王奎吉

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的慢性鼻病之一。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，大約20%的孕齡女性患有過敏性疾病，30%的孕婦會(huì)出現(xiàn)鼻炎癥狀，包括AR、妊娠期鼻炎（pregnancy induced rhinitis）、病毒或細(xì)菌感染導(dǎo)致的鼻炎、藥物性鼻炎等[1]。鼻炎患者進(jìn)入妊娠期后，34%的患者癥狀加重，15%的患者可出現(xiàn)癥狀改善，而45%的患者癥狀沒有變化[2]。盡管研究顯示鼻炎并不直接影響妊娠的最終結(jié)果[3]，但對孕婦生活質(zhì)量及胎兒造成的影響不容忽視，如鼻堵、睡眠障礙、焦慮等。而且由于AR引發(fā)的哮喘加重或控制不良、鼻竇炎發(fā)作也需要高度重視。

目前AR的治療方案已經(jīng)成熟[4，5]，藥物種類及療效已為臨床工作者熟悉，但對于處在妊娠期的AR患者，如何選取合適的治療策略，在改善鼻部癥狀的同時(shí)，保護(hù)孕婦和胎兒的安全，需要謹(jǐn)慎地進(jìn)行臨床決策。世界變態(tài)反應(yīng)組織（World Allergy Organization，WAO）就妊娠期過敏性疾病診療問題，先后兩次組織專家撰寫相關(guān)文件[6，7]，本文將就妊娠期AR的治療進(jìn)行簡要介紹。

1 妊娠期鼻炎的鑒別診斷

妊娠期出現(xiàn)鼻炎癥狀時(shí)需要考慮幾方面原因：懷孕之前已經(jīng)診斷明確的AR、妊娠期新發(fā)AR、妊娠期鼻炎、藥物性鼻炎。妊娠期鼻炎目前被認(rèn)為一個(gè)單獨(dú)的疾病實(shí)體，診斷依據(jù)為妊娠前無AR、鼻-鼻竇炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎等，僅在妊娠中后期出現(xiàn)鼻堵癥狀，無其他臨床合并癥，持續(xù)大于6周，在分娩后的2周內(nèi)鼻塞癥狀可完全消失，沒有任何后遺癥狀，可作為回顧性診斷[8]。

2 妊娠期AR的治療

AR治療由環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療、患者教育四個(gè)方面構(gòu)成，做到防治結(jié)合，四位一體[5]。臨床實(shí)踐中，也需要從這幾方面著手。

2.1 環(huán)境控制

避免接觸過敏原是重要的環(huán)節(jié)。建議患有AR的女性在懷孕之前應(yīng)該明確過敏原種類，如果存在動(dòng)物皮毛、塵螨等過敏的情況下，應(yīng)該采取適當(dāng)措施注意規(guī)避。妊娠期過敏原檢查建議采用血清特異性IgE測定，避免應(yīng)用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的方法，防止過敏原進(jìn)入體內(nèi)引發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)[6，9]。

2.2 藥物治療

妊娠期用藥重要的原則是保障孕婦及胎兒的安全，特別是避免藥物導(dǎo)致胎兒先天性畸形或功能缺陷，以及引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良事件。

2.2.1 妊娠期藥物安全分級(jí)

根據(jù)藥物的安全性實(shí)驗(yàn)結(jié)果（包括動(dòng)物及人體試驗(yàn)），結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)/獲益比，1979年美國食品及藥物管理局（FDA）發(fā)布了妊娠及哺乳期藥物治療的指導(dǎo)原則。該方法根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體臨床實(shí)驗(yàn)，結(jié)合對胎兒致畸相關(guān)的影響，將藥物分為A、B、C、D、X五個(gè)安全等級(jí)（表1）。該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)簡單明確，A、B級(jí)藥物在妊娠期使用較為安全，證據(jù)充分列為A級(jí)，不充分則為B級(jí)。D、X級(jí)是有證據(jù)確認(rèn)有傷害，需要謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊，可以選擇使用的是D級(jí)，完全不推薦使用的是X級(jí)。而C級(jí)被定義為“動(dòng)物繁殖實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示對胎兒有不良反應(yīng)，人類臨床研究中無充分嚴(yán)格對照試驗(yàn)”或“沒有婦女和動(dòng)物研究的資料”。盡管該分級(jí)體系存在一定缺陷，不能夠涵蓋臨時(shí)床實(shí)踐中的一些具體問題，目前已被FDA所放棄，但仍具有一定參考意義。

表1 美國FDA妊娠期藥物安全分級(jí)

2.2.2 妊娠期AR藥物的選擇

（1）鼻用糖皮質(zhì)激素 鼻用激素被公認(rèn)為治療AR最有效的藥物。但對于患者而言，“談激素色變”是一種普遍現(xiàn)象。在哮喘治療領(lǐng)域，應(yīng)用吸入激素控制孕婦哮喘得到了良好效果，并體現(xiàn)了良好的安全性。布地奈德在FDA分級(jí)中被認(rèn)為的B類藥物，成為唯一推薦為可以在妊娠期使用的藥物[10，11]。新近有報(bào)道，針對143，152例孕婦大樣本研究，在2520例孕早期（妊娠3月內(nèi)）應(yīng)用鼻用激素的孕婦中，發(fā)現(xiàn)曲安奈德可以增加呼吸系統(tǒng)缺陷風(fēng)險(xiǎn)（喉、氣管、支氣管、后鼻孔閉鎖）[12，13]，而其他激素并不增加先天性畸形及自發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，提示鼻用氟替卡松和莫米松均可以在孕早期應(yīng)用，具有較高的安全性。

（2）口服糖皮質(zhì)激素 當(dāng)AR常規(guī)藥物治療效果無效或者效果欠佳時(shí)，可以短期應(yīng)用口服激素。Meta分析發(fā)現(xiàn)，在妊娠期前3月應(yīng)用潑尼松可增加總體的缺陷發(fā)生率，其中發(fā)生唇腭裂風(fēng)險(xiǎn)的升高3.4倍。此外，口服激素能夠引起諸多不良反應(yīng)，包括增加先兆子癇、早產(chǎn)、低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)。總體而言，只有在鼻用激素或抗組胺藥物治療無效且癥狀嚴(yán)重時(shí)才考慮口服激素，特別需要注意評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/獲益比。

（3）抗組胺藥物 H1受體拮抗劑其總體效果不如鼻用糖皮質(zhì)激素。第一代抗組胺藥物中，氯苯那敏（撲爾敏）穩(wěn)定性較好，臨床研究數(shù)據(jù)支持較多，被推薦可在妊娠期使用，為B類藥物。第二代抗組胺藥物明顯減少嗜睡和膽堿能副作用，其中氯雷他定和西替利嗪可以做為妊娠期患者的選擇，被歸類為B類藥物。左西替利嗪也為B類藥物，但相關(guān)研究較少。非索菲那定則被歸類為C類藥物。研究顯示應(yīng)用抗組胺藥物治療妊娠期過敏性疾病，對于出生結(jié)果沒有影響[14]。Etwel等[15]在最近的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析中認(rèn)為，抗組胺藥物無增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。鼻用抗組胺藥物由于安全數(shù)據(jù)缺乏，目前并不支持其在妊娠期使用[16]。

（4）抗白三烯藥物 白三烯受體拮抗劑可以有效治療AR，其在臨床應(yīng)用中逐漸普遍，特別適用于上、下氣道均存在炎癥的情況下。但其缺乏在妊娠期AR患者使用的安全數(shù)據(jù)。而在哮喘孕婦患者中，被推薦為B類藥物。

（5）色酮類藥物 色甘酸鈉以良好的安全性被推薦為妊娠期AR的一線治療藥物，但其效果較弱，適用于輕度AR患者[17]。

（6）減充血?jiǎng)?減充血?jiǎng)┛梢远唐趹?yīng)用于AR，減輕鼻堵癥狀。研究顯示減充血?jiǎng)┠軌蛲ㄟ^胎盤，鼻用減充血?jiǎng)┛稍谌焉锲诙虝菏褂靡跃徑獗嵌拢醒芯恐С直怯昧u甲唑啉在孕期使用[18]。2013年的一項(xiàng)研究顯示孕早期使用口服或者鼻用減充血?jiǎng)┛赡芘c一些出生后缺陷有關(guān)[19]。因此，減充血?jiǎng)┑氖褂脩?yīng)結(jié)合患者具體情況，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/獲益比。

2.3 非藥物治療

2.3.1 鼻腔沖洗

可作為妊娠期AR的一線治療方法。一項(xiàng)針對妊娠期季節(jié)性AR患者的隨機(jī)對照研究表明，在花粉季節(jié)應(yīng)用高滲鹽水鼻腔沖洗能夠明顯改善患者癥狀，減少抗組胺藥物的使用[20]。

2.3.2 過敏原阻隔

近年來應(yīng)用花粉阻隔劑防治AR在臨床取得一定效果[21]，對于孕婦的臨床應(yīng)用有待于進(jìn)一步探索[22，23]。

2.3.3 其他措施

應(yīng)用鼻孔擴(kuò)張器可以改善妊娠期患者的夜間鼻堵癥狀和睡眠質(zhì)量[24]。孕婦在睡眠時(shí)床頭抬高30～45 度，也有助于改善鼻堵[25]。

2.4 免疫治療

特異性免疫治療是唯一能夠改變過敏性疾病自然進(jìn)程的對因治療方法[26，27]。目前諸多研究證明其良好的療效與安全性[28]，尚無證據(jù)表明免疫治療可造成致畸等不良影響[29]。但在免疫治療的劑量增加階段，由于存在過敏性休克和流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，因此妊娠期不應(yīng)增加藥物劑量或濃度。對于在妊娠前開始的免疫治療，若在免疫治療的維持治療階段懷孕且耐受良好，可繼續(xù)治療不必中斷，但需再次取得患者的知情同意。需要注意的是，盡管妊娠不是免疫治療的絕對禁忌，但不推薦在妊娠期或計(jì)劃受孕期開始免疫治療[26，27]。

2.5 患者教育

正確看待過敏性疾病，當(dāng)患者在妊娠期出現(xiàn)AR加重情況時(shí)，需要醫(yī)生耐心地予以解釋，與患者共同制定防治方案，選擇合適的治療途徑與方法。更重要的是，患者往往出于安全考慮，恐懼或者拒絕藥物治療，寧愿忍受鼻炎癥狀的痛苦，也不愿意接受治療建議，這更需要醫(yī)護(hù)人員耐心的溝通交流，以解除患者的疑慮，提高治療依從性，使疾病得到良好控制。