聶偉 劉冰 譚毅 張輝 成青蓮

近些年，越來越多的心血管病患者不僅關(guān)注自己能否活著，也關(guān)注如何活得好。據(jù)一項調(diào)查顯示，在急性期接受最佳藥物治療和手術(shù)治療成功的冠心病患者中，1 a后有34%的患者再次發(fā)生心絞痛，10 a死亡風(fēng)險超過30%，并且這些患者中30%無法恢復(fù)正常工作，30%活動受限，45%處于抑郁和焦慮狀態(tài)[1]。由此可以看出，對于心血管疾病患者，關(guān)注患者軀體疾病的治療，忽略患者精神心理問題的調(diào)整和功能狀態(tài)恢復(fù)的情況比較嚴(yán)重，治療效果不佳。三心同治醫(yī)學(xué)模式是指在心血管疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)過程中不僅要關(guān)注患者的心血管器質(zhì)性疾病，還要關(guān)注患者的心理狀態(tài)和心臟功能，同時進行有針對性的心理干預(yù)和心臟康復(fù)，以達到器質(zhì)性疾病、心理障礙和心血管功能全面改善和康復(fù)的目的。三心分別指的是：(1)心血管(heart and vessels)—指心血管疾病患者的器質(zhì)性疾??；(2)心理(mentality)—指心血管疾病患者的心理障礙；(3)心康(心臟康復(fù)，cardiac rehabilitation)—指心血管疾病患者功能的下降和損傷。三心同治醫(yī)學(xué)模式要求對患者的器質(zhì)性疾病、心理障礙、功能下降和/或損傷同時進行專業(yè)化的評估和干預(yù)，解決三方面的問題，治出三方面的效果。中西醫(yī)同治醫(yī)學(xué)模式是指在心血管患者預(yù)防、治療和康復(fù)過程中要正確發(fā)揮中西醫(yī)不同醫(yī)學(xué)體系的優(yōu)勢，尊重各自的理論體系和臨床實踐方法，共同對患者的器質(zhì)性病變、心理障礙、功能問題進行專業(yè)化、正規(guī)化的治療。這里說的不是中西醫(yī)結(jié)合，而是強調(diào)各自專業(yè)化、正規(guī)化的同樣治療，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，就是所謂的中西醫(yī)“兩條腿走路”“兩手抓、兩手硬”。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

醫(yī)學(xué)模式是指醫(yī)學(xué)整體上的思維方式或行為方法，即人類對健康與疾病問題的觀察、處理方法的宏觀概括，又稱為醫(yī)學(xué)觀。在我國，生物醫(yī)學(xué)模式長期以來在醫(yī)學(xué)實踐中占據(jù)主導(dǎo)地位。1977年，美國精神病學(xué)家和內(nèi)科專家恩格爾首次提出了生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的概念，指出：人的心理與生理、精神與軀體、機體內(nèi)外環(huán)境是一個完整的統(tǒng)一體，心理、社會因素與疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有著密切的聯(lián)系，在考察人類的健康和疾病時，既要考慮生物學(xué)因素，也要重視心理社會因素的影響[2]。自20世紀(jì)末以來，心理、社會因素與健康的關(guān)系越來越為醫(yī)學(xué)界所重視，人們已認識到心理、社會因素不僅與許多疾病的發(fā)生有關(guān)，而且對疾病的病程、預(yù)后也有一定影響，通過心理治療能治好許多疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從過去的生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。

1.2 心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展

心身疾病是心身醫(yī)學(xué)的研究和治療對象。心身疾病是指由心理因素所致的軀體疾病。隨著社會的進步和發(fā)展，人們生活節(jié)奏加快，壓力越來越大，競爭意識越來越強，心身疾病患病率逐年升高。WHO提出“健康是身體、心理和社會適應(yīng)的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或不虛弱?！毙睦碚系K與各種情緒問題在綜合醫(yī)院門診和住院患者中非常常見，我國綜合醫(yī)院門診心身疾病占25%～35%，住院的心身疾病患者比例更高，內(nèi)科疾病特別是心血管、消化、腫瘤等占心身疾病的79.99%。其中，心血管疾病中心身疾病發(fā)生率為40%～50%，急性心肌梗死高達65%～88%[3]。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，焦慮是冠心病和心源性死亡的獨立危險因素，而抑郁可以使冠心病發(fā)病和心源性死亡的風(fēng)險顯著增加[4]。冠心病常合并焦慮、抑郁等現(xiàn)象，對冠心病的發(fā)病率和死亡率有著顯著的影響。心理精神因素在心臟疾病發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。心理精神問題可以引發(fā)或加重心臟疾病，心臟疾病的發(fā)生與發(fā)展同樣會導(dǎo)致心理精神問題的出現(xiàn)。

1.3 心血管康復(fù)的重要性

國際心血管康復(fù)體系發(fā)展已有百年歷史，并且經(jīng)歷了由被否定、質(zhì)疑到普遍接受的過程。心臟康復(fù)已成為一個非常具體、細化的系統(tǒng)科學(xué)，一個蓬勃發(fā)展的學(xué)科。心血管康復(fù)是指通過多方面、多學(xué)科合作，采取綜合干預(yù)手段，包括藥物、運動、營養(yǎng)、心理和社會支持，改變患者的不良生活方式，幫助患者培養(yǎng)并保持健康的行為，促進健康生活方式的形成，控制心血管疾病的各種危險因素，使患者生理、心理和社會功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，延緩或逆轉(zhuǎn)心血管疾病的進展，降低心血管疾病發(fā)病率和病死率，延長壽命，提高生存質(zhì)量[5]。

1.4 中醫(yī)藥治療心血管疾病的理論

在臨床上我們不只關(guān)注西藥、手術(shù)等對心血管疾病的治療效果，還需充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢來調(diào)治心血管疾病。在辨證論治的基礎(chǔ)上，給予個體化中醫(yī)藥治療會達到更好的療效。心血管疾病合并精神心理障礙發(fā)生率較高，基于心主血脈失常、心脈受損這一根本病機，多數(shù)醫(yī)家提出雙心疾病的干預(yù)應(yīng)從兩方面著手：一則從情志障礙入手，治療應(yīng)著重調(diào)理肝氣；二則從血脈入手，治療宜益氣健脾、化痰活血通絡(luò)[6]，同時還須根據(jù)患者心理及軀體癥狀的偏頗、有無精神誘因等癥狀表現(xiàn)，調(diào)整方藥重點治療方向。健身氣功、太極拳、八段錦、五禽戲在內(nèi)的中醫(yī)健身鍛煉屬于中醫(yī)康復(fù)運動的一種，對提高心血管疾病患者的活動耐量，改善生活質(zhì)量有著積極的作用，可用于心律失常、冠心病、心力衰竭、高血壓等多種心臟疾病患者。中醫(yī)主張辨證論治，同時擁有中藥、針灸、按摩、熏洗、氣功、導(dǎo)引、食療等多種行之有效的治療方法。因此，我們需充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，中西醫(yī)同治，來調(diào)治心血管疾病。

1.5 臨床推廣策略

如前所訴：心血管疾病和精神心理問題相互影響，心血管疾病患者多伴有運動耐量的降低、功能狀態(tài)的損傷，為達到最佳的治療效果，我們認為需要實施“三心同治中西醫(yī)同治”的醫(yī)學(xué)模式，其臨床推廣策略為：(1)組建心血管醫(yī)師、心理醫(yī)師、心臟康復(fù)醫(yī)師和中醫(yī)師為主的四支醫(yī)生團隊；(2)集中開展相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，培訓(xùn)效果達標(biāo)；(3)成立緊密合作的心血管疾病治療中心，共同開展醫(yī)學(xué)模式實踐活動；(4)探討和形成各種心血管疾病新醫(yī)學(xué)模式實施過程中的臨床路徑、評估辦法、干預(yù)原則和方法等；(5)形成標(biāo)準(zhǔn)，通過心血管疾病治療示范中心和合格中心全面推廣。

總之，“三心同治中西醫(yī)同治”是一種全新的醫(yī)學(xué)模式，是一種醫(yī)學(xué)實踐模式，其主要強調(diào)在心血管患者的預(yù)防、治療和康復(fù)過程中，要全面關(guān)注患者的心血管器質(zhì)性病變、心理疾病和功能的病變。同時，要充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的各自優(yōu)勢，追求達到心血管疾病治療的最佳效果。