楊 艷，楊 丹

（1.貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550002；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科，貴州 貴陽 550003）

1 病例資料

患者男，71歲，因“頭暈20天，復(fù)發(fā)加重6天，嘔吐3天”入院。20天前無明顯誘因頭暈，行走不穩(wěn)，就診于某院，頭顱MR示“腦內(nèi)深部白質(zhì)及室旁多發(fā)斑片狀異常信號”，診斷為“多發(fā)腔隙性腦梗死”，經(jīng)改善循環(huán)后好轉(zhuǎn)出院。6天前頭暈復(fù)發(fā)加重，伴雙下肢乏力，就診于某醫(yī)院，予對癥治療，頭暈未好轉(zhuǎn)。3天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，非噴射性，嘔吐胃內(nèi)容物，予護胃、止嘔治療，癥狀未見緩解轉(zhuǎn)入院，感陣發(fā)性頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，左側(cè)臥時加重，右側(cè)臥時可緩解，伴惡心、欲吐。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：精神倦怠，雙下肢肌力4+級。共濟運動檢查不能配合，雙下肢戈登征（+），腦膜刺激征（-）。急查血常規(guī)、生化全套、肌鈣蛋白、全程C反應(yīng)蛋白未見明顯異常?？紤]“良性陣發(fā)性位置性眩暈”，予天麻素靜滴、甲磺酸倍他司汀片口服，甲氧氯普胺肌注后頭暈緩解，惡心癥狀基本消失。

第2日結(jié)石手法復(fù)位，未觀察到眼震，復(fù)位后頭暈癥狀改善不明顯。胸部CT示“雙肺多發(fā)病灶，考慮陳舊性肺結(jié)核”。第4日凌晨嘔吐數(shù)次，均為少量淡黃色胃內(nèi)容物，伴四肢不自主抽搐，雙手有摸索動作，偶有胡言亂語。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：嗜睡，雙下肢巴賓斯基征（+－），戈登征（+-），頸抵抗（+），頜胸3橫指。急查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、全程C反應(yīng)蛋白基本同前。降鈣素原0.03 ng/mL，血沉18 mm/h。排除良性陣發(fā)性位置性眩暈，考慮顱內(nèi)感染可能，行腰穿檢查：腰穿壓力150 mmH2O。腦脊液常規(guī)：無色，清晰透明含白色顆粒，無凝塊，潘氏試驗陽性（++），細胞總數(shù)8×106/L，有核細胞數(shù)8×106/L，單個核細胞百分比100%，多個核細胞百分比0%。腦脊液生化：氯化物105.9 mmol/L，葡萄糖1.0 mmol/L，乳酸脫氫酶73 U/L，蛋白2.1 g/L?？顾崛旧崾窘Y(jié)核菌感染。墨汁染色：未檢出新型隱球菌。細菌培養(yǎng)：培養(yǎng)兩天無細菌生長。綜合輔查結(jié)果，確診為“結(jié)核性腦膜炎”，予地塞米松磷酸鈉、異煙肼注射液，吡嗪酰胺片、鹽酸乙胺丁醇片及利福平膠囊等抗結(jié)核、抗炎、補液治療。

2 討 論

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起腦膜、脊膜的非化膿性炎癥性疾病，有較高的致死率和致殘率[1]。多起病隱匿，病程慢，老年人顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，但在動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生腦梗死的較多[2]。診斷本病的標(biāo)準(zhǔn)是腦脊液找到結(jié)核桿菌，各種檢測方法對腦脊液結(jié)核桿菌的檢出率均較低，且培養(yǎng)時間長，不利于盡早診治[3]。在疾病發(fā)展中，蛛網(wǎng)膜和脈絡(luò)叢可粘連出現(xiàn)梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓明顯增高[4]，增加了治療難度。外國相關(guān)報道顯示，本病死亡率約為30%，存活者中約有50%留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

本例先診斷為“多發(fā)性腔隙性腦梗死”。早期以“頭暈”為主訴，頭顱MRI檢查，暫無提示顱內(nèi)感染，經(jīng)改善循環(huán)后好轉(zhuǎn)，未進一步排查，后癥狀加重，伴惡心、嘔吐，仍未進一步檢查，予對癥治療，病情加重。轉(zhuǎn)我院診斷為良性陣發(fā)性位置性眩暈，相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)， BPPV的診斷需位置試驗，觀察半規(guī)管特異性的位置性眼震。部分非典型者位置試驗未誘發(fā)出眩暈及眼震，可能是反復(fù)處于激發(fā)頭位導(dǎo)致的疲勞現(xiàn)象。本病例頭暈雖呈持續(xù)性反復(fù)發(fā)作，位置試驗未引出眼震，但頭暈隨體位改變而加重，并有惡心、嘔吐、雙下肢無力等癥狀，且既往MR結(jié)果無顱內(nèi)感染及顱壓升高表現(xiàn)，否認(rèn)“結(jié)核”病史，體查腦膜刺激征（-），止嘔處理有效，故出現(xiàn)誤診。在改善循環(huán)及對癥處理后癥狀緩解。經(jīng)結(jié)石手法復(fù)位后癥狀改善不明顯，胸部CT提示“陳舊性肺結(jié)核”。隨后惡心、嘔吐復(fù)發(fā)，意識障礙，病理征及腦膜刺激征（+），考慮顱內(nèi)感染，行腰穿明確診斷。結(jié)核性腦膜炎因起病隱匿，早期癥狀不典型，個體表現(xiàn)差異大，結(jié)核菌檢驗準(zhǔn)確率低等原因，極易發(fā)生失治、誤治而錯過了最佳治療時間。張氏統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，本病多數(shù)是在發(fā)病20天左右才被診斷或被懷疑診斷，說明本病早期診斷困難，也是本病死亡率高、預(yù)后差的主要原因之一。部分不典型的結(jié)核性腦膜炎患者早期可能僅為頭暈，應(yīng)詳細詢問病史，重視體格檢查，必要時可多次行相關(guān)輔查以動態(tài)了解病情，對頭暈伴有惡心、嘔吐癥狀的患者要提高警惕，積極排查顱內(nèi)感染的可能。