徐瑞 殷世武

隨著我國人口老齡化的加劇，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者逐漸增多，傳統(tǒng)外科手術創(chuàng)傷大，風險高，而經(jīng)皮椎間孔鏡（percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PELD）技術出現(xiàn)后，以其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點成為該病手術治療中的首選方式，相比于傳統(tǒng)的外科手術而言，現(xiàn)代PELD手術優(yōu)勢十分明顯：創(chuàng)傷小，切口6～8 mm，費用低；有效降低了術后腰背部疼痛的發(fā)生率[1-2]。PELD技術的應用前景廣闊，但經(jīng)皮椎間孔技術的學習曲線較陡直[3]，導致該技術目前在國內尚未得到廣泛推廣，本文將就椎間孔鏡技術的發(fā)展歷程、手術適應證與禁忌證、手術方法、術后并發(fā)癥及防治進行綜述。

一、椎間孔鏡技術的發(fā)展歷程

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療先后經(jīng)歷了經(jīng)皮腰椎間盤化學溶解術、經(jīng)皮腰椎間盤激光汽化術、經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術、經(jīng)皮腰椎間盤切吸術，直至目前最新的經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術。而椎間孔鏡技術的發(fā)展也先后經(jīng)歷了兩個階段，第一階段即1997年Yeung成功研究出內鏡脊柱系統(tǒng)（Yeung endoscopic spine system，YESS）技術，簡稱 YESS技術[4]，即由Kambin安全三角進入椎間盤，對椎間盤自內而外進行髓核摘除，其特點是由內向外進行椎間盤減壓，該技術不進入硬膜外腔，這就決定了此技術的局限性，它主要適用于包容性椎間盤突出及椎間孔外側的極外側型突出。于是，2003年德國的Thomas Hoogland教授在此基礎之上，發(fā)明了經(jīng)椎間孔內鏡 （transforaminal endoscopic spine system，TESS）技術，簡稱TESS技術[5]。即經(jīng)椎間孔進入硬膜外腔，自外而內摘除突出的椎間盤，直接進行神經(jīng)根減壓及松解，將椎間孔鏡的適應證進一步擴大，可用于椎間孔狹窄、側隱窩狹窄、椎管狹窄、椎間盤突出脫落椎管等；同時配合壓力水沖洗、激光、射頻、磨鉆等先進手術設備的使用，更進一步優(yōu)化了手術過程，隨著該技術日益成熟，其適應證將更加廣泛。

二、手術的適應證

基本適用于所有類型的腰椎間盤突出癥，包括脫出型、包容型、突出型、游離型、極外側型；同時可治療復發(fā)性椎間盤突出癥；也適用于多節(jié)段單側椎間孔和側隱窩狹窄、椎管狹窄的患者。

三、手術禁忌證

（1）脊柱滑脫；（2）精神病或患者無法配合長時間手術者；（3）伴有感染、結核、腫瘤及血凝異常者。

四、手術體位

目前椎間孔鏡治療腰椎間盤突出的常用體位有兩種，即側臥位及俯臥位[6]。兩種體位各有其優(yōu)缺點：俯臥位時，其胸腹部是墊空的，腰部稍后突，可使得椎間隙后側充分張開，同時可雙側進針，雙側減壓，但該體位導致腹壓增高，使得腹腔臟器損傷的風險增高，同時腹壓增加后會引起椎管后靜脈叢壓力增加，術中出血增多。側臥位時，患者更易長時間耐受，且手腳活動方便，利于術中行直腿抬高試驗以實時觀察手術的效果；同時側臥位時患者腹壓降低導致椎管靜脈系統(tǒng)壓力低，所以手術出血量會相應減少；手術前在健側腹下墊枕可使得患側椎間孔擴大從而更利于穿刺及手術通道的建立，同時硬膜囊偏向健側，硬膜外腔操作空間會相應擴大，有利于鏡下操作。但側臥位容易導致患者身體活動，術中需要使用約束帶固定好軀干，同時局部麻醉要更加完善以避免術中疼痛引起體位的變動，最重要的是側臥位通常只用于單側突出的患者。但根據(jù)我科實際操作的經(jīng)驗來看，側臥位優(yōu)勢更大，通常作為我科手術的首選體位。

五、穿刺點及角度的選擇

YESS技術穿刺點距離棘突的水平面體表距離一般為 8～10 cm，角度約 20°～25°；TESS 技術穿刺點距離棘突的水平面體表距離一般為10～12 cm，角度約15°～20°。而近期我國學者劉印等[7]通過全腹部CT對穿刺時入針點和入針角度的安全有效范圍進行了研究，其認為水平角度（橫斷面穿刺針與水平線的夾角）10°～15°是安全且更有效的，其還對各個椎間盤進行了細化，具體如下：穿刺入針點距離棘突的體表水平距離在L1～2至L5～S1水平分別為8.4～10.9 cm、9.6～12.7 cm、11.1～14.3 cm、12.4～15.7cm、13.6～15.9 cm，隨目標節(jié)段的下降，旁開距離逐漸增大，且受患者體質量指數(shù)的影響。關節(jié)突腹側緣水平連線與皮膚交點距離棘突中點距離同樣受患者體質量指數(shù)的影響，在L1～2至L5～S1水平分別為 12.2～15.9 cm、12.7～16.3 cm、13.4～17.6 cm、14.9～18.4 cm、15.1～18.5 cm。入針最大水平角度在L1～2 至 L5～S1 水平分別為 17°～29°、14°～25°、11°～22°、6°～18°、6°～13°。左、右側入針最小水平角度在L1～2 至 L3～4 水平分別為 13°～16°、7°～13°、2°～5°，在下腰椎 L4～5 和 L5～S1 節(jié)段則分別為 2°～4°、0°～2°，入針角度不受體質量影響。我科經(jīng)過大量的病例實踐總結了一個簡易的穿刺點定位方法，即先正位透視自上關節(jié)突至下一椎體上緣中點劃一直線，再側位透視自上關節(jié)突至下一椎體后上緣劃一直線，兩線的交叉點即為穿刺點。

六、穿刺入路的選擇

穿刺入路主要包括椎間孔入路及椎板間入路，兩者均具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等臨床優(yōu)勢[8-10]，但在實際臨床運用中我們通常選擇椎間孔入路，因為椎間孔入路適應證廣，可以在局部麻醉下操作，且患者側臥位時屈膝屈髖可使椎間孔最大化；雖然椎間孔入路優(yōu)勢明顯，但其學習曲線陡直，因解剖結構阻擋、穿刺安全空間有限、立體感欠缺等，初學者往往面臨穿刺定位困難、多次穿刺增加患者痛苦、硬膜囊及神經(jīng)根損傷風險高等問題，所以選擇恰當?shù)拇┐涛稽c，采用安全準確的穿刺技術是椎間孔入路的核心，是決定手術難度和術后臨床效果的關鍵因素之一[11-12]。

七、術后療效評價

采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者術前與術后腰、腿部的疼痛程度；采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價腰椎的功能；采用改良MacNab標準評定臨床療效[13]，優(yōu):疼痛癥狀消失，無運動功能受限，恢復正常工作和活動；良:偶有疼痛，原有癥狀大部分消失，能做輕體力工作；可:癥狀有改善，仍有疼痛，不能堅持正常工作；差:仍有神經(jīng)根受壓癥狀和體征，需進一步治療。白一冰等[14]提出的神經(jīng)根減壓徹底標準也可供參考：①神經(jīng)根周圍有明顯擴大空間；②鏡下可見神經(jīng)根及硬膜囊自主搏動；③神經(jīng)根表面血管充盈，血運良好；④神經(jīng)根恢復原位；⑤術中直腿抬高試驗轉為陰性，可見神經(jīng)根自由滑動。

八、并發(fā)癥及預防

1.神經(jīng)損傷：神經(jīng)損傷是PELD最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達2.8%～17%，發(fā)生的原因主要在于[15]：（1）由于術中通道位置欠佳，需要大力手動調節(jié)工作套管以摘除突出物，此時工作套管有可能擠壓到神經(jīng)根或者神經(jīng)節(jié)；（2）術者經(jīng)驗不足，不熟悉鏡下解剖結構，從而盲目地鉗夾刺激神經(jīng)；（3）椎間盤組織產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物以及熱凝時產(chǎn)生的副產(chǎn)物也有可能刺激神經(jīng)根引起損傷。神經(jīng)損傷臨床上主要表現(xiàn)為相關神經(jīng)根或者神經(jīng)節(jié)支配區(qū)域的感覺異常，包括下肢麻木及肌力下降、臀部及大腿燒灼樣疼痛。其預防措施主要有：（1）嚴格遵循操作規(guī)范，術中與患者密切溝通，當患者出現(xiàn)根性疼痛時，應立即停止進針，并行相關調整[16]；（2）術前應充分評估手術節(jié)段的椎間隙高度，術中使用相應尺寸的工作套筒，切勿千篇一律；（3）術中充分灌洗出椎間盤內的毒性代謝產(chǎn)物以及熱凝時的副產(chǎn)物；（4）上關節(jié)突的處理是TESS技術成功的關鍵，操作時應注意環(huán)鉆的前端在正位X線透視監(jiān)測下，向內不能越過同側椎弓根內緣連線，以免損傷神經(jīng)根和硬膜囊；（5）每使用射頻消融2～3次應打開1次吸引器開關，避免熱損傷。

2.椎間隙感染：PELD的椎間隙感染率明顯低于開放手術，考慮主要由以下因素引起[17]：器械污染，導絲或穿刺針進入腸管，術中手套破損，術區(qū)周圍組織有炎癥，術中長時間通過通道引起的組織損傷，尤其是由于該手術需要反復的使用C形臂，故預防C形臂對手術區(qū)域的污染尤為重要。椎間隙感染早期，臨床癥狀進展較快，表現(xiàn)為術后幾天腰部劇烈疼痛，床上翻身甚至搖動床體時疼痛加重，腰部棘間叩擊痛陽性，可伴或者不伴發(fā)熱、下肢痛麻。臨床化驗指標如血沉、超敏C反應蛋白、降鈣素原的敏感性明顯高于核磁等檢查，椎間盤穿刺取病理行細菌培養(yǎng)可明確診斷。使用生理鹽水3 000 ml+慶大霉素16萬U作為術中灌洗液可防止椎間隙感染的發(fā)生，治療以抗感染為主，慢性期脊柱不穩(wěn)時考慮行植骨融合手術。

3.復發(fā)：腰椎間盤突出的復發(fā)常由于手術摘除髓核不徹底、患者纖維環(huán)裂口較大、長期硬膜外注射后縱韌帶薄弱甚至斷裂、骺板炎和術后過早彎腰負重活動所致[18]；臨床上常表現(xiàn)為術后3個月以內再次出現(xiàn)同一神經(jīng)根支配區(qū)的放射痛、麻木；預防措施主要有：（1）術中通過多角度清除病灶，注重探查側隱窩；（2）對于巨大突出和游離突出要使用彎鉗并推進工作套管來盡量取凈髓核；（3）術后需佩戴腰圍方可下床，避免彎腰負重及增加腹內壓的活動，給纖維環(huán)及后縱韌帶等創(chuàng)造修復的條件。治療措施：可再次行PELD治療，這也是PELD微創(chuàng)的優(yōu)勢所在。

4.血腫：主要包括硬膜外血腫和腹膜后血腫，其中產(chǎn)生硬膜外血腫的主要原因為術中穿刺時損傷血管、術中止血不徹底以及患者的凝血功能異常所致[19]，臨床上主要表現(xiàn)為下肢麻木無力，預防主要通過術中射頻止血、止血海綿壓迫以及放置引流管引流等，治療上可予以止血藥物，一般情況血腫會自行吸收，如果癥狀嚴重，則需行外科手術取出血腫并止血。腹膜后血腫主要是由于穿刺點偏外及進針方向偏離脊柱損傷神經(jīng)根腰動脈或其分支所致，臨床上表現(xiàn)為腰背部疼痛及乏力，預防上主要需要術者自身進一步掌握局部解剖結構及加強自身手術經(jīng)驗。

5.臟器損傷：穿刺點距離棘突旁開太遠，進針方向太垂直，或距離椎間盤邊緣遠，進針過深均容易損傷腹腔臟器，預防上高位椎間盤突出手術尤其要注意避免損傷腎臟，穿刺點的選擇寧偏內不偏外，術前標記好進針方向，進針過程要反復透視及時調整方向。

6.硬脊膜撕裂：該并發(fā)癥發(fā)生概率低，主要是由于術者經(jīng)驗不足，不熟悉鏡下解剖，將和硬膜囊粘連的鈣化點或后縱韌帶誤當成突出的髓核，從而進行暴力的鉗夾以及射頻的熱損傷等操作導致硬膜囊的撕裂。臨床上患者會出現(xiàn)頭痛等低顱壓癥狀，治療上術中發(fā)現(xiàn)后應及時行明膠海綿栓塞、壓迫，術后需大量補液同時鼓勵患者多飲水以促進愈合。

九、小結

PELD作為新的脊柱微創(chuàng)治療方法，相比于傳統(tǒng)外科手術，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、對脊柱穩(wěn)定性影響小、可局麻下操作等優(yōu)勢[20]，目前臨床上多用于治療LDH，但PELD由于國內開展時間不長，近期療效滿意，但遠期療效如何尚需進一步論證，且該技術學習曲線十分陡峭，所以早期學習的醫(yī)師必須嚴格掌握適應證，熟悉鏡下解剖結構，最大程度避免并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，PELD作為現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學的發(fā)展方向，隨著脊柱內窺鏡技術的發(fā)展，必將擁有更廣闊的應用前景。

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