劉亞明 趙森明

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院疼痛科，石家莊050051)

隨著人口老齡化以及當(dāng)代社會(huì)生活方式和節(jié)奏的改變，腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation,LDH)的發(fā)病率越來越高，且呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，目前已經(jīng)成為腰腿痛的主要病因[1]。雖然多數(shù)病人經(jīng)保守治療能夠緩解，但仍有部分需要進(jìn)行手術(shù)治療。由于傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，所以各種經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)成為很多外科醫(yī)生及病人的首選方式，因此微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域發(fā)展迅速。經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)的基本工作方式是通過一系列通道擴(kuò)張軟組織，建立孔道式手術(shù)入路；并借助內(nèi)窺鏡技術(shù)使得手術(shù)全程可視；具有創(chuàng)傷小、出血少、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。隨著該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用與推廣，臨床中不斷有新的入路方式、新的輔助器械以及新的治療理念出現(xiàn)，現(xiàn)將經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 的相關(guān)研究進(jìn)展做一綜述。

一、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展簡史

國外學(xué)者Hijikata于1975年首次采用經(jīng)皮后外側(cè)途徑髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥，但該術(shù)式為非直視下的間接減壓。隨著光纖維內(nèi)鏡以及脊柱手術(shù)通道器械的發(fā)展， 1983年Kambin首次報(bào)道經(jīng)后外側(cè)關(guān)節(jié)鏡下腰椎間盤切除術(shù) (arthroscopic micro discectomy, AMD)，該技術(shù)初步實(shí)現(xiàn)了脊柱內(nèi)鏡的可視化，經(jīng)過多年的發(fā)展成為現(xiàn)在的椎間盤鏡下髓核摘除術(shù) (micro endoscopic discectomy, MED)。1991年Kambin提出的“安全三角”為脊柱后路操作界定了安全的工作區(qū)域，奠定了內(nèi)鏡技術(shù)的理論基礎(chǔ)。1997年Yeung將第三代脊柱內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床，該技術(shù)強(qiáng)調(diào)先經(jīng)“安全三角”進(jìn)入椎間盤內(nèi)減壓，在內(nèi)鏡監(jiān)視下由內(nèi)向外逐步切除髓核組織，這種操作方式被稱為YESS技術(shù) (Yeung endoscopic spine system)。但YESS技術(shù)入路由于受關(guān)節(jié)突遮擋，并不適用于所有類型椎間盤突出，針對(duì)YESS技術(shù)的不足，2003年Hoogland研發(fā)出新的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng) (Thomas Hoogland endoscopy spine systems,THESSYS)，該系統(tǒng)使用不同直徑的逐級(jí)骨鉆鉸刀將椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大成形，以便將孔鏡進(jìn)至椎管內(nèi)硬膜前間隙，對(duì)受壓神經(jīng)進(jìn)行直接減壓。但是，該方法在治療巨大型或高度移位椎間盤脫出，以及高髂棘遮擋的L5-S1椎間盤突出時(shí)，仍存在15.7%[2]的失敗率， 因此Choi[3]于2006年提出了經(jīng)椎板間隙入路椎間盤摘除術(shù)。鑒于該方法穿刺過程中僅憑借C形臂透視，有較大的神經(jīng)損傷及硬膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，Ruetten[4]于同年提出經(jīng)皮完全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙入路，將穿刺過程完全可視化，可以在提高安全性的同時(shí)，作為技術(shù)補(bǔ)充來治療各種難處理的椎間盤突出癥。

二、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)

1.手術(shù)體位的選擇

合適的手術(shù)體位可以使病人術(shù)中充分配合、提高手術(shù)的耐受性、優(yōu)化手術(shù)視野、增加手術(shù)操作的便利性，手術(shù)體位的選擇要綜合考慮手術(shù)入路、手術(shù)節(jié)段、突出類型以及病人耐受性等各方面因素。目前常采用側(cè)臥位和俯臥位，此兩種體位各有利弊。Matsumoto等[5]認(rèn)為側(cè)臥位的病人腰部墊枕有利于開放患側(cè)椎間孔，使硬膜囊偏向?qū)?cè)，手術(shù)安全性相對(duì)較高；國內(nèi)學(xué)者關(guān)家文[6]通過分析、測(cè)量病人側(cè)臥位和俯臥位CT掃描，認(rèn)為側(cè)臥位下椎間孔鏡手術(shù)時(shí)腸道安全性更高；同時(shí)側(cè)臥病人胸腹部受壓較小，可以避免因腹壓升高而引起的出血。側(cè)臥位也有利于麻醉的管理以及術(shù)中與病人溝通從而及時(shí)了解神經(jīng)減壓的效果；但是，對(duì)于經(jīng)椎板間隙入路手術(shù) (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID) ，有學(xué)者[7]認(rèn)為俯臥位下操作更易控制，椎板間隙開放更為充分，腹部墊枕位置適當(dāng)時(shí)，可以有效地減少高腹壓因素引起的術(shù)中出血。對(duì)于需要進(jìn)行雙側(cè)減壓的LDH病人，多采用俯臥位下手術(shù)，以避免術(shù)中被迫變換體位。國內(nèi)學(xué)者劉維財(cái)[8]通過對(duì)高髂骨遮擋的LDH病人手術(shù)分析，認(rèn)為術(shù)中體位選擇也需要個(gè)體化，術(shù)前體位訓(xùn)練及術(shù)中正確使用體位墊，均可以協(xié)助體位擺放，從而消除髂骨的遮擋。

2.麻醉方式的選擇

目前多數(shù)學(xué)者選擇在局部浸潤麻醉下行PELD手術(shù)，認(rèn)為局部浸潤麻醉下病人意識(shí)清醒，可以在術(shù)中及時(shí)觀察病人情況，降低損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。但也有學(xué)者[9]提出局麻下病人術(shù)中疼痛較為明顯，采用0.25%羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉可以在不影響下肢運(yùn)動(dòng)的前提下消除下肢感覺，緩解術(shù)中疼痛，提高病人滿意度。與局部浸潤麻醉下手術(shù)對(duì)比該方法并沒有增加透視時(shí)間以及神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。Chen HT[10]等通過對(duì)比全麻與局部浸潤麻醉下經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療L5-S1椎間盤突出病人的臨床資料認(rèn)為，兩種麻醉方式下手術(shù)療效、并發(fā)癥發(fā)生及病人滿意度等指標(biāo)均無顯著差別。但全麻下手術(shù)無法與病人實(shí)時(shí)互動(dòng)，病人不能按指令活動(dòng)下肢。為此，國內(nèi)學(xué)者徐勇[11]提出，在全麻下行椎間孔鏡手術(shù)時(shí)，可采用術(shù)中神經(jīng)肌電監(jiān)測(cè)技術(shù)，對(duì)相關(guān)神經(jīng)根進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)，保證手術(shù)安全?？拙S軍等研究者認(rèn)為，麻醉方式的選擇不僅要考慮病人的耐受程度，還應(yīng)該考慮到術(shù)者的技術(shù)水平、應(yīng)變能力及臨床操作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于初學(xué)者局部麻醉是較為安全的選擇[12]。

3.手術(shù)入路選擇

PELD治療LDH最常見的入路方式是經(jīng)椎間孔入路，但是由于突出物的位置、病變節(jié)段的不同或髂嵴阻擋等原因，經(jīng)椎間孔入路的適應(yīng)證相對(duì)狹窄，并不能處理所有類型的椎間盤突出。新入路的探索及器械的改良已成為目前研究的熱點(diǎn)及未來發(fā)展的方向。近年來，經(jīng)椎板間隙入路和經(jīng)髂骨入路的應(yīng)用使得經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的適應(yīng)證得到了很大擴(kuò)展。

（1）經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD)

經(jīng)椎間孔入路又分為經(jīng)安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)減壓的YESS技術(shù)，和經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)直接行神經(jīng)根松解和減壓的TESSYS技術(shù)，兩者基本原理相同。YESS技術(shù)為由內(nèi)向外的減壓方式，因此也稱為“盤內(nèi)技術(shù)”或“inside-out”技術(shù)，操作相對(duì)簡單。TESSYS技術(shù)運(yùn)用不同直徑的逐級(jí)擴(kuò)鉆絞刀對(duì)椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大，使椎間孔鏡得以進(jìn)入椎管至硬膜前側(cè)，從而進(jìn)入椎間隙進(jìn)行減壓，又稱“盤外技術(shù)”或“outside-in”技術(shù)。近年有學(xué)者[13]嘗試結(jié)合使用椎間孔成形術(shù)來保證工作通道的安全置入，降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在這項(xiàng)研究中，15例病人平均椎間孔面積由術(shù)前58.6 mm2擴(kuò)大至術(shù)后88.4 mm2，椎間孔面積顯著的擴(kuò)大，便于工作通道的置入，降低了手術(shù)中損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。YESS的最佳適應(yīng)證為包容型椎間盤突出或部分后縱韌帶下型椎間盤脫出，特別是椎間孔內(nèi)或外的極外側(cè)型LDH；TESSYS主要適用于巨大脫出、游離伴有椎間孔狹窄的LDH。

（2）經(jīng)皮椎板間入路腰椎間盤切除術(shù) (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)

PEID采用經(jīng)皮完全內(nèi)鏡監(jiān)視下逐層進(jìn)入、切開黃韌帶、適當(dāng)擴(kuò)大椎板間隙的方法，經(jīng)上下椎板間置入工作管道，有效地避免了髂骨的遮擋，尤其適用于L5-S1的椎間盤突出。近期一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[14]將60例L5-S1椎間盤突出病人隨機(jī)分為PEID組和PETD組，經(jīng)對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，PEID組穿刺定位時(shí)間短、透視次數(shù)少；經(jīng)過兩年隨訪發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)效果及病人滿意度無差異。對(duì)于L2-L5的椎間盤突出，PEID同樣可以有效處理[15]。完全內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)使得PEID從穿刺到減壓全程可視，更加安全，進(jìn)一步降低了硬膜及神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但根據(jù)致壓物的部位選擇合適的路徑（腋路、肩路、腋-肩路）仍然是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

（3）經(jīng)髂骨入路腰椎間盤切除術(shù)

Choi等[16]在2009年首次采用經(jīng)髂骨入路治療被髂嵴阻擋的下位腰椎間盤突出癥的病人。該方法在髂后上嵴薄皮質(zhì)骨部分通過旋轉(zhuǎn)力從后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)鉆孔，形成骨性操作通道直達(dá)目標(biāo)椎間盤，特別適用于髂嵴較高的中央型或向上移位型下位LDH病人。該方式手術(shù)成功的關(guān)鍵在于選擇合適的髂骨穿刺點(diǎn)，為提高穿刺準(zhǔn)確性，Bai J[17]提出一種新的個(gè)體化穿刺理念，每位病人根據(jù)術(shù)前CT掃描設(shè)計(jì)穿刺路徑，使髂骨穿刺點(diǎn)在側(cè)位X線上與棘突在正中矢狀線的投影相重疊；同時(shí)，該作者建議進(jìn)行常規(guī)術(shù)前臀部彩超，以排除臀上動(dòng)脈畸形，避免血管損傷引起的出血。該研究中所有病人均順利完成手術(shù)且療效滿意。國內(nèi)外關(guān)于髂骨入路研究較少，可能與該入路適應(yīng)證較窄有關(guān)。

4.輔助技術(shù)的選擇

隨著新入路、新器械、新理念的不斷出現(xiàn)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療LDH的適應(yīng)證也在不斷的拓寬，同時(shí)很多學(xué)者開始嘗試選擇合適的輔助技術(shù)來保障手術(shù)安全及其療效。例如，近些年出現(xiàn)的術(shù)前規(guī)劃軟件、表面定位器、O形臂導(dǎo)航、手術(shù)機(jī)器人、Coflex棘突間動(dòng)力重建系統(tǒng)等技術(shù)。Chen X[18]等利用基于沖突檢測(cè)技術(shù)的術(shù)前規(guī)劃軟件 (TE-Guider)進(jìn)行術(shù)前定位穿刺，該軟件可以計(jì)算出三維空間內(nèi)的穿刺點(diǎn)的范圍，縮短定位穿刺時(shí)間，保障穿刺安全。Hu Z[19]等利用術(shù)前CT掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，確定病變椎間盤后將數(shù)據(jù)輸入術(shù)前規(guī)劃軟件得出準(zhǔn)確的穿刺路徑。與傳統(tǒng)穿刺組相比，利用軟件的穿刺組手術(shù)時(shí)間、穿刺時(shí)間、透視次數(shù)均顯著減少。也有學(xué)者利用各種類型自制表面定位器[20]進(jìn)行術(shù)前定位，均達(dá)到了減少定位穿刺時(shí)間、減少透視次數(shù)的目的，并且簡單易學(xué)。O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)可以提供清晰的術(shù)中三維CT圖像，與經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合使用能夠大幅度提高手術(shù)安全性，降低對(duì)術(shù)者的輻射[21]；但也有學(xué)者[22]提出導(dǎo)航的使用使得孔鏡的學(xué)習(xí)曲線變得陡峭，需要前期長久的經(jīng)驗(yàn)積累和手術(shù)例數(shù)的訓(xùn)練才能達(dá)到一定手術(shù)水平，且O臂導(dǎo)航系統(tǒng)成本較高，國內(nèi)僅有少數(shù)幾家醫(yī)院引進(jìn)。超聲容積導(dǎo)航下穿刺[23]是近些年出現(xiàn)的一種新技術(shù)，可以減少穿刺時(shí)間、降低輻射劑量，相比昂貴的O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)，該技術(shù)更易接受。近期法國學(xué)者[24]報(bào)道了世界上首例利用手術(shù)機(jī)器人(ROSA)完成的PELD手術(shù)，開創(chuàng)了手術(shù)機(jī)器人在經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)方面應(yīng)用的先河。國內(nèi)有學(xué)者[25]提出將PELD與Coflex棘突間動(dòng)力重建系統(tǒng)結(jié)合，可以在神經(jīng)減壓的同時(shí)重建脊柱穩(wěn)定、降低復(fù)發(fā)、減少鄰近節(jié)段退變，但該研究尚缺乏大樣本長期隨訪，療效有待觀察。

不論使用哪種輔助技術(shù)，其目的均在于提高手術(shù)安全性，保證手術(shù)療效，但只有在外科大夫熟悉掌握手術(shù)區(qū)域解剖、熟練操作經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)的基礎(chǔ)上才能取得滿意效果。

三、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)的療效及并發(fā)癥

影響PELD手術(shù)療效的因素很多，包括術(shù)者熟練程度、病程長短、突出類型等，有學(xué)者[26]曾利用SF-36量表對(duì) L3-L4、L4-L5、L5-S1三組病人 PELD術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)L3～L4組病人身體機(jī)能恢復(fù)最明顯，他認(rèn)為手術(shù)節(jié)段同樣是影響術(shù)后生活質(zhì)量提高的重要因素。Yokosuka J[27]應(yīng)用YESS入路治療29例椎間孔或椎間孔外型LDH病人，平均疼痛數(shù)字評(píng)分由術(shù)前6.1降至術(shù)后1.8，所有病人效果滿意。Kong W[28]采用全內(nèi)鏡技術(shù)治療62例LDH病人，其中2例術(shù)中改為開放手術(shù)，4例極外側(cè)型LDH行椎間孔入路髓核摘除術(shù)，56例病人行全內(nèi)鏡下椎板間入路髓核摘除術(shù)，根據(jù)突出髓核與神經(jīng)根的位置關(guān)系，分為腋路（神經(jīng)根硬膜囊之間）、肩路（神經(jīng)根外側(cè)），總體優(yōu)良率達(dá)到91.6%。Eun SS[29]的一項(xiàng)回顧性研究觀察隨訪了38例行PELD治療的病人，平均隨訪時(shí)間長達(dá)11.22年，末次隨訪時(shí)視覺模擬評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)均較術(shù)前明顯改善，并且發(fā)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段椎間高度的丟失不明顯，未發(fā)現(xiàn)節(jié)段失穩(wěn)，從而認(rèn)為PELD治療LDH長期療效確切。

并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，術(shù)中最常見并發(fā)癥為臟器或血管損傷，最常見的并發(fā)癥是神經(jīng)根性痛覺過敏和灼樣神經(jīng)根痛，后者與術(shù)中神經(jīng)激惹有關(guān)，大多數(shù)可在數(shù)日恢復(fù)。初學(xué)者出現(xiàn)神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，文獻(xiàn)[30]報(bào)道發(fā)生率為1%～8.9%。國內(nèi)學(xué)者蔡凱文[31]分析142例PELD病人，出現(xiàn)各類短期并發(fā)癥11 (7.7%) 例，其中神經(jīng)根損傷1例，硬脊膜撕裂1例，椎間盤炎1例，出血致更改術(shù)式2例，因疼痛不耐受中止手術(shù)2例，減壓不徹底4例。Sairyo K[32]完成的100例PELD手術(shù)中有2例 (2%) 發(fā)生神經(jīng)根痛，1例 (1%)發(fā)生硬膜外血腫，2例 (2%) 出現(xiàn)術(shù)中頸部疼痛，作者認(rèn)為頸項(xiàng)痛緣于長時(shí)間的鹽水灌注引起的腦脊液循環(huán)壓力增加，為避免引起顱壓增高的頭痛甚至癲癇發(fā)作應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)。PELD術(shù)后的復(fù)發(fā)率報(bào)道不一(0～7.4%)，有學(xué)者[33]認(rèn)為孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)最重要的危險(xiǎn)因素是肥胖；同時(shí)，高齡、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等也是危險(xiǎn)因素。

四、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療特殊類型LDH

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在常規(guī)LDH手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到共識(shí)，近些年國內(nèi)外學(xué)者在不斷的嘗試將其應(yīng)用于各種特殊類型的LDH治療中，試圖在保證手術(shù)安全的前提下擴(kuò)大PELD的應(yīng)用范圍。

1.伴有髓核游離的LDH

以往很多學(xué)者認(rèn)為髓核游離的LDH病人適合開放手術(shù)，PELD無法完全摘除游離的髓核[34]。但隨著孔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的學(xué)者嘗試PELD治療髓核游離，Choi KC[35]將游離的髓核按位置不同分為四類：高位上/下移、低位上/下移，他認(rèn)為TESSYS的“outside-in”技術(shù)適用于L1-L5的高位上/下移型游離髓核；而L5-S1高位上/下移型游離髓核亦采用椎板間入路處理；任何節(jié)段的低位上/下游離髓核都可以用YESS的“inside-out”技術(shù)處理。他還在另一篇研究[36]中報(bào)道了2例椎間孔入路與椎板間入路結(jié)合應(yīng)用處理L4-L5髓核高度游離的病人，其中一例髓核游離至L5-S1間隙，術(shù)后MRI顯示游離髓核被徹底摘除。Liu C[37]應(yīng)用椎板間入路、椎間孔同側(cè)入路及對(duì)側(cè)入路三種手術(shù)方式處理高度游離髓核，經(jīng)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)雖然三種入路手術(shù)療效相當(dāng)，但椎板間入路手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)顯著低于其他兩種入路。

2.極外側(cè)型椎間盤突出癥 (Far lateral lumbar intervertebral disk herniation, FLLIDH)

對(duì)于FLLIDH傳統(tǒng)的手術(shù)方式多采用經(jīng)后路半椎板和關(guān)節(jié)突切除術(shù)，但此術(shù)式易引起腰椎失穩(wěn)。國內(nèi)學(xué)者周躍[38]教授提出，根據(jù)突出物與椎間孔的位置可以將FLLIDH分為三型：Ⅰ型，椎間孔內(nèi)型；Ⅱ型，椎間孔外型；Ⅲ型，混合型。YESS技術(shù)特別適用于Ⅰ型FLLIDH，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。Liao Z[39]應(yīng)用YESS技術(shù)治療FLLIDH病人15例，按MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，12例優(yōu)，2例良，1例可。該作者認(rèn)為經(jīng)“安全三角”操作可以最大程度減壓，但一定要仔細(xì)操作避免神經(jīng)激惹或損傷。

3.復(fù)發(fā)性LDH

不論是開放手術(shù)，還是各種經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)治療LDH都有一定的復(fù)發(fā)率。Yao Y[40]研究了十年間接受PELD手術(shù)的3158例病人，其中74例 (2.3%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。該74例病人被分為三組，分別接受MIS-TLIF(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion)、MED、PELD翻修手術(shù)，三組病人疼痛緩解程度無差異，但PELD組手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院費(fèi)用低。該學(xué)者還曾對(duì)比分析了105例MED術(shù)后復(fù)發(fā)的病人行MIS-TLIF與PELD的臨床資料，并得出同樣的結(jié)論；但他指出由于兩次手術(shù)的組織破壞及纖維黏連等因素使得PELD治療復(fù)發(fā)病人的再復(fù)發(fā)難度加大，需慎重考慮[41]。

4.伴有椎管狹窄或椎間盤骨化的LDH

不論是伴發(fā)椎管狹窄還是椎間盤骨化都說明病人病程較長，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，行內(nèi)鏡治療時(shí)應(yīng)更加慎重地選擇適當(dāng)?shù)娜肼吠緩?。Wen B[42]應(yīng)用后外側(cè)椎間孔入路治療64例腰椎管狹窄癥病人，末次隨訪優(yōu)良率73.4%，他指出腰椎管狹窄癥一般為老年病人，且多伴有側(cè)隱窩狹窄或黃韌帶肥厚，術(shù)中進(jìn)行椎間孔成形術(shù)，咬除增厚的黃韌帶是取得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。徐寅燁[43]報(bào)道1例TESSYS技術(shù)下應(yīng)用動(dòng)力刨削系統(tǒng)治療突出物骨化性腰椎間盤突出癥，術(shù)后CT顯示突出物以及骨化部分全部取出。

5.雙節(jié)段LDH

相比單節(jié)段LDH，雙節(jié)段突出的影像學(xué)表現(xiàn)、臨床癥狀復(fù)雜，兩個(gè)節(jié)段同側(cè)突出或不同側(cè)突出的處理方式也略有不同，多種入路組合的方式可以較好的處理不同節(jié)段的突出。陸廷盛等[44]應(yīng)用椎間孔入路(L4-5)和椎板間入路 (L5-S1) PELD治療了19例雙節(jié)段LDH病人，短期療效確切。Wu X[45]應(yīng)用椎間孔入路PELD治療了22例雙節(jié)段伴有髓核游離的LDH病人，術(shù)后隨訪優(yōu)良率90.9%，除1例發(fā)生一過性神經(jīng)激惹表現(xiàn)外，病人的疼痛均得到明顯緩解。一般同側(cè)突出可行單切口PELD治療，兩節(jié)段為不同側(cè)突出者行雙切口PELD，但由于穿刺角度的限制，對(duì)于L3-L5椎間盤突出者，無論是否同側(cè)都建議采用雙切口分節(jié)段穿刺手術(shù)[46]。

五、展望

腰椎間盤突出癥治療的微創(chuàng)化是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。從最初的經(jīng)皮介入技術(shù)到現(xiàn)在的內(nèi)鏡技術(shù)，基本理念都是在盡可能小創(chuàng)傷的前提下保證神經(jīng)減壓效果。近十年來經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，國內(nèi)外學(xué)者不斷的嘗試新的入路方式、設(shè)計(jì)新的手術(shù)器械，其治療LDH的適應(yīng)范圍也在不斷的拓寬，與各種新的輔助技術(shù)的結(jié)合也將是今后研究的熱點(diǎn)。但不論何種技術(shù)，都需要術(shù)者熟練掌握解剖基礎(chǔ)，嚴(yán)格的訓(xùn)練，細(xì)致的操作才能獲得滿意的治療效果。