江海艷，張 鶯*，喻 武

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢 430030）

腰椎間盤突出癥（ Lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP）是骨科的常見多發(fā)病，一般以25～45歲的青年居多[1]。主要由于腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出來的一系列臨床癥狀和體征，若不及時(shí)治療，會(huì)給患者的生活和工作帶來諸多痛苦，甚至造成殘疾，喪失勞動(dòng)能力，目前傳統(tǒng)開窗式摘除椎間盤為主要術(shù)式，而近年來經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡術(shù)摘除椎間盤逐漸在我院開展，它具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、不干擾正常脊柱結(jié)構(gòu)、術(shù)后不留疤痕、手術(shù)后恢復(fù)快、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)[2]?，F(xiàn)將我院對(duì)該類手術(shù)的具體配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院骨外科臨床上15例行PTED患者，其中男9例，女6例，年齡23～65歲，L5S18例，L5/45例，L4/32例，手術(shù)時(shí)間為80 min～150 min，平均100 min。

1.2 手術(shù)方法介紹

椎間孔鏡與脊柱內(nèi)窺鏡類似，是一個(gè)配備有燈光的管子，它從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方進(jìn)入椎間孔，在安全工作三角區(qū)實(shí)施手術(shù)。其手術(shù)方法是通過特殊設(shè)計(jì)的椎間孔鏡和相應(yīng)的配套脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械、成像和圖像處理系統(tǒng)等共同組成的一個(gè)脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織，使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極修復(fù)破損纖維環(huán)，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質(zhì)來解除對(duì)神經(jīng)根的壓力，消除由于對(duì)神經(jīng)壓迫造成的疼痛，清除骨質(zhì)增生、治療椎管狹窄 。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視：腰椎間盤突出是一種慢性疾病，病程長(zhǎng)，患者身心痛苦，加之部位特殊，且椎間孔鏡是近年一種新的治療方法，患者對(duì)其有懷疑、焦慮、恐懼等心理，擔(dān)心并發(fā)癥的發(fā)生[3]，術(shù)前心理護(hù)理尤為重要[4]。（1）術(shù)前一天去病房，閱讀患者病歷，了解病情，運(yùn)用美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行的CICARE溝通模式，即connect(接觸)、introduce（介紹）、communication（溝通）、ask（詢問）、respond（回應(yīng)）、exit（離開），在首次與病人接觸中，親切的做好自我介紹，告知術(shù)前的注意事項(xiàng)及手術(shù)大概情況，耐心的解答患者提出的問題，（2）運(yùn)用我院最近開展的脊柱側(cè)彎術(shù)前體位適應(yīng)性訓(xùn)練，①術(shù)前一天將患者帶至手術(shù)室，告知此手術(shù)為局麻下的俯臥位，讓其尋找一種自己最佳的體位姿勢(shì)；②體位的耐受訓(xùn)練，患者取俯臥位，雙手向后，盡量抬高。通過訓(xùn)練，可使病變椎間盤后間隙增寬有利于呼吸，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行[5]。（3）根據(jù)快速康復(fù)（ERAS）理念，術(shù)前一天晚上進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)前2小時(shí)給予口服10%糖類液體200～400 ml，增加患者對(duì)手術(shù)的耐受，減輕患者胃腸道的不適感。

2.1.2 用物準(zhǔn)備：①儀器準(zhǔn)備：C型臂X光機(jī)、椎間孔鏡整套設(shè)備、雙頻射頻機(jī)；②器械準(zhǔn)備：基礎(chǔ)骨科器械一套、側(cè)路鏡椎間孔椎管減壓器械一套、穿刺針一套、環(huán)踞、磨頭、射頻刀；③藥品準(zhǔn)備：3000 ml灌注生理鹽水若干袋，2﹪的利多卡因2支，0.9﹪生理鹽水4支，亞甲藍(lán)一支，碘海醇造影劑一瓶；④鉛衣2～3件。

2.2 巡回護(hù)士配合

（1）安全核查：嚴(yán)格執(zhí)行安全核查三步曲，確保正確的手術(shù)病人、正確的手術(shù)方式及正確的手術(shù)部位。（2）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑術(shù)前30 min給予抗生素。（3）體位管理：按術(shù)前訓(xùn)練好的體位方式，協(xié)助病人擺好俯臥位，雙手抱住枕頭，頭偏向一側(cè)，男病人置會(huì)陰海綿圈，以保護(hù)會(huì)陰部，抬高手術(shù)椎體節(jié)段，易于視野的暴露及操作。注意保障患者呼吸的通暢及重要部位不受壓。（4）環(huán)境管理：①無菌要求：骨科手術(shù)為一級(jí)手術(shù)，需將此手術(shù)放于百級(jí)層流手術(shù)間進(jìn)行，術(shù)中限制參觀人數(shù)，保障手術(shù)的無菌要求；②術(shù)中保溫：由于病人處于清醒狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)與其溝通，問其冷熱狀況，將室內(nèi)溫度調(diào)為22～24℃，相對(duì)濕度40%～60%。術(shù)野粘袋式防水切口膜，鋪好無菌單后再用防水顯微鏡保護(hù)套圍鋪一層，以防沖洗水打濕布單而使病人受寒。所有輸入及灌洗用的液體均放于37℃溫箱中加熱后使用；③透視的管理：手術(shù)需定位和術(shù)中透視，巡回老師督促術(shù)者做好防護(hù)準(zhǔn)備。一般主刀及醫(yī)助穿鉛衣，隨時(shí)透視定位，其它人員撤離至鉛門以外的安全區(qū)域，因術(shù)中用C型臂機(jī)在無菌區(qū)域定位透視，可能對(duì)無菌區(qū)域造成污染[6]，巡回老師需協(xié)助器械護(hù)士套好C型臂機(jī)套。（5）安全管理：患者為局麻，要加大與患者的溝通，關(guān)注監(jiān)護(hù)儀的各項(xiàng)生命體征的變化。

2.3 器械護(hù)士的配合

（1）提前洗手，整理并分類不同階段所用到的特殊器械。（2）與巡回老師配合，準(zhǔn)備好各種臺(tái)上用藥，穿刺點(diǎn)局麻藥為1﹪的利多卡因，關(guān)節(jié)突或纖維環(huán)的加強(qiáng)麻醉則用0.5﹪的鹽酸利多卡因，兩種局麻藥都是用注射器抽吸，需在注射器上貼好不同比例的標(biāo)識(shí)，以免術(shù)中遞錯(cuò)藥。同樣抽好(造影劑：亞甲藍(lán)為3:1)混合液，行椎間盤造影染色。（3）協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，鋪好無菌布單后，把顯微鏡保護(hù)套的一層剪開，圍于主刀一側(cè)的無菌局域，再在手術(shù)野上貼袋式手術(shù)切口膜，主要目的是以防沖洗水打濕無菌單引起污染及病人的低體溫，主刀可穿一次性手術(shù)防水衣。同樣用保護(hù)套套好C型臂機(jī)。（4）手術(shù)配合：①核對(duì)：醫(yī)、護(hù)、麻醉師三方做好“Time out”的核對(duì)工作，透視定位；②局麻穿刺：遞1﹪的局麻藥行局部麻醉，18G穿刺針沿定位標(biāo)定線方向穿刺至下位椎的上關(guān)節(jié)突前下緣，必要時(shí)從針管再打入0.5﹪的局麻藥；③椎間盤造影：通過18G穿刺針過渡到22G穿刺針，從針管中注入配好的亞甲藍(lán)與造影劑的混合液，椎間盤造影染成藍(lán)色；④安放逐級(jí)擴(kuò)張的工作套管：穿刺成功后，經(jīng)過針管插入導(dǎo)絲，拔出針管，以導(dǎo)絲為中心，切開皮膚7～8 mm，再逐級(jí)插入不同直徑的導(dǎo)桿及套管，再用不同型號(hào)的環(huán)踞切割關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，取出環(huán)踞，插入直徑7.5 mm的工作套管，此時(shí)器械護(hù)士可以在不影響手術(shù)配合前提下抽空用注射器打水沖掉各級(jí)管道的血液，以防干燥后影響清洗；⑤椎間盤減壓：經(jīng)套管置入椎間孔鏡，在鏡子的直視下行各種操作，使用各種型號(hào)及角度的抓鉗、髓核鉗摘掉被染色的椎間盤，此時(shí)護(hù)士用鹽水紗布抓取鉗上的髓核，并且保留做計(jì)數(shù)用。用神經(jīng)探子、神經(jīng)拉鉤探查并松解神經(jīng)根，雙極射頻止血并對(duì)椎間隙內(nèi)殘余的髓核行消融及封堵破損的纖維環(huán)。術(shù)中如有必要，可能用到鏡下磨頭等特殊器械，術(shù)前備齊，且術(shù)中為了保持視野的清晰，通常都是邊沖洗邊吸引邊行操作，護(hù)士要協(xié)助醫(yī)生控制水量，及時(shí)吸掉手術(shù)切口膜袋子中滲入的水，以保障無菌區(qū)域的干燥；⑥縫合：用9×25 cm的帶線縫針縫合1～2針，擦凈皮膚，粘無菌敷貼。

3 結(jié) 果

15例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間為90 min～150 min，平均110 min，無硬脊膜及神經(jīng)根的損傷，術(shù)后均安全送至病房。

4 體 會(huì)

（1）做好術(shù)中溝通：手術(shù)開始后患者由于突然地創(chuàng)傷而致心理失去平衡，且又在清醒狀態(tài)下，他們會(huì)存在一定的恐懼心理，并且表現(xiàn)出緊張、焦慮，祈求手術(shù)成功，把健康的希望寄托在醫(yī)護(hù)人員的身上[7]，因此，做一個(gè)有溫度的手術(shù)室護(hù)士尤為重要，把CICARE溝通模式融合入人文關(guān)懷中，在手術(shù)開始前，告知患者手術(shù)的相關(guān)事宜，鼓勵(lì)患者放松，幫助他們克服恐懼心理，術(shù)中加強(qiáng)溝通，詢問疼痛或是腳麻等癥狀，關(guān)心冷暖，關(guān)注患者對(duì)手術(shù)的耐受程度，適時(shí)告知手術(shù)進(jìn)展情況，同時(shí)密切觀察生命體征、血氧飽和度及神志和呼吸的變化。（2）做好防水措施：此手術(shù)是在液體環(huán)境下操作的，需用到大量的沖洗液，所以用袋式切口膜、顯微鏡保護(hù)套做好防水準(zhǔn)備，且隨時(shí)協(xié)助醫(yī)生吸掉袋中外漏的沖洗液，避免滲入布單中污染無菌區(qū)。（3）做好X射線的防護(hù)工作：手術(shù)需要多次的C型臂機(jī)定位透視，醫(yī)護(hù)人員要做好射線的防護(hù)工作，一般需要穿鉛衣并佩戴圍脖，未穿者及時(shí)撤離。

（4）做好無菌工作：腔鏡手術(shù)切口小，一旦感染后果更嚴(yán)重，所以對(duì)無菌要求更高，透視期間要防止C型臂機(jī)污染手術(shù)區(qū)域，撤離人員保持自身無菌區(qū)不被污染，術(shù)中沖水時(shí)防止布單被打濕，遞長(zhǎng)柄器械時(shí)不碰到無菌區(qū)域外的物體。