更低[15]。此外，歐洲曲霉PCR行動(dòng)委員會(huì)(European aspergillus PCR initiative, EAPCRI)關(guān)于曲霉DNA提取方式、PCR擴(kuò)增方案、樣本種類及數(shù)量、反應(yīng)條件和體系等的標(biāo)準(zhǔn)化操作建議不斷被完善[16-17]，例如推薦當(dāng)使用全血標(biāo)本時(shí)應(yīng)使用≥3 mL全血，需先裂解紅細(xì)胞和白細(xì)胞；提取DNA所用的洗脫液應(yīng)小于100 μL，并設(shè)置陽(yáng)性對(duì)照和陰性對(duì)照等。

2014年，Arvanitis等[18]發(fā)表了一項(xiàng)包含25項(xiàng)研究、2 595個(gè)病例的meta分析，旨在評(píng)價(jià)PCR技術(shù)在高危血液系統(tǒng)疾病患者血液樣本(包括全血和血漿)中的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示：PCR診斷試驗(yàn)在血液樣本中的靈敏度和特異度分別為84%和76%；當(dāng)同一患者至少2個(gè)樣本PCR試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，陽(yáng)性似然比為12.8。2016年，Imbert等[19]研究證實(shí)了這一結(jié)論，該研究納入了來(lái)自941例患者(其中51例患者被診斷為確診/很可能IPA)的5 146個(gè)血清樣本，結(jié)果表明血清PCR陽(yáng)性診斷IPA的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為66.7%、98.7%、75.6%和98.0%，與血清GM試驗(yàn)相比，PCR試驗(yàn)受粒缺和非粒缺因素影響更小，假陽(yáng)性率更低。在疾病監(jiān)測(cè)方面，當(dāng)樣本DNA載量以150拷貝/mL為臨界值時(shí)，對(duì)患者90 d死亡率可能性高低具有很好的區(qū)分價(jià)值。該研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)結(jié)合GM試驗(yàn)和PCR試驗(yàn)(二者之一陽(yáng)性即為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn))時(shí)，診斷IPA的靈敏度可高達(dá)88.2%。

PCR試驗(yàn)在BAL液中的靈敏度被認(rèn)為比血液標(biāo)本中更高，與之相關(guān)的機(jī)制可能是：(1)BAL液標(biāo)本是從病灶鄰近處獲取，因此曲霉菌載量更高。(2)從曲霉初始感染至入侵肺泡毛細(xì)血管壁往往需要24 h左右，因此BAL液檢測(cè)相比于血液學(xué)檢測(cè)更有利于早期診斷[20]。在一項(xiàng)包含了116例患者的多中心的回顧性臨床研究[21]中，發(fā)現(xiàn)PCR診斷試驗(yàn)在BAL液中的靈敏度和特異度分別為78%和79%，其靈敏度結(jié)果與2007年的一項(xiàng)關(guān)于PCR在BALF中診斷價(jià)值的meta分析[22]結(jié)果相近(靈敏度79%，特異度94%)，然而特異度卻有所下降，可能與使用巢式PCR法、樣本被污染、無(wú)法區(qū)分是定植或感染有關(guān)。而2016年的一項(xiàng)采用RT-qPCR法檢測(cè)BAL液中曲霉菌的研究[23]表明，在BAL液樣本中，qPCR和GM試驗(yàn)都具有良好的靈敏度(90%vs90 %)；但是qPCR的特異性明顯高于GM試驗(yàn)(92.5%vs68.8%，P<0.001)。分析這一結(jié)果與前者不同的原因在于，由于實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)熒光定量，原始樣本的DNA拷貝濃度與最后的熒光循環(huán)閾值(ct)值相關(guān)，從而可以更好地區(qū)分定植與感染。由此可見(jiàn)，當(dāng)使用設(shè)計(jì)良好、試驗(yàn)過(guò)程精確定量的qPCR方法來(lái)檢測(cè)曲霉DNA時(shí)，無(wú)論其靈敏度和特異性均優(yōu)于GM試驗(yàn)。

此外，PCR技術(shù)目前也可用于活檢組織的曲霉DNA檢測(cè)，是對(duì)傳統(tǒng)組織培養(yǎng)及鏡檢的一種補(bǔ)充性診斷方法，并且有助于真菌種屬的鑒別[24-25]。關(guān)于PCR技術(shù)在胸腔積液、痰液等體液標(biāo)本中的診斷價(jià)值相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道甚少，有待進(jìn)一步研究。

4 LFD技術(shù)

2008年，Thornton[26]利用煙曲霉的凍干菌絲免疫小鼠，制備了一株單克隆抗體MAb JF5，其針對(duì)的抗原是一種糖蛋白，該體外研究表明，該糖蛋白在曲霉快速活躍生長(zhǎng)期連續(xù)分泌，其主要分布在菌絲細(xì)胞壁、胞間隔和圍繞細(xì)胞的莢膜層中。LFD是利用該抗體研發(fā)的一種快速診斷IPA的免疫層析側(cè)流裝置，為膠體金顆粒標(biāo)記的MAb JF5作為檢測(cè)試劑加載到膠體金結(jié)合墊上，同時(shí)未標(biāo)記的MAb JF5被固定在硝酸纖維膜的捕獲區(qū)。血清或BAL液中的抗原加入樣品墊后，由于虹吸作用向前移動(dòng)，首先與金標(biāo)抗體結(jié)合，膠體金-抗體-抗原復(fù)合物移動(dòng)到捕獲區(qū)，再與固定的MAb JF5結(jié)合，形成一條肉眼可見(jiàn)的紅線，顯色強(qiáng)度與抗原濃度成正比，檢測(cè)結(jié)果被判為陰性、弱陽(yáng)性、中等陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。測(cè)試結(jié)果在加樣后10～15 min后即可觀測(cè)。

2012年12月至2013年5月，Hoenigl等[27]收集了來(lái)自澳大利亞和德國(guó)兩所教學(xué)醫(yī)院的78個(gè)病例(具有IPA的危險(xiǎn)因素)，采集了78份BAL液樣本，結(jié)果顯示LFD試驗(yàn)診斷的靈敏度和特異度分別為80%和95%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)和陰性預(yù)測(cè)值(NPV)也分別為80%和95%，診斷優(yōu)勢(shì)比為78。然而在隨后開(kāi)展的一項(xiàng)自2013年5月至2014年12月的研究[28]中，對(duì)來(lái)自72例患有血液系統(tǒng)腫瘤患者的95份BAL液樣本進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)LFD的靈敏度、特異度、PPV和NPV分別為71%、76%、35%和94%。分析LFD試驗(yàn)的靈敏度有所下降可能與納入人群的特點(diǎn)有關(guān)(前者在收集BAL液的同時(shí)較少受抗真菌治療的影響)。此外，類似于PCR試驗(yàn)，當(dāng)結(jié)合BAL液的GM試驗(yàn)和LFD試驗(yàn)作為聯(lián)合診斷措施時(shí)，IPA的靈敏度可達(dá)94%，特異度可達(dá)93%，診斷優(yōu)勢(shì)比可達(dá)219[29-30]。由此看來(lái)，LFD試驗(yàn)具有簡(jiǎn)便、快速的特點(diǎn)，且診斷價(jià)值較好，尤其具有良好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。

關(guān)于LFD的IPA診斷價(jià)值還存在許多亟待解決的問(wèn)題。首先，LFD是定性試驗(yàn)，陽(yáng)性結(jié)果判讀完全依賴操作人員的主觀評(píng)估，可能會(huì)造成結(jié)果的偏差；其次，目前關(guān)于LFD的研究檢測(cè)樣本僅限于血液和BAL液，沒(méi)有對(duì)尿液等其他體液進(jìn)行檢測(cè)，而且上述實(shí)驗(yàn)還未經(jīng)大量臨床樣本驗(yàn)證；最后，關(guān)于LFD試驗(yàn)的商業(yè)化檢測(cè)目前還存在困難。因此，LFD在臨床上應(yīng)用的推廣還需進(jìn)一步的探討。

5 其他診斷方法

5.1 醋酸鐮孢氨酸C(triacetylfusarinine C, TAFC) TAFC是煙曲霉菌在感染宿主后轉(zhuǎn)運(yùn)鐵過(guò)程中產(chǎn)生的一種分泌型的小分子螯合劑。在一項(xiàng)包含44個(gè)BAL液樣本的研究[31]中，TAFC檢測(cè)的靈敏度、特異度、PPV、NPV分別為40%、79%、50%和72%。但當(dāng)結(jié)合TAFC和GM試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，其診斷IPA的靈敏度可達(dá)87%。但由于TAFC在其他一些真菌(鐮孢菌的成熟期)也可檢測(cè)到，因而不具有曲霉特異性。此外，關(guān)于這種新型標(biāo)志物最佳臨界值以及在其他體液標(biāo)本中的表現(xiàn)等需要后續(xù)更多的研究來(lái)證實(shí)。

5.2 二甲硫基膠霉素(bis-methylthio gliotoxin, bmGT) 膠霉毒素作為煙曲霉產(chǎn)生的真菌毒素之一，對(duì)哺乳動(dòng)物細(xì)胞具有免疫抑制及促凋亡作用。其通過(guò)抑制NAPDH氧化酶活性進(jìn)而抑制粒細(xì)胞抗微生物作用。在侵襲性曲霉病動(dòng)物模型和臨床確診患者血清中均可檢測(cè)到膠霉毒素，預(yù)示其可作為曲霉病診斷指標(biāo)。而bmGT是膠霉素甲基化產(chǎn)生的一種更為穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物。Vidal-García等[32]做了一項(xiàng)來(lái)自90例高?；颊叩?57個(gè)血清樣本檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)血清bmGT的靈敏度、特異度、PPV、NPV分別為61.5%、93.0%、25.0%和98.5%，與GM試驗(yàn)相結(jié)合時(shí)，PPV和NPV分別可達(dá)100%和97.5%。是一種頗有前景的血清標(biāo)志物，但仍需大量研究證實(shí)。

5.3 電子鼻(eNose) eNose是動(dòng)物嗅覺(jué)系統(tǒng)研究成果、傳感器技術(shù)與電子學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，主要由具有部分選擇性的傳感器陣列和模式識(shí)別系統(tǒng)組成，是一種通過(guò)傳感器的部分專一性和系統(tǒng)的模式識(shí)別功能，來(lái)檢測(cè)簡(jiǎn)單或復(fù)雜氣味的電子儀器。其廣泛用于生物的鑒別、藥物的分類與判別。臨床上，eNose可通過(guò)分析呼出氣中包含的各種揮發(fā)性有機(jī)化合物的不同從而鑒別不同的肺部疾病，數(shù)分鐘內(nèi)即可得出結(jié)果。Heer等[33]開(kāi)展的一項(xiàng)單中心、前瞻性研究中，包含了46例受試者，結(jié)果顯示，交叉驗(yàn)證后的eNose診斷的靈敏度和特異度分別為100%和83.3%。AUC為0.93。該研究存在的問(wèn)題是，樣本量太小，需要進(jìn)一步加大樣本量來(lái)驗(yàn)證這一結(jié)論；其次，eNose得到的信息代表所測(cè)樣品中全部揮發(fā)物的總體分布，而不是常規(guī)儀器的分析測(cè)得的某種或某幾種具體組成的含量，無(wú)法區(qū)分是曲霉感染后產(chǎn)生的哪一種或哪幾種氣體導(dǎo)致了氣體指紋的不同；另外，電子鼻價(jià)格昂貴，從“臺(tái)式”到“手持式”價(jià)格也從一萬(wàn)美元至十多萬(wàn)美元不等。

5.4 呼出氣冷凝液(exhaled breath condensate, EBC)試驗(yàn) EBC試驗(yàn)實(shí)際上也是檢測(cè)EBC中的GM含量，相較于檢測(cè)BAL液的GM試驗(yàn)而言，創(chuàng)傷更小。但是其檢測(cè)效果還不能確定。最近由Bhimji等[34]開(kāi)展的一項(xiàng)在肺移植者中進(jìn)行的前瞻性研究表明，相對(duì)于健康人，患者EBC中的GM含量更高(P<0.0001)。然而，檢測(cè)EBC中的GM未能得出一個(gè)有效的界定值(AUC只有0.46)。并且該研究還發(fā)現(xiàn)，EBC中GM試驗(yàn)和同時(shí)采集的BAL液中GM試驗(yàn)的結(jié)果并無(wú)相關(guān)性。

5.5 質(zhì)譜分析法 真菌在感染宿主細(xì)胞的過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一系列真菌毒素，其中最具有殺傷力的是一種被稱為真菌鐵載體的蛋白。基質(zhì)輔助-激光解吸電離質(zhì)譜分析法可以檢測(cè)血液、尿液以及肺組織中此種蛋白的含量，檢測(cè)極限可達(dá)到0.28～0.36 ng/mL，特別是在組織標(biāo)本中檢測(cè)這種由真菌代謝產(chǎn)生的物質(zhì)，可減少由直接鏡檢得出的假陽(yáng)性結(jié)果。這種檢測(cè)方法具有很好的應(yīng)用前景，但目前缺少在人群研究中的證實(shí)。

6 小 結(jié)

IPA的早期診斷仍然是臨床上的一個(gè)難題。傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)及顯微鏡檢查方法是確診曲霉菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其陽(yáng)性率低，培養(yǎng)周期長(zhǎng)已經(jīng)不適合臨床工作；而GM試驗(yàn)已得到廣泛應(yīng)用，且被EORTC/MSG納入微生物學(xué)證據(jù)之一，肯定了其診斷IPA的價(jià)值，但存在易受患者疾病狀態(tài)影響、抗真菌療法干擾及某些藥物影響的不足。此外，qPCR及LFD同樣具有不低于GM試驗(yàn)的診斷價(jià)值，且操作更簡(jiǎn)便，診斷時(shí)間更短，有利于指導(dǎo)及監(jiān)測(cè)抗真菌治療，但由于存在標(biāo)準(zhǔn)化操作流程尚未統(tǒng)一、最佳臨界值無(wú)法確定及商業(yè)化試劑的缺乏等缺點(diǎn)，限制了在臨床上的應(yīng)用。一些新興診斷方法為IPA的診斷提供了思路，但仍需要更多相關(guān)研究證實(shí)。結(jié)合多種試驗(yàn)可以顯著提高IPA的診斷效率，這一結(jié)論已經(jīng)在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)，為后續(xù)的研究及臨床應(yīng)用提供了方向。