吳成威 孫博實(shí) 遲強(qiáng)

1997年，丹麥Kehlet教授率先提出了快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念［1］，經(jīng)過多年的實(shí)際應(yīng)用，人們?cè)诖嘶A(chǔ)上又提出了加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，即在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下，采取一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，以減少手術(shù)病人的創(chuàng)傷、應(yīng)激，維持正常的生理及心理功能，達(dá)到快速康復(fù)。其具體實(shí)施方案包括：術(shù)前宣教、術(shù)前戒煙/戒酒4周以上、不常規(guī)術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、術(shù)前6 h可口服固體食物、術(shù)前2 h口服碳水化合物、不常規(guī)給予術(shù)前鎮(zhèn)靜、深靜脈血栓預(yù)防、術(shù)前30～60 min給予預(yù)防性抗生素、標(biāo)準(zhǔn)化麻醉方案、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后不常規(guī)留置鼻胃管、不常規(guī)放置腹/盆腔引流管、優(yōu)化術(shù)中/術(shù)后補(bǔ)液、術(shù)中保溫、盡早拔除導(dǎo)尿管、綜合術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食、術(shù)后早期下床活動(dòng)等［2-3］。ERAS的成功應(yīng)用，降低了患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、再入院風(fēng)險(xiǎn)以及死亡風(fēng)險(xiǎn)，減少了住院費(fèi)用和住院時(shí)間，治療效果好，患者滿意度高［4］，一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，ERAS除了滿意的短期效果，亦能夠顯著改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后的5年生存率，并且，對(duì)于ERAS方案的依從性越高，效果越明顯，這可能與免疫抑制以及改變免疫應(yīng)答有關(guān)［5］。ERAS在結(jié)直腸腫瘤外科中應(yīng)用最早、普及最廣，目前也已經(jīng)成功應(yīng)用于肝膽外科、胃腸外科、骨科、婦產(chǎn)科等多個(gè)外科領(lǐng)域。本文主要從術(shù)前腸道準(zhǔn)備、多模式鎮(zhèn)痛、限制性補(bǔ)液、管道管理、術(shù)后早期進(jìn)食及離床活動(dòng)等方面介紹了ERAS在結(jié)直腸癌手術(shù)中的具體應(yīng)用。

一、腸道準(zhǔn)備

手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）作為一種常見的術(shù)后并發(fā)癥，是所有外科大夫都在爭(zhēng)相解決的一個(gè)問題。結(jié)直腸手術(shù)后的常見感染部位包括切口、腹腔或盆腔、吻合口。細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸術(shù)后的切口感染主要由內(nèi)源性結(jié)腸細(xì)菌引起。因此減少腸腔內(nèi)的糞便負(fù)荷和細(xì)菌數(shù)量，以及在污染時(shí)采取的適當(dāng)措施，似乎可以有效的減少術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥，所以，傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)普遍采用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。然而，最新的研究表明，無論是左半結(jié)腸、右半結(jié)腸或者直腸手術(shù)，常規(guī)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，并不能有效的降低術(shù)后感染并發(fā)癥，由于腸道受到機(jī)械性刺激，反而增加了感染和吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，延緩了術(shù)后腸道功能恢復(fù)，增加了住院時(shí)長［6］。因此，ERAS并不推薦機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。同時(shí)，結(jié)直腸癌患者，由于腫瘤的消耗，多伴有營養(yǎng)不良，對(duì)此，國內(nèi)外均有研究表明，術(shù)前根據(jù)患者病情，采用合理的營養(yǎng)支持治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)的腸道準(zhǔn)備，將有利于降低手術(shù)部位感染發(fā)生率、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)［7-9］。ERAS指南推薦術(shù)前6 h可進(jìn)食固態(tài)食物，術(shù)前2 h可進(jìn)食流質(zhì)碳水化合物，有研究表明，術(shù)前12 h 飲800 mL碳水化合物，術(shù)前2～3 h 飲400 mL，可以減少術(shù)前的口渴、饑餓及煩躁等癥狀，并且顯著降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率；患者將處于一個(gè)更適宜的代謝狀態(tài)，降低了術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生率。

二、預(yù)防性應(yīng)用抗生素

結(jié)直腸手術(shù)作為清潔——污染傷口，其（8～10%）比清潔傷口（1～2%）更容易感染［10］。SSI會(huì)導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)病率升高、住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增多［11］。當(dāng)不應(yīng)用抗生素時(shí)，感染相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在30～60%［12］。這與手術(shù)方式（腹腔鏡、開腹）、手術(shù)部位（結(jié)腸、直腸）、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長（超過3 h）、年齡大于60歲、低蛋白血癥、類固醇藥物的使用等有很大的關(guān)系［13］。因此，預(yù)防性使用抗生素顯得尤為必要。預(yù)防性應(yīng)用抗生素必須同時(shí)涵蓋需氧菌及厭氧菌，ERAS指南推薦抗生素應(yīng)在切皮前30～60 min單劑量給藥，當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過3 h或者藥物半衰期的2倍以上，或術(shù)中出血量超過1500 ml時(shí)，可再次追加，且預(yù)防用藥時(shí)間不應(yīng)超過24 h，部分特殊手術(shù)不應(yīng)超過48 h。美國醫(yī)院藥劑師協(xié)會(huì)（American Society of Health System Pharmacists，ASHP）、傳染病學(xué)會(huì)（the Infectious Diseases Society of America，IDSA）、外科感染學(xué)會(huì)（the Surgical Infection Society，SIS）、衛(wèi)生保健流行病學(xué)會(huì)（the Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA）共同制定的外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用臨床實(shí)踐指南［14］中推薦頭孢菌素類藥物作為腹部手術(shù)的預(yù)防性用藥，國內(nèi)也推薦一代、二代頭孢（頭孢唑啉、頭孢呋辛）作為術(shù)前預(yù)防性用藥，國外亦有研究證明厄他培南在結(jié)直腸腫瘤的圍術(shù)期預(yù)防性用藥取得了良好的效果［15］。指南同時(shí)指出，靜脈聯(lián)合經(jīng)口用藥比單獨(dú)靜脈或經(jīng)口用藥效果要好［13］。

三、麻醉與疼痛管理

傳統(tǒng)的腹部手術(shù)，麻醉方式普遍采用全麻，術(shù)后多采用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，雖然鎮(zhèn)痛效果明顯，但是持續(xù)時(shí)間短，需要反復(fù)用藥，并且伴有惡心、耐藥、及依賴成癮性等副作用，使用時(shí)需慎之又慎，現(xiàn)僅在爆發(fā)性疼痛的時(shí)候應(yīng)用。若沒有有效的止疼方案，會(huì)在一定程度上加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，并且因?yàn)樘弁床贿m，對(duì)患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)和早期功能鍛煉也存在著不利影響。有效的疼痛管理方式對(duì)于ERAS方案的實(shí)施起著重要作用。對(duì)此ERAS建議采取術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛結(jié)合局麻藥物傷口局部浸潤聯(lián)合硬膜外止痛泵的多模式止痛方案，以求達(dá)到最好的止痛效果，降低不良反應(yīng)。

NASIDs類藥物作為一種理想的術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物，它能夠減少外周和中樞的前列腺素的生產(chǎn)，減少因?yàn)榻M織損傷和炎癥帶來的疼痛，并且減少機(jī)體對(duì)疼痛反應(yīng)所引起的外周及中樞敏化作用，從而減少對(duì)有害刺激的反應(yīng)［16］。盡管其鎮(zhèn)痛作用有限，甚至有臨床案例顯示雙氯芬酸和塞來昔布會(huì)在一定程度上增加吻合口漏的發(fā)生率［17］，但它仍然是多模式鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)中不可或缺的重要成分［2］。若無禁忌證，可在圍術(shù)期進(jìn)行規(guī)律用藥。而對(duì)于胸段硬膜外麻醉（thoracic epidural analgesia，TEA）或硬膜外止痛泵（epidural analgesia，EA），Bran等［18］及Rodgers等［19］發(fā)現(xiàn)其能有效的降低內(nèi)分泌代謝對(duì)創(chuàng)傷刺激的反應(yīng)，降低因?yàn)榉纸獯x增加所導(dǎo)致的負(fù)氮平衡所引起的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，并且能有效降低肺栓塞、心肌梗死、腎功能衰竭等并發(fā)癥，降低死亡率，同時(shí)，當(dāng)術(shù)后應(yīng)用此方案48～72 h，效果最佳，能夠有效減輕術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐，降低術(shù)后并發(fā)癥［20］。也有研究表明，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、靜脈麻醉以及患者自控性藥物鎮(zhèn)痛法（patient-controlled anaesthesia，PCA）與硬膜外麻醉具有相同效果［21］。多模式鎮(zhèn)痛的最后一個(gè)重要組成部分就是局麻藥物區(qū)域阻滯，這不僅能減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，并且能夠減少患者術(shù)后對(duì)止疼藥的需求，減輕潛在的胃腸道不良反應(yīng)。多種鎮(zhèn)痛方式，共同作用，使得患者術(shù)后早期（4～6 h）進(jìn)食、下床活動(dòng)成為可能。

四、術(shù)中體溫及液體管理

在體溫中樞的精確調(diào)控下，人體能夠?qū)w溫進(jìn)行精確的調(diào)節(jié)，然而，由于麻醉對(duì)體溫控制中樞的影響、手術(shù)時(shí)間過長、大量輸注低溫液體等，使得術(shù)中低體溫常常發(fā)生，加重術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，增加不良反應(yīng)率。因此避免術(shù)中低體溫顯得十分必要。往往可以從室溫控制、蓋被、溫鹽水沖洗腹腔、對(duì)要輸注的液體進(jìn)行加熱等方面著手，應(yīng)保持體溫在36 ℃左右，并且一直持續(xù)到術(shù)后。同時(shí)，ERAS指南推薦應(yīng)根據(jù)術(shù)中患者的液體丟失量來決定應(yīng)該輸注液體的量，對(duì)于因?yàn)橛材ね饴樽硪鸬耐庵苎軘U(kuò)張導(dǎo)致的低血壓，不建議大量輸液來進(jìn)行調(diào)控，而是應(yīng)該應(yīng)用血管收縮藥物。限制性輸液有助于減少心肺并發(fā)癥以及切口愈合相關(guān)并發(fā)癥［22］，過量的晶體液輸入有損于內(nèi)皮細(xì)胞，抑制和延緩術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，延長術(shù)后康復(fù)過程［23-24］。

五、術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，術(shù)后禁食水除了能夠預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐（postoperation nausea and vomiting，PONV），并且能夠避免食物增加吻合口張力，保護(hù)吻合口，然而這并沒有明確的證據(jù)，Lewis等［25］研究表明，術(shù)后早期腸內(nèi)進(jìn)食反而有利于促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后感染率，縮短住院時(shí)間。早期經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的目的并不單純的在于提供患者所需的熱量及營養(yǎng)物質(zhì)，而更重要的是促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸黏膜的功能［26］。腸管組織的生長、增殖與修復(fù)所需要的營養(yǎng)物質(zhì)均來自于直接與其接觸的食糜，它可以促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長因子的產(chǎn)生和堿性磷酸酶的活性，增強(qiáng)腸黏膜的修復(fù)能力，改善其免疫功能，并且也有助于調(diào)整腸道菌群，減少腸道菌群的紊亂和腸道菌群移位。因此腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合人體生理功能，同時(shí)能夠避免腸外營養(yǎng)支持所帶來的的靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥和肝功損害等副作用，外科術(shù)后患者均應(yīng)早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，只有當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足時(shí)，可輔助性選擇腸外營養(yǎng)支持。ERAS指南推薦當(dāng)患者麻醉完全清醒后，即可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

六、術(shù)后早期下床活動(dòng)

早期下床活動(dòng)被公認(rèn)為能夠降低術(shù)后長期臥床相關(guān)并發(fā)癥（例如：墜積性肺炎、深靜脈血脈形成、肺栓塞），尤其是術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)，結(jié)合早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，是成功實(shí)施ERAS方案的必要條件。因此，國內(nèi)專家共識(shí)推薦，在有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛模式下，手術(shù)后第一天下床活動(dòng)1～2 h，而以后至出院時(shí)每天應(yīng)下床活動(dòng) 4～6 h［27］。

七、ERAS在外科應(yīng)用中的疑慮

ERAS方案的優(yōu)點(diǎn)及效果已經(jīng)得到了各個(gè)外科領(lǐng)域的廣泛認(rèn)可，使人們?cè)絹碓街匾曔@一外科的重要新理念，我國在2007年開始有ERAS臨床應(yīng)用于外科的介紹及報(bào)道，2015年達(dá)到高峰，廣泛開展ERAS的背后仍有不少問題值得我們仔細(xì)商榷與思考。

（一）缺乏統(tǒng)一的ERAS標(biāo)準(zhǔn)

盡管國內(nèi)、外以及各個(gè)領(lǐng)域都制定了ERAS指南，但是在具體方案的一系列措施中，究竟哪些措施是必須的，哪些是可以選擇性的執(zhí)行，目前來說并沒有一個(gè)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。ERAS的成功實(shí)施不僅需要理論依據(jù)，還需要參與實(shí)行的醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠根據(jù)患者的情況具體實(shí)施，而不是根據(jù)所謂的“共識(shí)”與“指南”照本宣科。針對(duì)不同的患者、不同的疾病、不同的術(shù)式甚至是不同的年齡、不同的性別、不同的工作，都需要不同的ERAS方案。比如說應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)和ERAS可以使約60%的結(jié)直腸癌患者在術(shù)后的72 h內(nèi)出院，但基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)時(shí)間長、急診手術(shù)、ASA分級(jí)高或出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者數(shù)量仍能占據(jù)40%左右。這就需要我們的醫(yī)生準(zhǔn)確的把握其原則，個(gè)體化的應(yīng)用于每一位患者，使患者受益。

（二）是否需要放置引流管

ERAS指南中明確指出，不推薦常規(guī)放置引流管，因沒有明確的證據(jù)表明其能夠預(yù)防吻合口漏及其他并發(fā)癥，反而對(duì)患者早期下床活動(dòng)的效果造成影響［28］。筆者對(duì)此持保留意見。筆者認(rèn)為，引流管是外科醫(yī)生術(shù)后觀察是否有吻合口漏及腹腔液體量的重要窗口，而影響患者早期下床活動(dòng)的因素主要是胃管、尿管、心電血壓血氧監(jiān)護(hù)、切口疼痛等原因，與引流管關(guān)系并不密切。國內(nèi)亦有黎氏雙套管負(fù)壓沖洗降低吻合口漏及切口感染發(fā)生率的報(bào)道［29］。如患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口有少量滲出等情況，可通過留置引流管的通道早期放置黎氏雙套管進(jìn)行沖洗引流。因此，我們應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況（腸道準(zhǔn)備狀態(tài)，吻合口的血運(yùn)情況，是否有腹腔炎癥，營養(yǎng)狀態(tài)，年齡等）決定是否放置引流管，不可一概而論。

（三）ERAS不僅僅是縮短平均住院日

不要將ERAS等同于住院日短。ERAS的出院標(biāo)準(zhǔn)：能進(jìn)半流質(zhì)飲食、排便通暢、能夠自由活動(dòng)、無需靜脈補(bǔ)液、口服止疼藥能有效鎮(zhèn)痛以及患者接受出院。這和傳統(tǒng)的出院標(biāo)準(zhǔn)完全一樣，然而有研究表明，在同樣的條件下，術(shù)后3 d出院與術(shù)后2 d出院相比，其再入院率會(huì)由20.1%降為11.3%［30］，少數(shù)再入院患者與術(shù)前放化療及對(duì)ERAS方案依從性低有密切關(guān)系［31］，因此，筆者認(rèn)為，縮短住院日僅僅是ERAS實(shí)施中的一項(xiàng)指標(biāo)，ERAS的根本意義是加快患者的術(shù)后恢復(fù)以縮短住院日，如果為了縮短住院日而犧牲了患者的遠(yuǎn)期療效或再入院率，那就是盲目、片面、斷章取義的理解ERAS的概念，本末倒置。我們應(yīng)將重點(diǎn)放在康復(fù)上，一切以患者的康復(fù)為核心，在康復(fù)的基礎(chǔ)上，再談加速康復(fù)。

（四）具有中國特色的ERAS

與發(fā)達(dá)國家健全的衛(wèi)生體系不同，我國三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)仍不完善。以筆者單位而言，大量患者居住在農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、外省市，對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院存在一定的“不信任”，故千里迢迢到“大醫(yī)院”進(jìn)行就醫(yī)。在這種醫(yī)療環(huán)境下，讓手術(shù)后的患者直接回家，對(duì)患者和醫(yī)生來說都是相當(dāng)堪憂的事情。病人文化水平較低，讓病人充分理解和落實(shí)出院后的飲食、后續(xù)治療、護(hù)理也很不現(xiàn)實(shí)，所以就出現(xiàn)了患者要求“等病完全好了再走，要不再來麻煩”、“等拆線了再走”等情況，也讓醫(yī)生也頗為無奈。另外，三甲醫(yī)院的外科醫(yī)生常年超負(fù)荷工作，在這種工作強(qiáng)度下，能否做到患者出院后24～48 h內(nèi)電話隨訪，定期監(jiān)測(cè)病人的病情變化，患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)院能否配備接收再入院患者的快速窗口，這都是中國外科醫(yī)生正在面臨的問題。

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