張卯承，肖 玉，劉富增 ，伍明政，劉秀梅，于 江

（1.大連醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院,遼寧 大連，116000；2.廣州廣美整形醫(yī)院，廣東 廣州，510000）

整形美容外科是臨床外科學(xué)的一個(gè)分支，現(xiàn)在整形美容外科的手術(shù)量日益劇增，人們對(duì)美的關(guān)注度越來(lái)越高?！懊馈笔腔诳陀^存在的一種主觀體驗(yàn)及評(píng)價(jià)[1]，整形美容科醫(yī)師不僅是用手術(shù)刀解決求美者的外觀缺憾更需要解決其心理困擾，因此單純一味地追求醫(yī)療技能的提升已經(jīng)不能滿足臨床工作需要。許多求美者在接受整形美容手術(shù)后對(duì)整形后的自己懷疑、生厭，甚至無(wú)法接受現(xiàn)狀，認(rèn)為自己被毀了容，這就為引發(fā)醫(yī)患矛盾埋下禍根，如果處置不當(dāng)甚至有嚴(yán)重后果。當(dāng)然這其中有手術(shù)本身的原因，但更多的是患者存在心理因素的問(wèn)題,如抑郁、焦慮等等，其中軀體變形障礙（body dysmorphic disorder，BDD）就是一個(gè)比較大的心理影響因素。據(jù)國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)，在整形美容科約有5%～15%的求美者伴有BDD，整形美容外科可謂是BDD的“重災(zāi)區(qū)”[2]，在很大程度上BDD這種心理疾病是美容醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容之一，值得美容醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)注和探討。

1.BDD的臨床診斷及診斷工具

我國(guó)的《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CC-MD-ZR）將其列入疑難癥，20世紀(jì)80年代美國(guó)精神學(xué)會(huì)的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第3版修訂版中（DSM-Ⅲ）BDD才作為獨(dú)立診斷稱為軀體變形障礙，在（DSMⅣ和DSM-IV）BDD作為獨(dú)立的疾病歸入軀體形式障礙[3],本文所選擇的是相對(duì)更加完善的DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 DSM-Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①具有想象外表缺陷的先占觀念，即使確有輕微的軀體缺陷，使患者對(duì)比的關(guān)注明顯過(guò)分

②這種先占觀念導(dǎo)致了患者的痛苦或社會(huì)、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的參與障礙

③這種先占觀念不能用其他精神疾病所解釋（如精神性厭食患者對(duì)自己的外貌和體型的不滿）

1.2 診斷工具（診斷量表分類）

①軀體外表評(píng)價(jià)量表，主要測(cè)量患者對(duì)自己的軀體外表的厭惡程度，代表：Body Cathexis Scale、Body Esteem Scale、Body Satisfaction Scale、Body Shape Questionnaire.

②軀體態(tài)度評(píng)價(jià)量表，此類量表處于理論階段尚未被證實(shí)，代表性的量表有：Body-Image Ideals Questionnaire(BIQ)以及Claudia&Telma根據(jù)Price的體像理論編制的量表，高的分?jǐn)?shù)意味著BDD的情況嚴(yán)重[4]。

③軀體行為評(píng)價(jià)量表，不僅依靠BDD患者的認(rèn)知扭曲做出BDD的診斷和鑒別診斷，還應(yīng)該根據(jù)BDD患者的典型行為 ，即因軀體的缺陷或畸形（不論是現(xiàn)實(shí)存在的還是主觀想象的）而產(chǎn)生的回避行為或應(yīng)對(duì)行為來(lái)判斷BDD的嚴(yán)重程度。包括：Body Image Avoidance Questionnaire(BIAQ)、Body Image Coping Strategies Inventory(BIDSI)[5]。

④綜合體像評(píng)價(jià)量表，多方面反映BDD患者的特點(diǎn)包括自我體象認(rèn)知、行為。情緒和社會(huì)功能受損狀況等。包括：

Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire(MBSRQ)、Body Dysmorphic Disorder-Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale(BDD-YBOCS)、

Body Dysmmorphic Disorder Examination(BDDE)[6]。

陳圖農(nóng)等編制的《體像障礙自評(píng)量表》[7]（最常用的國(guó)內(nèi)編制的BD評(píng)定量表）。

2.B BD在整形美容外科中的現(xiàn)狀調(diào)查

2.1 BBD患者整形部位關(guān)注度調(diào)查

據(jù)國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)，在整形美容科中約有2.9%～17%的求美者患有軀體變形障礙癥（body dysorphic disorder,BDD）。一項(xiàng)對(duì)整形美容外科500名BDD患者的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示關(guān)注各個(gè)部位的比例為：皮膚 (73%)毛發(fā)(56%)鼻子 (37%)體重 (22%) 腹部 (22%)乳房/胸部/乳頭(21%)眼睛 (20%)大腿 (20%) 牙齒 (20%)腿 (全部的) (18%) 形體/骨架 (16%)丑陋面容 (總體上的) (14%)嘴唇(12%)臉形/大小 (12%)臀部 (12%)下巴 (11%)眉毛 (11%)髖部 (11%)耳朵 (9%)手臂/手腕 (9%)腰 (9%)生殖器 (8%)臉頰/顴骨 (8%)腓部 (8%)體重(7%) 前額(6%)足 (6%)頭形/大小 (6%)手(6%)下頜 (6%)嘴 (6%)背 (6%)手指(5%)脖子(5%)肩 (3%)膝蓋 (3%) 腳趾 (3%) 腳踝 (2%) 面部肌肉(1%)。此外，根據(jù)ALavi和Mr等的研究顯示，在整形美容外科手術(shù)中接受鼻整形手術(shù)的患者BDD的發(fā)病率為24.5%和31.5%[8]，同時(shí)據(jù)調(diào)查顯示在接受整形美容外科手術(shù)的BDD患者中鼻子的關(guān)注度高達(dá)56%[9]。由此可見在整形美容外科中的BDD患病率并不罕見，手術(shù)醫(yī)師如果能在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行必要的精神評(píng)估并做出良好的溝通，對(duì)不良后果的產(chǎn)生具有預(yù)防作用。

2.2 BDD患者對(duì)整形外科信任度調(diào)查

就中國(guó)目前的現(xiàn)狀，患有精神障礙都是難以啟齒的，更把向精神科醫(yī)師咨詢當(dāng)做是不可告人的秘密。在整形美容外科中，醫(yī)師一方面對(duì)BDD的認(rèn)識(shí)不足，另一方面是患者本身在談話中刻意規(guī)避自己的精神焦慮問(wèn)題，所有就導(dǎo)致BDD很少被發(fā)現(xiàn)。

Woolley等在面部整形美容外科調(diào)查728例患者，發(fā)現(xiàn)BDD患者的并發(fā)癥較多，在接受多次手術(shù)后滿意度仍然不高[10]。Crerand等的研究認(rèn)為，BDD患者受其假想的先占觀念困擾而導(dǎo)致在接受整形美容手術(shù)后癥狀緩解的可能性不大[11]。這些患者會(huì)在手術(shù)后超過(guò)正常次數(shù)的聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師，有些會(huì)因?yàn)闇贤ǖ牟划?dāng)而提起訴訟或者暴力傷醫(yī)。有研究表明不少于40%的整形外科醫(yī)師受到過(guò)患者威脅，其中大多數(shù)為BDD患者。

2.3 整形美容外科醫(yī)師對(duì)BDD患者的選擇適宜度調(diào)查

眾所周知，為一些非?？是笸ㄟ^(guò)手術(shù)來(lái)改變外形的患者做手術(shù)所要面對(duì)的醫(yī)療糾紛的可能性會(huì)很大。而所謂“選擇適宜度”指的是為了規(guī)避醫(yī)患矛盾和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師對(duì)于患者實(shí)施的有效的心理評(píng)估[12]。

在實(shí)際工作中，有效的心理評(píng)估經(jīng)驗(yàn)的積累需要大量的臨床實(shí)踐和大量的時(shí)間，這對(duì)年輕醫(yī)師的成長(zhǎng)其實(shí)是不利的，尤其是對(duì)BDD患者的診斷，如果無(wú)專業(yè)的精神科醫(yī)師的指導(dǎo)，對(duì)年輕的醫(yī)師幾乎是不可能完成的臨床診斷[13]。BDD的各種量表的使用則大大增加了工作效率。軀體外表評(píng)價(jià)量表，主要測(cè)量患者對(duì)自己的軀體外表的厭惡程度；軀體態(tài)度評(píng)價(jià)量表，此類量表處于理論階段尚未被證實(shí)，高的分?jǐn)?shù)意味著BDD的情況嚴(yán)重；軀體行為評(píng)價(jià)量表，不僅依靠BDD患者的認(rèn)知扭曲做出BDD的診斷和鑒別診斷，還應(yīng)該根據(jù)BDD患者的典型行為即因軀體的缺陷或畸形（不論是現(xiàn)實(shí)存在的還是主觀想象的）而產(chǎn)生的回避行為或應(yīng)對(duì)行為來(lái)判斷BDD的嚴(yán)重程度；綜合體像評(píng)價(jià)量表，多方面反映BDD患者的特點(diǎn)包括自我體象認(rèn)知、行為、情緒和社會(huì)功能受損狀況等。據(jù)調(diào)查在美國(guó)大約有80%的整形美容科醫(yī)師不愿為BDD患者手術(shù)，但事實(shí)上這部分醫(yī)師中仍有超過(guò)三分之二的醫(yī)師為BDD患者實(shí)施了手術(shù)。美國(guó)的醫(yī)療行業(yè)正如中國(guó)的醫(yī)美行業(yè)一樣大多數(shù)都是私營(yíng)為主[14]，可以說(shuō)在很大程度上以經(jīng)濟(jì)效益為主的私營(yíng)整形醫(yī)院承擔(dān)了BDD患者的選擇適宜度的判別。

2.4 整形美容外科BDD患者術(shù)后癥狀變化調(diào)查

據(jù)統(tǒng)計(jì)7%～15%的BDD患者經(jīng)常性的尋求整形美容手術(shù)[15]。另?yè)?jù)調(diào)查，12%的BDD患者經(jīng)常性尋求皮膚美容，82.6%的患者整形手術(shù)后癥狀沒(méi)有改善或者癥狀加重。所以有資深整形醫(yī)師說(shuō)“沒(méi)有比BDD患者更難治療得了”，多次反復(fù)手術(shù)也不能讓他們滿意，因此可能發(fā)生醫(yī)療糾紛。

Phillips等調(diào)查了250名BDD患者在經(jīng)過(guò)美容整形手術(shù)治療后88%患者的癥狀沒(méi)有變化或更加嚴(yán)重[16]，有些患者在接受美容整形手術(shù)后，仍然感到缺陷存在，于是反復(fù)尋求手術(shù)，有些患者將關(guān)注的焦點(diǎn)從原先的部位轉(zhuǎn)移到另一個(gè)部位，更有甚者會(huì)因此采取自殺行為或?qū)κ┬惺中g(shù)的醫(yī)生采取暴力行為從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對(duì)整形美容科醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，在術(shù)前對(duì)BDD患者進(jìn)行有效的篩查顯得尤為重要，因?yàn)锽DD并非美容整形手術(shù)的適應(yīng)癥，而且研究表明BDD通常始于青少年期，但是如果不接受治療的話，病程會(huì)持續(xù)10年至數(shù)十年之久[17]，對(duì)心理障礙尤其是BDD進(jìn)行有效的甄別，能夠規(guī)避醫(yī)療糾紛的發(fā)生，幫助醫(yī)生篩選合適的手術(shù)者，避免貽誤患者的病情，同時(shí)還能幫助醫(yī)師制定更有針對(duì)性的治療方案。

3.整形美容外科能否幫助BBD

上面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，BBD患者似乎更信任于整形美容外科的治療，而同時(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn) 82.6%的BBD患者術(shù)后癥狀變化不大，BDD是整形美容外科的禁忌癥顯然是否定的[21]。

Felix研究認(rèn)為，輕中度的BDD患者有可能從其整形術(shù)中獲益[19]。他的研究表明BDD的癥狀可以粗略分為“輕中度”和“中度以上”，而“中度以上”的患者往往表現(xiàn)出明顯的反常行為和功能損害，對(duì)這樣的患者會(huì)建議其進(jìn)行精神心理方面的治療，而僅對(duì)那些“輕中度”的患者，才能夠施行整形術(shù)。Edgerton于2008年提出手術(shù)-心理療法，對(duì)100例有效嚴(yán)重心理障礙的整形美容就診者實(shí)施手術(shù)-心理治療，即在心理治療基礎(chǔ)上實(shí)施美容整形手術(shù)，使心理治療效果和整形美容手術(shù)治療的作用相輔相成，100例中有87例接受術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)6.2年，82.8%的患者得到明顯改善[20]。

C. Pavan介紹說(shuō)“精神科醫(yī)師和美容整形醫(yī)生按照各自的哲學(xué)來(lái)審時(shí)度勢(shì)，彼此間不信任，結(jié)果是整形美容外科用手術(shù)治療患者，只有當(dāng)外科醫(yī)生認(rèn)為患者不適合手術(shù)時(shí)，才將其送到精神科醫(yī)師那里去；反過(guò)來(lái)，精神科醫(yī)師在治療由于外貌而感到社會(huì)困擾與心理困難的患者時(shí)，只有當(dāng)患者對(duì)整形美容外科的需要不可能改變時(shí)，才將他們交給整形美容外科醫(yī)生”[18]，可以說(shuō)在很大程度上BDD患者更多會(huì)信任于整形美容外科醫(yī)生而不是精神科醫(yī)師。

綜合上述調(diào)查結(jié)果，筆者認(rèn)為在整形美容外科中，BDD并非是禁忌癥，輕中度BDD患者可以在整形美容外科得到幫助，但是中度以上或伴有嚴(yán)重BDD癥狀的患者實(shí)施手術(shù)需要精神科醫(yī)生或者精神科工具的協(xié)助和治療，只有精神科治療輔以整形美容手術(shù)才能夠起到最好的效果，才能夠在整形美容外科真正獲益。

參 考 文 獻(xiàn)

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