隋克毅 劉天驥

駐馬店市中醫(yī)院，河南駐馬店 463000

劉天驥是河南省知名中醫(yī)皮膚病專家，從醫(yī)50余年，長期的臨床實踐積累了大量寶貴經(jīng)驗，且善用經(jīng)方治療皮膚科疑難病癥，筆者將其經(jīng)方治療濕疹經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

濕疹，中醫(yī)稱之為濕瘡，是一種過敏性炎癥性皮膚病。皮損對稱分布，呈多形性皮膚損害，瘙癢，有浸潤傾向，反復(fù)發(fā)作，易成慢性。急性濕疹表現(xiàn)以丘皰疹為主，有滲出傾向；慢性濕疹皮疹呈苔蘚樣變，易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)典籍對濕疹有較多記載，在《諸病源候論》和《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》對本病有詳細論述。典籍記載中本病病名較多，如發(fā)于全身的“浸淫瘡”和“血風瘡”?！敖彙逼ふ钜话愠霈F(xiàn)流水、滲出的特點，“血風瘡”皮疹多表現(xiàn)為丘疹樣。另外根據(jù)部位不同，濕疹也有不同的病名：發(fā)于耳部稱“旋耳瘡”；發(fā)于手部為“渦瘡”；發(fā)于陰囊稱“腎囊風”。

1 病因病機

劉天驥認為本病主要是先天稟賦不足，飲食失節(jié)，或過食辛辣刺激、葷腥之物，使脾失健運，濕熱內(nèi)生，又外受風濕熱邪，內(nèi)外合邪，搏結(jié)肌膚。主要病位在心肺肝脾。

2 證治分型

劉天驥臨床中治療濕疹善用經(jīng)方，根據(jù)臨床特點，將濕疹辯證為濕證和燥證，其中濕證又分為濕熱和脾虛濕蘊，燥證又分為血虛風燥和脾腎陽虛。

2.1 濕熱證

表現(xiàn)為發(fā)病快，病程短，皮膚潮紅，有丘皰疹，灼熱瘙癢，滲出流水，伴有心煩，口渴，身熱不揚，大便干，小便短赤，舌紅苔薄白或黃，脈滑或數(shù)。

處方：瀉心湯加味。大黃6～10 g(大便稀或大便不干結(jié)用酒大黃)，黃連6 g，黃芩20 g，地膚子20 g，白鮮皮20 g，茵陳30 g。方藥加減：熱重于濕，皮損焮紅，膿皰，加清熱解毒藥如金銀花、連翹、梔子，另外也可以加涼血藥生地、白茅根等；濕重于熱，皮膚滲水較多，伴有胸悶、納呆、乏力、便溏、舌質(zhì)淡苔白或者白膩、脈滑或者弦滑等癥狀，可加土茯苓、茯苓皮、防己、鹿銜草或六一散。

方義分析：《傷寒論》中選用瀉心湯治熱痞，《金匱要略》用瀉心湯治吐血、衄血，其主要病機是實火邪熱，方中大黃泄熱和胃，黃連清心胃之熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》中載黃芩主治火瘍，主諸熱黃疸、腸澼、泄痢、逐水、下血閉、惡瘡疽蝕、火瘍；諸藥協(xié)同針對濕熱實火病機。濕熱型濕疹的病機為實火濕熱，病機相似，采用瀉心湯可獲良效。急性濕疹皮損滲水多、皮膚潮紅，加用苦味藥效果更好。針對下肢濕疹，皮損滲水，皮損紅，甚至出現(xiàn)膿皰，也采用瀉心湯控制病情?？辔端幹胁〖粗?，過用則傷胃。濕邪較重者，則可減量續(xù)用。濕疹用藥須內(nèi)外合治，劉天驥外用黃連解毒湯加梔子、地膚子、白鮮皮、荊芥各60～100 g，煎煮外洗，皮損滲出明顯加收斂藥如烏梅、訶子。

2.2 脾虛濕蘊型

發(fā)病緩慢，類似于亞急性濕疹，皮損潮紅，伴丘疹、少量水皰，皮膚輕度糜爛，有少量滲水，有少許的鱗屑，還有部分結(jié)痂，瘙癢。伴納少、腹脹、便溏，舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈弦滑或者濡緩。

處方：茵陳五苓散加味，茵陳30 g，豬苓20 g，澤瀉30 g，白術(shù)18 g，桂枝12 g，茯苓20 g，地膚子20 g，白鮮皮30 g，枳殼12 g。辨證加減：滲液多者加蛇床子、薏苡仁；瘙癢甚者加苦參、白蒺藜；腹脹便溏者加木香、炒白術(shù)；皮損干燥者加當歸、白芍、丹參。外用除濕止癢洗液，可以稀釋10倍或者直接外用。干燥結(jié)痂者涂除濕止癢膏。

方義分析：茵陳五苓散是《金匱要略》治療黃疸濕重于熱的方子，其與此類型濕疹病機相似?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載茵陳主治“風濕寒熱邪氣，熱結(jié)黃疸”?！侗静菟急驿洝份d茵陳“善解肌表之濕熱”?！肚Ы鸱健酚靡痍愔瓮ㄉ眇W，外洗治療疥瘡。五苓散溫陽化氣利水，加地膚子、白鮮皮治濕祛風止癢藥治標。《神農(nóng)本草經(jīng)》載枳殼“主大風在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱結(jié)，止利，長肌肉，利五臟，益氣輕身。”止癢有良效。

2.3 血虛風燥證

病程日久，反復(fù)發(fā)作，皮損色暗或色素沉著，或者皮損粗糙肥厚，劇烈瘙癢夜甚。伴口干不欲飲，納差，腹脹，舌淡苔白，脈弦細。

處方：炙甘草湯加味。炙甘草24 g，生姜12 g，黨參10 g，地黃30 g，桂枝12 g，阿膠12 g，麥冬20 g，火麻仁10 g，大棗30枚，地骨皮20 g，白鮮皮20 g，枳殼12 g。辨證加減：皮損肥厚者加紅花、凌霄花；夜間瘙癢甚者加烏蛇、合歡皮、首烏藤、當歸。

方義分析：炙甘草湯原為治療傷寒心動悸、脈結(jié)代基本方，具有益氣滋陰、通脈扶陽的功效?！秱摗分杏涊d的心動悸、脈結(jié)代，張錫純認為其中結(jié)代脈的主要原因是心血虧少，氣血虛而脈道澀?！秳e錄》提到炙甘草通經(jīng)脈，利血氣；生地黃通血脈，利氣力。濕疹日久濕熱傷陰耗血，血虛風燥，肌膚失養(yǎng)，故選用養(yǎng)血潤膚、祛風止癢的炙甘草湯。炙甘草補氣通脈，地黃滋養(yǎng)陰血，大棗補少氣，諸藥合用，益氣養(yǎng)陰，治療血虛風燥。黃煌教授[1]認為炙甘草湯是治療極度虛弱的補益劑，此方應(yīng)用要點是舌質(zhì)偏紅。由于皮損干燥，采用熏洗法外用治療，常用苦參、當歸、桃仁、紅花、丹參、白鮮皮、麻黃，各60～100 g，止癢活血。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載麻黃破癥瘕積聚，通竅開肺。因此，在祛風止癢活血化瘀藥中加上麻黃效果更佳。

2.4 脾腎陽虛型

皮損表現(xiàn)經(jīng)久不愈，增厚浸潤，色暗，表面粗糙伴少許鱗屑，部分皮膚呈苔蘚樣改變，好發(fā)于肛門、前陰、手足掌部，尤其是手掌部，皮膚干燥、過度角化、皸裂，伴身困、乏力、怕冷，舌質(zhì)淡胖，苔白膩或水滑，脈濡細或沉細。此類型患者素體陽虛有濕又外受寒邪，寒濕蘊結(jié)肌膚，因此治療以溫陽散寒，健脾祛濕，活血止癢為主。

處方：真武湯、苓桂術(shù)甘湯、玉屏風散合方化裁。茯苓30 g，赤、白芍各15 g，白術(shù)18 g，生姜30 g，附片12 g，桂枝18 g，炙甘草12 g，防風10 g，白鮮皮20 g，凌霄花10 g，黃芪30 g。水煎服，每日1劑。

方義分析：此類慢性濕疹，多由脾腎陽虛不能溫化寒濕，寒濕蘊于肌膚。濕為陰邪，纏綿難愈，故病程長，反復(fù)難愈。高體三教授[2]說“濕歸于脾，寒始于腎”。脾腎陽虛不能溫化內(nèi)外寒濕，寒濕瘀滯經(jīng)絡(luò)、肌表、營分，衛(wèi)氣內(nèi)虛，無力透邪外出。高老用真武湯、五苓散、黃芪桂枝五物湯加減溫陽化濕。真武湯為治水名方，用于腎陽不足，水濕內(nèi)停，《醫(yī)宗金鑒》載真武湯壯里陽以治水。苓桂術(shù)甘湯是治飲名方，用于脾陽不足、水濕內(nèi)停的痰飲證?！夺t(yī)宗金鑒》言苓桂術(shù)甘湯“扶陽以敵陰也”。二方合用針對脾腎陽虛，水濕內(nèi)停病機。方中黃芪為主藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》言黃芪“主大風，癩疾”。白術(shù)益氣健脾，兩者共用使腠理致密，風邪難入。加入活血藥血水同治，赤芍活血利小便，凌霄花既活血又祛風止癢，《本草綱目》言其能去血中伏火，活血通經(jīng)、涼血祛風?！夺t(yī)學正傳》用凌霄花治血中有熱，風熱癢疹，單味以酒調(diào)服，也可與白蒺藜、生地、蟬衣配伍?！蹲C治準繩》載凌霄花散，用凌霄花配黃連、白礬，雄黃，用姜汁調(diào)，治風癬濕癬。《本草綱目》言桂枝通達營衛(wèi)，解肌，《長沙藥解》言桂枝滲濕去寒。白鮮皮是皮膚病常用藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》列其為中品，治濕疹疥癬，臨床可配伍蒼術(shù)、苦參、黃連?，F(xiàn)代藥理研究[3]發(fā)現(xiàn)，白鮮皮可以抗真菌，解熱抗炎，對細胞免疫、體液免疫均有調(diào)節(jié)作用。綜上，全方溫陽散寒，化氣行水，補氣固表，針對寒濕病機以治其本，活血祛風止癢以治其標。標本兼治，頑疾可除。外用藥同血虛風燥。