盧月婷，洪敏申，龐 怡

（上海市楊浦區(qū)延吉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200093）

隨著我國(guó)老齡化人口的增多，老年高血壓已經(jīng)成為了一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，常引起心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥，嚴(yán)重危害老人的健康[1]。對(duì)患者開(kāi)展治療的過(guò)程中需要進(jìn)行長(zhǎng)期的服藥，很多患者會(huì)伴有不同程度的焦慮情緒，這給患者的治療效果以及生活質(zhì)量帶來(lái)了很大的影響。高血壓疾病是老年人最為常見(jiàn)的一種慢性疾病[2]。目前對(duì)于高血壓患者存在著低知曉率、低控制率和低治療率的情況，長(zhǎng)期吃藥會(huì)給患者帶來(lái)很大的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這很容易引發(fā)患者產(chǎn)生焦慮情緒，進(jìn)而進(jìn)一步的導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓波動(dòng)的情況[3]。混合性焦慮抑郁障礙是指患者同時(shí)存在焦慮和抑郁障礙，社區(qū)高血壓患者多為中老年人，因獨(dú)居、未規(guī)律治療高血壓、高血壓≥2級(jí)、經(jīng)濟(jì)能力差、文化水平低、合并其他內(nèi)科疾病、吸煙、體力勞動(dòng)者等危險(xiǎn)因素，伴發(fā)焦慮抑郁癥者較多[4]。高血壓和焦慮抑郁障礙可互相影響，具體機(jī)制尚不明確，可能與免疫及腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。由于對(duì)焦慮抑郁障礙重視不足、社區(qū)醫(yī)院缺乏專(zhuān)業(yè)精神科醫(yī)生，對(duì)高血壓合并混合性焦慮抑郁癥患者識(shí)別率較低，妨礙了對(duì)高血壓合并混合性焦慮抑郁障礙患者的治療，生理疾病和心理問(wèn)題易形成惡性循環(huán)。在常規(guī)降壓的同時(shí)，合理的抗焦慮抑郁治療，已逐漸引起廣大社區(qū)醫(yī)生的重視，但多數(shù)的社區(qū)老年患者對(duì)服用精神類(lèi)藥物存在抵觸心理，中醫(yī)藥辨證施治有一定的優(yōu)勢(shì)。

1 病因病機(jī)

1.1 原發(fā)性高血壓的病因病機(jī)

原發(fā)性高血壓臨床主要以血壓升高，頭痛及眩暈為主要癥狀，在古代文獻(xiàn)中科歸屬于“眩暈”、“頭痛”等范疇，其病因病機(jī)多為素體陽(yáng)盛，肝陽(yáng)上亢；久病耗傷，氣血虧虛；年高久勞，腎精不足；飲食不潔，痰濁中阻；跌仆損傷，瘀血阻竅等[5]《素問(wèn)·至真要大論》中曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，病因病機(jī)與肝臟密切相關(guān)，肝郁氣滯，郁而化火，母病及子，困擾心神，從而表現(xiàn)為不寐、煩躁等癥狀。

1.2 焦慮癥的病因病機(jī)

在古代文獻(xiàn)中并無(wú)記載，類(lèi)似癥狀可歸納為“郁證”，其主要病機(jī)為七情所傷，肝氣郁結(jié)；思慮勞倦，脾失健運(yùn)；臟氣素虛，耗傷心神[5]《素問(wèn)·舉痛論》曰：“怒則氣上，喜則氣緩...思則氣結(jié)。焦慮作為情志障礙，尤與肝的生理功能失調(diào)密切相關(guān)，其病因病機(jī)多為七情所傷，肝失疏泄，氣郁失達(dá)，氣血陰陽(yáng)失和。本病屬中醫(yī)“郁證”、“驚悸”、“失眠”等范疇。有學(xué)者認(rèn)為七情所傷、肝氣不舒、內(nèi)臟虛損、憂(yōu)思勞倦等因素均可引起陰陽(yáng)失調(diào)和氣血紊亂而發(fā)生高血壓病，其癥狀反應(yīng)主在肝腎，次在心脾。本病在中醫(yī)屬于“眩暈”、“郁證”等范疇，病位在肝、心，病機(jī)為肝郁氣滯，可表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之癥，肝氣郁結(jié)于胸中為抑郁，郁而化火上逆為焦慮，故以疏肝解郁為治則[6]。

1.3 高血壓導(dǎo)致焦慮抑郁的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)理

（1）每一次血壓下降和血壓波動(dòng)的過(guò)程都會(huì)對(duì)患者心理造成很大的影響，同時(shí)，疾病導(dǎo)致的軀體不適也會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)從而誘發(fā)焦慮抑郁癥狀。

（2）高血壓導(dǎo)致腦供血障礙，使神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生變化，從而產(chǎn)生精神癥狀[7]。

（3）長(zhǎng)期高血壓會(huì)使腦血管痙攣、變性，引起腦動(dòng)脈粥樣硬化，并發(fā)腦梗死。

（4）長(zhǎng)期使用部分降壓藥物會(huì)影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量，引起抑郁癥狀[8]。

Jonas等[9]隨訪觀察2992例初始無(wú)高血壓人群7～16年，結(jié)果認(rèn)為焦慮和抑郁是預(yù)測(cè)高血壓發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

2 現(xiàn)代研究

2.1 現(xiàn)狀

張帆等[10]隨機(jī)抽取北京9所醫(yī)院的2274位高血壓患者對(duì)期進(jìn)行焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)焦慮發(fā)生率為38.5%，抑郁發(fā)生率為5.7%。單大玲2013年對(duì)于北京朝陽(yáng)區(qū)六里屯街道400例高血壓患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，高血壓伴發(fā)焦慮患者占39.25%[11]，可想而知，目前高血壓患者存在的焦慮狀態(tài)的比例非常之高，如不及時(shí)進(jìn)行治療控制其發(fā)展，對(duì)于血壓的控制也會(huì)起到消極的作用，惡性循環(huán)，將對(duì)身體健康帶來(lái)更大的危害。目前中醫(yī)對(duì)于原發(fā)性高血壓焦慮狀態(tài)的治療主要分為藥物治療、針灸治療和其他治療等，這里主要針對(duì)針灸治療原發(fā)性高血壓焦慮狀態(tài)進(jìn)行闡述。

2.2 針灸治療

Amorim D[12]檢索了1135篇論文將焦慮作為主要治療目標(biāo)。經(jīng)過(guò)審查，確定了13篇論文，對(duì)其研究的方法、設(shè)計(jì)和質(zhì)量，并進(jìn)行了討論和比較?？偟膩?lái)說(shuō)，有很好的科學(xué)證據(jù)支持針灸療法治療焦慮癥，因?yàn)樗墚a(chǎn)生有效的結(jié)果，副作用比傳統(tǒng)療法少[13]。

何健才[14]分析Ghrelin在針刺“關(guān)元”穴在抗焦慮中的作用機(jī)理，認(rèn)為針刺關(guān)元調(diào)節(jié)焦慮障礙的Gh可能機(jī)理為：針刺“關(guān)元”通過(guò)影響中樞及外周Gh的陽(yáng)性表達(dá)，實(shí)現(xiàn)對(duì)“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”系統(tǒng)進(jìn)行整體調(diào)節(jié)最終達(dá)到抗焦慮的作用。

趙帥[15]運(yùn)用熱敏灸療法對(duì)于高血壓患者進(jìn)行治療，將66例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組每次選用單側(cè)穴位（曲池、百會(huì)、足三里）為主探尋熱敏點(diǎn)進(jìn)行艾灸，對(duì)照組不進(jìn)行任何治療；結(jié)果顯示，熱敏灸組顯效率為41.18%，總有效率為70.59%

馮國(guó)湘[16]運(yùn)用針刺開(kāi)“四關(guān)”穴即采用瀉法針刺左右合谷、太沖4穴，加溫針灸百會(huì)穴治療原發(fā)性高血壓（EH）患者60例，隨機(jī)分為針灸組（治療組）和西藥組（對(duì)照組），每組各30例，最后研究表明兩組均能改善原發(fā)性高血壓的癥狀，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

羅文杰等[17]對(duì)35例患者進(jìn)行為期4周，每周3次的針刺四關(guān)穴治療，對(duì)比治療前后的收縮壓、舒張壓和漢密爾頓焦慮量表，得到結(jié)論為痊愈3人，顯著進(jìn)步5人，進(jìn)步21人，無(wú)效6人，總有效率為82.86%。

楊玥等[18]運(yùn)用針灸方法治療高血壓，臨床上收集高血壓患者60例分別進(jìn)行治療，針灸組方針刺組選取雙側(cè)人迎、合谷、足三里、曲池、太沖；藥物治療組選用氫氯噻嗪，每次12.5～25 mg，每日2次；常規(guī)針刺組選用《針灸處方學(xué)》中人迎、曲池、三陰交、風(fēng)池、足三里。7日為一個(gè)療程，3個(gè)療程后觀察療效。于療程間期測(cè)定一次血壓，每個(gè)療程間休息3天。經(jīng)統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)針灸組方針刺組與藥物治療組的療效相當(dāng)?shù)糜诔Ｒ?guī)針刺組。

葉國(guó)傳[19]運(yùn)用治療組針刺四肢穴位取神門(mén)、三陰交、足三里穴，肝氣郁結(jié)配太沖、合谷；痰濕阻滯配豐隆、三陰交；心脾兩虛配內(nèi)關(guān)、間使。行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法，得氣后留針30～60 min，每10 min行1次手法。隔日治療1次，嚴(yán)重者每日治療1次，10次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。對(duì)照組口服鹽酸氟西汀（百優(yōu)解，美國(guó)Eli Lilly公司）20 mg，1次/d，10次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。治療組總有效率為83.3%，對(duì)照組為86.7%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05））。提示兩組總有效率相當(dāng)。

羅文杰[20]運(yùn)用針刺四關(guān)穴（雙合谷、雙太沖）對(duì)比藥物帕羅西汀，記錄治療前后的血壓、心率，行高血壓四項(xiàng)（4℃下的血管緊張素AngI、37℃下的血管緊張素AngII、腎素活性PRA、醛固酮ALD）檢查評(píng)價(jià)RAAS活性變化，采取漢密頓焦慮量表、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)價(jià)焦慮狀態(tài)，采用WHOQOL-BREF生活質(zhì)量量表評(píng)測(cè)生活質(zhì)量。經(jīng)研究后得出針刺四關(guān)穴是治療原發(fā)性高血壓伴焦慮狀態(tài)的有效治療措施。針剌治療在降壓的同時(shí)，能有效改善高血壓伴焦慮患者的焦慮狀態(tài)，改善生活質(zhì)量，能降低患者血清腎素、血管緊張素、醛固酮濃度。

2.3 中藥治療

高血壓是生物心理因素共同作用的結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)存有焦慮癥狀的高血壓患者應(yīng)在使用降壓藥物的同時(shí)給予抗焦慮藥物治療，不僅能使血壓平穩(wěn)下降，而且能增加患者的治療依從性、改善焦慮情緒，提高生活質(zhì)量，有利于減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。焦慮、抑郁是高血壓癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，焦慮抑郁障礙在高血壓中的發(fā)病率約47.2%，明顯高于在普通人群中的發(fā)病率11%。在臨床上，作者發(fā)現(xiàn)許多患者抑郁和焦慮癥狀并存，與高血壓相互影響，對(duì)此類(lèi)患者單純降壓常不能取得滿(mǎn)意療效。作者采用自擬疏肝解郁湯治療社區(qū)高血壓合并混合性焦慮抑郁癥患者，取得滿(mǎn)意療效。自擬疏肝解郁湯，柴胡12 g，郁金12 g，白芍12 g，合歡皮30 g，酸棗仁15 g，當(dāng)歸12 g，丹參10 g，夜交藤10 g，天麻15 g，鉤藤6 g，牡丹皮lO g，炙甘草3 g，1劑/d，4周為1個(gè)療程，同時(shí)行健康教育、心理疏導(dǎo)、自信訓(xùn)練。方中柴胡疏肝解郁、調(diào)理氣機(jī)為主藥，郁金，歸心肝經(jīng)，行氣解郁活血；當(dāng)歸、白芍緩急止痛、養(yǎng)血柔肝。合歡皮可解郁、和血、寧心，主治憂(yōu)郁、失眠、心神不安，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“合歡，味甘平，安五臟，利心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂(yōu)”。

3 結(jié) 語(yǔ)

原發(fā)性高血壓發(fā)病率逐年提升，對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)，生活質(zhì)量造成很大的影響，使得許多患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)了焦慮癥狀，臨床上部分患者采用降壓藥物聯(lián)合帕羅西汀聯(lián)合治療高血壓患者焦慮抑郁狀態(tài)，療效肯定[21]，但是傳統(tǒng)觀念某些患者對(duì)抗焦慮藥物有所排斥，中醫(yī)藥在這方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用雙心同治的理論從中藥，針灸，音樂(lè)及心理疏導(dǎo)療法多方面治療心身疾病，易于被患者接受，適合在社區(qū)推廣。