劉曉光

（北京大學第三醫(yī)院骨科、疼痛科，北京，100191）

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡是近年來國內(nèi)發(fā)展最為迅速的脊柱微創(chuàng)技術。張西峰和Anthony T Yeung等在2017年發(fā)表的中國脊柱內(nèi)鏡發(fā)展歷程回顧文章中指出，在2010年國內(nèi)僅有不到30名醫(yī)生每年可以完成100例以上的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術，而到了2016年，能達到此標準的醫(yī)生已經(jīng)有200～300名。每年完成的脊柱內(nèi)鏡手術約有50 000～60 000例，占脊柱外科手術的10%左右，且這一數(shù)字和比例還在迅速增長[1,2]。

觀察最近五年國內(nèi)脊柱內(nèi)鏡發(fā)展特點如下：①學術氛圍特別濃厚，幾乎每個周末都有數(shù)個脊柱內(nèi)鏡的學術會議舉行，也使得技術迅速的從省市級醫(yī)院下沉到縣級醫(yī)院；②許多醫(yī)生和企業(yè)提出了自己的技術和工具改進；③脊柱內(nèi)鏡技術的適應證迅速擴大，不斷有醫(yī)生嘗試用內(nèi)鏡去解決過去開放脊柱手術解決的疾??；④脊柱退變性疾病多科共治的情況，使得脊柱內(nèi)鏡成為開展科室最多的內(nèi)鏡手術，包括骨科、疼痛科、神經(jīng)外科、康復科、介入科、運動醫(yī)學科等均在積極開展此項技術；⑤手術量增長帶來了學術論文發(fā)表的井噴，韓國學者Jin-Sung Luke Kim統(tǒng)計指出，中國學者脊柱內(nèi)鏡領域論文發(fā)表量位居世界第一，占30.15%。

一項新技術的發(fā)展一般會經(jīng)過技術摸索并逐漸成熟、井噴并指征擴大、長期隨訪、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題等階段后逐漸成為穩(wěn)定成熟的技術。脊柱內(nèi)鏡手術亦如此，只有正確認識到他的潛在風險，才能幫助更多的醫(yī)生順利度過學習曲線，成為成熟的脊柱內(nèi)鏡醫(yī)生。

1.手術指征的擴大[3]

手術指征的擴大包括以下幾種情況，一種是非特異性下肢放射痛，影像學上沒有明顯的壓迫，診斷不明確，有醫(yī)生把脊柱內(nèi)鏡作為一種探查性手段，還有就是重度椎管狹窄、脊柱失穩(wěn)等顯然不適合內(nèi)鏡減壓的情況，以“病人要求做微創(chuàng)”的“手術指征”施行脊柱內(nèi)鏡手術，以上兩種情況均有很高的幾率導致術后療效不滿意甚至加重，也會給醫(yī)生造成較大的心理負擔。

另外一種情況是診斷明確的腰椎間盤突出癥，不經(jīng)過保守治療，過度積極的早期施行脊柱內(nèi)鏡手術。腰椎間盤突出癥的治療應該是一個序貫治療的過程，包括休息、改變生活習慣、藥物治療、介入治療、微創(chuàng)手術和開放手術。脊柱內(nèi)鏡手術雖然對軟組織損傷很小，但是其本質(zhì)上仍是一種椎間盤減壓手術，其對纖維環(huán)和后縱韌帶的破壞與Love LG 1939年提出的后路開窗椎間盤切除手術并無本質(zhì)區(qū)別。一般說臨床診斷明確的腰椎間盤突出癥病人僅約有10%～20%的比例需要接受手術治療。教科書上關于手術適應證章節(jié)第一條就是病史超過半年，保守治療無效，保守治療時間至少6周。因此未經(jīng)系統(tǒng)保守治療，早期施行脊柱內(nèi)鏡手術也屬于手術指征的擴大[4]。

2.多科室開展下的學習曲線問題

相比較胸腔鏡、腹腔鏡等成熟的內(nèi)鏡技術，脊柱內(nèi)鏡是一項相對較新的技術，再加上開展脊柱內(nèi)鏡的科室多達近十個，造成了目前并沒有統(tǒng)一的脊柱內(nèi)鏡培訓及準入制度?；臼情_展較早及較多的醫(yī)院、部分脊柱內(nèi)鏡廠家在進行培訓，培訓形式各不相同，受訓醫(yī)生專業(yè)背景也不相同，有的醫(yī)生會接受3個月到半年的?？婆嘤?，有的醫(yī)生接受2到3天培訓就開展手術。

目前一個基本的共識是醫(yī)生從事開放脊柱手術的年限和熟練程度，與其開展脊柱內(nèi)鏡手術的學習曲線沒有必然的關系，脊柱內(nèi)鏡風險與并發(fā)癥的發(fā)生一般在開展手術的早期。韓國Wooridul醫(yī)院10 228例脊柱內(nèi)鏡手術的回顧性研究里有一項有意思的統(tǒng)計分析，文中比較了全部42名醫(yī)生和其中3名最有經(jīng)驗的醫(yī)生的脊柱內(nèi)鏡手術后翻修率和術后殘留發(fā)生率，結(jié)果具有顯著差異，提示早期開展手術較容易出問題[5]。國內(nèi)新橋醫(yī)院團隊亦發(fā)表過一系列脊柱內(nèi)鏡并發(fā)癥與學習曲線問題的論文[6]，基本結(jié)論也是并發(fā)癥基本發(fā)生在學習曲線的早期。除去以上正式發(fā)表的學術論文，最近幾年在國內(nèi)火爆的脊柱內(nèi)鏡浪潮下掩蓋著的嚴重并發(fā)癥，如嚴重的神經(jīng)損傷、大血管損傷等屢屢發(fā)生。

因此，在目前中國脊柱內(nèi)鏡手術量已經(jīng)位居全球第一的情況下，我們應該更多的拿出我們自己的隨訪數(shù)據(jù)，提出規(guī)范化的培訓體系，讓更多的醫(yī)生在開展的過程中規(guī)避手術風險。最近幾年本團隊評審了許多脊柱內(nèi)鏡領域的學術論文稿件，多是在講技術創(chuàng)新、高難度手術，很少有長期隨訪研究，這也是值得注意的問題。

3.脊柱內(nèi)鏡是不是最終治療？

脊柱退變性疾病的發(fā)生發(fā)展是一個長期的病理生理過程，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術是在疾病發(fā)展的嚴重階段，對致病性壓迫進行減壓。無論是開放手術還是內(nèi)鏡手術，都是不得已而為之的手段。以腰椎間盤突出癥為例，固定融合手術會引起鄰近節(jié)段退變的問題。單純的突出間盤摘除術會有術后同節(jié)段復發(fā)的問題，復發(fā)率與術后隨訪年限相關，因為單純的突出椎間盤摘除術開展已經(jīng)有幾十年的歷史，因此有一些長期隨訪的數(shù)據(jù)發(fā)表，比如日本學者Keskimaki等報道的25 366例椎間盤切除病例4年隨訪的復發(fā)率是12.3%，9年隨訪的復發(fā)率為18.9%。內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除的文獻報道復發(fā)率在0.8%～6%之間，存在的問題是內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術后復發(fā)率的隨訪時間一般在2年內(nèi)，5年后甚至10年后的復發(fā)情況，還需要等待更長時間的隨訪數(shù)據(jù)[7]。

把整個脊柱開放手術進行金字塔形分類，頸腰椎退變的手術占據(jù)著金字塔的塔底，是脊柱外科醫(yī)生的日常工作，復雜的頸胸腰椎手術位于塔中，脊柱畸形矯形手術、上頸椎手術、胸椎手術、脊柱腫瘤手術位于金字塔的塔頂。如前所述，目前在中國脊柱內(nèi)鏡手術占據(jù)脊柱手術的10%，未來有希望達到50%～60%，但是主要還是針對頸腰椎退變疾病，是脊柱手術干預措施的重要組成部分，不存在替代開放手術的問題。

對于一些具有復發(fā)高危因素的病人，比如明顯的終板炎、高齡椎間盤嚴重退變、超重等，接受內(nèi)鏡手術后復發(fā)了，是不是應該考慮融合手術。對于開放手術病人，術后發(fā)生了鄰椎病，如果鄰近節(jié)段穩(wěn)定性尚可，那么內(nèi)鏡下的減壓將是十分理想的補救措施。

4.小結(jié)

脊柱內(nèi)鏡手術是“微創(chuàng)”手術，但不是“無創(chuàng)”手術，更不是“無風險”手術，如果能正確認識其特殊的學習曲線，并進行合理的適應證選擇，他會具有非常廣闊的發(fā)展前景。