張琪然 張小遙 黃 柳 丁麗娜 劉 瀟 蔡春鳳

睡眠對兒童的健康成長非常重要。然而，睡眠問題在兒童中越來越普遍，即使在正常發(fā)育的兒童中大約25%的兒童也會發(fā)生睡眠障礙[1]。睡眠障礙(sleep disorder，SD)是指在睡眠過程中出現(xiàn)的各種影響睡眠的異常表現(xiàn)。兒童期常見的睡眠障礙有入睡相關障礙、睡眠晝夜節(jié)律紊亂、睡眠搖頭、失眠、睡驚、夢魔、睡行癥、遺尿癥、磨牙等。睡眠障礙可由環(huán)境和身體某些系統(tǒng)生長發(fā)育相互作用產(chǎn)生的功能失調(diào)引起，也可由呼吸、神經(jīng)、消化等各系統(tǒng)的疾病引起。睡眠障礙能夠直接影響兒童的睡眠結(jié)構(gòu)、質(zhì)量以及睡眠后復原程度，對兒童在認知、情緒、社會發(fā)展和行為表現(xiàn)等多方面造成損害[2]。但是，-直以來，醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員對兒童睡眠障礙的認識相對較少，也缺乏睡眠評估和診治處理的能力。正因為睡眠在生命早期占非常重要的地位及兒童睡眠障礙的普遍存在,越來越多的專業(yè)人員開始關注兒童睡眠。本文主要對兒童睡眠障礙的常見類型及不同階段的流行病學、兒童睡眠及睡眠障礙的影響因素及后果以及干預方法等進行綜述。

1 兒童睡眠的正常形態(tài)與功能

美國國家睡眠基金會發(fā)布的一份關于睡眠時間建議的共識聲明，學齡兒童(6～13歲)每天應接受9～11 h的睡眠[3]，該基金會還建議，高質(zhì)量的睡眠可以通過快速入睡，增加夜間睡眠時長，提高睡眠效率，減少白天打盹次數(shù)獲得[4]。睡眠持續(xù)時間、夜間醒來次數(shù)、白天打盹次數(shù)、入睡前的等待時間、一夜之間最長的睡眠周期是測量睡眠形態(tài)的指標，其中睡眠時長是最常用的測量睡眠的指標。相關研究表明，兒童1～4歲時，睡眠時長以每年7～8 min的速度下降，5～12歲時，以每年5.9 min的速度下降。0～2歲的嬰幼兒平均睡眠延遲時間為19 min，3～12歲的兒童平均睡眠延遲時間為17 min。0～2歲時，平均每天有1.8次小睡，大多數(shù)兒童在3～5歲之間停止白天小睡[5]。

睡眠促進了工作記憶以及兒童和青少年的記憶鞏固，也促進了動物和人類的記憶和潛在的神經(jīng)可塑性。充足和優(yōu)質(zhì)的睡眠對兒童體格生長、機體免疫、能量恢復、記憶鞏固、情緒行為表現(xiàn)、認知發(fā)展、日間功能以及學習成績等都至關重要。相反，兒童睡眠質(zhì)量或數(shù)量不足對白天的行為、認知發(fā)展、在學校的表現(xiàn)有負面影響，而且早期的睡眠問題通過影響行為、情感、神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)展影響后來的發(fā)展軌跡。睡眠問題(包括睡眠不規(guī)律和睡眠不足在內(nèi))與兒童的多種損害性后果密切相關，如心腦血管疾病、情緒行為問題、神經(jīng)發(fā)育問題、疲勞、學業(yè)不良以及意外受傷等[6]。研究表明睡眠不足和睡眠問題會導致肥胖，此外，在對156名兒童進行觀察的6年間發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)常睡眠時間較長的人相比，那些睡眠時間較短的人的血壓會升高[7]。

2 兒童睡眠障礙的常見類型及流行病學

2.1 兒童睡眠障礙的常見類型

兒童睡眠障礙發(fā)生的原因及相關臨床表現(xiàn)將兒童睡眠障礙分為兩大類：睡眠失調(diào)和異態(tài)睡眠。睡眠失調(diào)是指睡眠的質(zhì)和量的異常，又可分為睡眠不足和睡眠過度，前者表現(xiàn)為入睡困難、淺睡、易醒或早醒等，可由軀體、心理、外界環(huán)境因素等引起。睡眠過度見于各種腦病、內(nèi)分泌障礙、代謝異常引起的嗜睡狀態(tài)或昏睡。引起兒童睡眠失調(diào)常見的疾病有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥和發(fā)作性睡病。異態(tài)睡眠是發(fā)生在入睡、睡眠及睡眠覺醒過程中的不良生理事件或體驗，如睡行癥、夢魘、夢囈、夜驚等[8]。

2.2 兒童睡眠障礙的流行病學

兒童睡眠障礙的發(fā)生率普遍較高，不同年齡階段兒童睡眠障礙的特點各不相同。在嬰幼兒階段常見的睡眠障礙為兒童行為性失眠(由于行為問題導致的入睡困難及夜醒)。日本的一項關于睡眠相關夜間哭吵的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，1～2歲幼兒夜間哭吵的發(fā)生率為64.9%[9]。中國上海進行的一項嬰幼兒睡眠狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1～2歲兒童夜醒的發(fā)生率在男童和女童中分別為65.97%和58.17%[10]。兒童睡眠障礙的國內(nèi)外流行病學研究結(jié)果顯示，行為性失眠是兒童青少年成長過程中最常見、發(fā)生率最高一種睡眠障礙，也是目前兒童保健門診家長咨詢的五大焦點問題之一[11]。西方國家報道的嬰幼兒行為性失眠的發(fā)生率相對較低[12]，有學者認為可能與和父母同睡這一生活習慣有著密切的聯(lián)系。因為與兒童睡在一起的家長較易注意到兒童的夜醒,比較容易受兒童夜間睡眠的干擾，有可能更多關注到兒童夜醒情況[13]。

學齡前兒童中阻塞性睡眠呼吸暫停、夢魘、異態(tài)睡眠多見。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是睡眠過程中頻發(fā)的部分或全部上呼吸道阻塞，擾亂睡眠過程中正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)(鼾癥)?？砂l(fā)生在兒童的各個時期，包括新生兒到青少年。但在學齡前期的兒童最為常見，主要與這個年齡階段的兒童扁桃體及腺樣體的快速增大有一定關系。據(jù)報道，OSAS在學齡前兒童的發(fā)生率為1%～16.84%不等[11,14]。夢魘即做噩夢，在兒童中較為常見。夢魘多發(fā)生在后半夜，也就是快速眼球運動(rapid eyes movement，REM)睡眠出現(xiàn)較多的階段。各項研究對夢魘的定義不同，發(fā)生率為5%～30%[6]。兒童偶爾發(fā)生的夢魘并不需要特別的處理，而反復發(fā)作、嚴重影響睡眠質(zhì)量的夢魘多需精神科或心理醫(yī)師的干預。異態(tài)睡眠又被稱非快速眼動睡眠期(non-rapid eye movement，NREM)覺醒紊亂，在兒童中的發(fā)生率要遠高于成人。有研究表明，2～6歲的兒童，異態(tài)睡眠的發(fā)生率高達84%。異態(tài)睡眠并非特定神經(jīng)系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)，但在癲癇、ADHD或有發(fā)育協(xié)調(diào)障礙的患兒中發(fā)病率較高[8]。夢游是兒童期中較常見的一種異態(tài)睡眠。加拿大2～5歲兒童夢游的發(fā)生率為14.5%[15]，而上海學齡前兒童夢游的發(fā)生率為1. 93%[16]。這種較大的差異推測也與文化背景有關，但夢游的發(fā)生率是否與人種差異有關，仍需進一步研究才能證實。另一種常見的異態(tài)睡眠是夜驚，據(jù)報道，2～5歲兒童夜驚的發(fā)生率為3.0%～39.8%[13]。

學齡兒童睡眠不足是非常常見的現(xiàn)象。一項美國的調(diào)查結(jié)果揭示，31. 9%的家長認為孩子有睡眠不足現(xiàn)象，這一情況隨著年齡增加有明顯增多趨勢[17]。根據(jù)我國頒布的有關學生健康和衛(wèi)生工作條例中所規(guī)定每天應保證小學生10 h的睡眠時間為依據(jù)計算，我國城市學齡兒童平時睡眠不足發(fā)生率高達71.4%，且白天嗜睡的占調(diào)查人群的75.3%[18]。不寧腿綜合征一般被認為是成人期疾病，但是近年來發(fā)現(xiàn),大約80%的患者在20歲之前有癥狀，據(jù)報道兒童期不寧腿綜合征的總體患病率為40%[19]。不寧腿綜合征表現(xiàn)出的腿部不適的癥狀在兒童期常會被誤認為是生長痛,主要表現(xiàn)為入睡困難、夜醒等，常常影響到兒童的睡眠質(zhì)量[13]，其病因目前認為與鐵缺乏及腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)功能紊亂有一定關系[20]。

在青少年中，睡眠時相延遲綜合征非常常見，表現(xiàn)為睡眠時間比常人晚2 h以上，因此出現(xiàn)白天嗜睡、情緒問題、行為問題，最終影響到學習。國外有關青少年睡眠時相延遲綜合征發(fā)生率的報道為5%～10%，國內(nèi)有一些關于青少年作息時間調(diào)查的研究，未見有關睡眠時相延遲綜合征的報道[13]。發(fā)作性睡病診斷大多在成人期。但在回顧病程時發(fā)現(xiàn)50%起病都在20歲以前，但只有4%是在15歲前給予診斷。該病為終身疾病，以白天嗜睡、猝倒、入睡前幻覺及睡眠癱瘓為主要特征。據(jù)估計，發(fā)作性睡病的患者發(fā)病率在0.5‰左右[21]。失眠是兒科最常見的睡眠障礙，特別是青少年失眠，其癥狀與成人類似，同時更多伴有注意力不集中、記憶困難、厭食等癥狀，通常與情緒問題、過度服用含有咖啡因的物質(zhì)以及學業(yè)壓力有一定關系。青少年失眠的發(fā)生率為10.7%～25.0%，且50%以上的失眠青少年同時伴有精神心理疾病的存在[22-23]。

3 兒童睡眠障礙的評估

不同年齡的睡眠腦電波是有差異的。多導睡眠檢測(polysomnography，PSG)是診斷睡眠障礙公認的金標準，但因兒童腦電表現(xiàn)有他本身的特點，因此國際上分別制定了成人PSG標準和新生兒PSG標準，但這并不能作為小兒各年齡組PSG診斷標準。一般認為應以動態(tài)的跟蹤評估來分析兒童睡眠狀況[24]。臨床診斷要全面了解睡眠相關病史、了解患兒的睡眠衛(wèi)生習慣、仔細詢問患兒的用藥情況；仔細的體格檢查，排除可能存在的軀體疾病相關性睡眠障礙；并使用一些評估測量工具進行綜合判斷[8]。評估兒童睡眠問題的研究中常用的測量工具包括加速測量儀、多導睡眠測量儀等客觀測量工具，以及睡眠問卷、睡眠日記(睡眠日志)、主觀報告等主觀測量工具。對于一些特殊疾病患兒，要測量睡眠還需要考慮到疾病因素，應用一些特殊測量或采取綜合測量的方法。

多導睡眠測量儀是一種測量兒童睡眠問題的客觀工具，也是評估睡眠的金標準。他主要提供睡眠階段的信息和睡眠期間發(fā)生的生理活動，主要用于識別嗜睡癥、睡眠癱瘓、呼吸暫停、幻覺和睡眠相關的其他方法無法發(fā)現(xiàn)的問題。但這種方法主要通過在實驗室中進行夜間操作來評估兒童的睡眠問題[25]。

加速測量儀是在自由環(huán)境中應用的黃金標準，常用的有活動記錄儀等，其測量是基于腕表類似的裝置，主要通過覺醒參數(shù)進行評估，具有客觀和非侵入的特點，在兒童睡眠問題的研究中常常使用。但與其他測量工具相比成本費用較高[26]。

結(jié)構(gòu)化問卷是測量兒童睡眠問題的一種主觀評價方法。調(diào)查問卷具有不同的形式(包括電腦版、手寫版及電腦協(xié)助的電話訪談等)和不同的內(nèi)容 (包括睡眠時間、睡眠形態(tài)、睡眠質(zhì)量等)[27]。兒童睡眠習慣問卷(children′s sleep habits questionnaire，CSHQ)主要的受試對象是自己，適用于兒童大部分的睡眠問題，且有良好的信效度，廣泛應用于兒童睡眠問題研究中。該量表主要由33個條目和幾個其他為研究者提供額外信息的條目組成，該量表包含有8個子量表，信效度得到了證實[28]。兒童嗜睡量表是第1個用于測量兒童嗜睡的自我報告，該量表有較好的獨立性和信效度[29]。另外，還有睡眠計劃時間問卷、睡眠時間量表、長期睡眠減少問卷等，也可以用于兒童睡眠問題的評估工具[26]。睡眠日記是評估兒童睡眠持續(xù)時間的一種主觀報告，要求參與者記錄關于睡眠的信息，內(nèi)容包括就寢時間、起床時間、睡覺時間、夜間醒來、隨后的睡眠時間以及白天的小睡時間等，持續(xù)14 d的基線睡眠日記可提供十分有價值的信息[25]。

對于自閉癥兒童的睡眠評估，由于多導睡眠檢測儀需要使用傳感器且必須要在實驗室操作，自閉癥兒童往往無法忍受這一過程，且可能無法真實的反映自閉癥兒童睡眠問題?；顒佑涗泝x是一種在家就能使用的儀器，比多導睡眠儀的侵入性小，為不能忍受多導睡眠監(jiān)測儀的自閉癥兒童提供了一種客觀的評估方法，但該裝置與手表類似，需要佩戴在手腕，有10%～33%的自閉癥兒童仍無法忍受[30]。使用錄像記錄儀也是一種客觀的睡眠測量的方式，在家放置一個便攜式的定時錄像系統(tǒng)，自閉癥患兒能很好地接受，但孩子們可能會因為攝像機而分心，而使評估失去準確性。由于自閉癥患兒經(jīng)常出現(xiàn)溝通困難和突然發(fā)病，因此，需要依賴于父母的主觀報告，目前的大量研究中更常采用父母主觀報告法，但這一方法有時可能無法反映自閉癥患兒真實的睡眠障礙。因此，在自閉癥患兒的睡眠問題中最常使用的測量工具是兒童睡眠習慣調(diào)查問卷，通過詢問父母關于孩子睡眠的具體方面，比較父母對客觀睡眠數(shù)據(jù)的反應，對自閉癥患兒的睡眠問題進行評估[27]。

唐氏綜合征患兒常并發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥，常常需要多導睡眠監(jiān)測儀與心電圖和血氧定量法共同測量。同時也常用兒童睡眠習慣調(diào)查問卷和父母主觀的報告對唐氏綜合征患兒睡眠問題進行流行病學研究和篩查[31]。

4 兒童睡眠障礙的治療及干預

兒童睡眠障礙的治療主要是針對其誘因進行干預，特別是對于繼發(fā)性睡眠障礙，應積極開展對原發(fā)病因的治療。比如，阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)的特征是習慣性打鼾、重度呼吸、睡眠相關缺氧和睡眠窒息。 研究發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)使用類固醇與安慰劑相比，在降低睡眠呼吸障礙方面有顯著優(yōu)勢。鼻內(nèi)類固醇似乎對輕度至中度OSA兒童的睡眠改善有短期的有益影響[32]。溫控射頻消融和腺樣體切除同樣有效地降低了睡眠呼吸障礙[33]。

除了通過藥物或手術治療兒童睡眠問題，非藥物干預，如認真對待親屬、同伴和社會網(wǎng)絡的作用，以及認知行為治療等都非常重要[34]，往往是解決兒童睡眠問題的基礎。針對嬰幼兒期心理因素引起的兒童睡眠障礙,主要由父母給予支持性心理治療,先要查明引起睡眠障礙的心理原因,去除失眠誘因和不利睡眠的因素,給患兒足夠的心理支持,幫助其消除精神壓力,同時采取一些有助睡眠的方法松弛身心,注意讓患兒養(yǎng)成規(guī)律睡眠的習慣,從而誘導睡眠發(fā)生[34]。而對青春期的兒童,多采取認知行為療法，主要包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制法及睡眠限制等。

父母對兒童睡眠知識的認識水平與兒童睡眠有關，通過對父母教育干預可以促進兒童睡眠問題的改善[35]。比如，Jones等[36]通過對95名3～12歲兒童的父母提供書面教育宣傳手冊進行干預，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)父母對孩子睡眠的認知觀念改變后，計劃改變孩子睡眠習慣的父母人數(shù)增加。Wilsion等[37]，發(fā)現(xiàn)教育干預對于增加父母對兒童睡眠知識的認知有效，但是對于改進兒童睡眠的效果是短暫的。Stores等[38]通過對46名唐氏綜合癥兒童的父母進行分組教育干預研究，發(fā)現(xiàn)教育干預增加了父母對睡眠知識的認知，改進了兒童睡眠問題。

美國睡眠學會發(fā)布了兒童行為性失眠障礙的行為干預指南，干預方法主要包括標準行為消退策略和逐漸行為消退策略。其中逐漸行為消退法得到更廣泛的推廣，重點培養(yǎng)兒童健康良好的睡眠衛(wèi)生，包括建立規(guī)律、持續(xù)的作息制度，安排合理的睡前活動內(nèi)容，以及幫助兒童學會獨立入睡。消退策略是父母在規(guī)定的時間內(nèi)將兒童放在床上，保護兒童免受傷的同時，忽視兒童的睡前擾亂行為。這種方法是基于消除兒童期望獲得家長關注的正強化行為(如在覺醒時哭泣)，目的是隨著時間的推移消除這種行為。逐漸消退的方法通常包括忽視孩子對特定時間的需求，這些特定時期通常是由孩子的年齡和性格決定的，家長則根據(jù)孩子的哭鬧時間長短來決定。父母應該短時間內(nèi)讓孩子安靜下來，通常用15 s到1 min不等促進兒童自我安慰和恢復睡眠[39]。比如，Hiscock等[40]在澳大利亞實施的一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)，接受逐漸消退策略的兒童解決的睡眠問題比對照組多。Eckerberg等[41]通過對39名4～30個月的兒童分組采取逐漸消退策略干預，發(fā)現(xiàn)1個月后干預組夜間醒來次數(shù)有顯著下降，恢復睡眠的可能性增加。另外，積極的日?；顒臃椒òㄋ暗某Ｒ?guī)活動和白天平和、愉快的活動也是經(jīng)常使用的干預策略之一。積極的日?；顒臃椒òㄋ暗某Ｒ?guī)活動和白天平和、愉快的活動也是經(jīng)常使用的干預策略之一。積極的活動通常與其他睡眠衛(wèi)生保健方法結(jié)合使用。積極的睡前活動增加了睡眠持續(xù)時間，減少了夜間覺醒次數(shù)。如Adachi等[42]研究發(fā)現(xiàn)白天的玩耍和積極刺激可以重新建立睡眠時間。

5 小結(jié)與展望

睡眠占人生命1/3左右的時間，睡眠與人的健康、心理及工作能力密切相關。當今，兒童睡眠問題相當普遍，已成為全球性的公共健康問題[26]。因社會文化和教育體制等多方面原因，我國兒童較西方同輩睡眠時間更少，睡眠問題更為普遍和嚴重[43]。兒童睡眠問題多數(shù)情況下是可以預防的，并且能夠通過適當?shù)尼t(yī)學和行為干預得到有效控制和改善。與其他生理現(xiàn)象不同的是，兒童睡眠除受生物學因素的影響外，還很大程度上受文化背景、喂養(yǎng)方式、家庭生活環(huán)境等的影響。目前大部分兒童睡眠問題的研究是在西方文化背景下進行的，測量評估工具以及干預經(jīng)驗是否適合于國內(nèi)兒童還需要進一步研究證實。與國外相比，國內(nèi)相關研究十分缺乏，并且在時效性和方法學上多存在局限性。對于我國不同年齡段的兒童，未來的研究需要系統(tǒng)地考察其睡眠模式和睡眠問題呈現(xiàn)哪些新特點，睡眠問題受哪些因素影響，與情緒行為問題的關系如何，以及睡眠問題行為干預的適宜策略及其是否有效、可行等問題，這些問題能夠為兒童睡眠問題預防、早期識別、評估和干預等提供依據(jù)，并為兒童睡眠健康相關政策制定、教育與臨床實踐提供參考。