寇昌華+韓錫林+莊惠杰+齊敦峰+朱萍

[摘要] 目的 探討脂肪肝合并肝癌患者接受根治術(shù)后的臨床療效與安全性。 方法 選取2012年1月～2016年1月在我院診治的脂肪肝合并肝癌患者64例進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)脂肪浸潤肝臟細(xì)胞的程度分為輕度脂肪變性組（32例）和中重度脂肪變性組（32例），另選取同期診治的未合并脂肪變性的肝癌患者30例作為對照組，比較三組患者的術(shù)中指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量及肝門阻斷時間）、術(shù)后指標(biāo)（重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)時間和住院時間）及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 與對照組和輕度脂肪變性組相比，中重度脂肪變性組患者的手術(shù)時間顯著延長，術(shù)中出血量顯著增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而對照組與輕度脂肪變性組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與對照組和輕度脂肪變性組相比，中重度脂肪變性組患者的ICU監(jiān)護(hù)時間及住院時間均顯著延長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與對照組相比，中重度脂肪變性組患者0級并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低（P<0.05）；與對照組和輕度脂肪變性組相比，中重度脂肪變性組3～5級并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 輕度脂肪肝合并肝癌患者接受根治術(shù)后其臨床療效較好，且安全性較高，而中重度脂肪肝會提高風(fēng)險性。

[關(guān)鍵詞] 脂肪肝；肝癌；根治術(shù)；安全性

[中圖分類號] R657.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）30-0008-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of patients with fatty liver combined with hepatocellular carcinoma after radical surgery. Methods A total of 64 patients with fatty liver complicated with hepatocellular carcinoma in our hospital from January 2012 to January 2016 were prospectively studied. The patients were divided into mild steatosis group （n=32）and moderate to severe steatosis group（n=32）， according to the degree of fat infiltration of liver cells. 30 liver cancer patients with non-combined steatosis in the same period were selected as the control group. The intraoperative indexes（operation time， intraoperative blood loss and hepatic portal occlusion time）， postoperative indexes（intensive care unit monitoring time and hospital stay）and postoperative complications were compared between the three groups. Results The operation time of the patients in the moderate to severe steatosis group was significantly longer than that of the control group and the mild steatosis group. And the intraoperative blood loss in the moderate to severe steatosis group was significantly increased， compared with that of the mild steatosis group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. While there were no significant differences in the operation time and the intraoperative blood loss between the control group and the mild steatosis group（P>0.05）. The ICU monitoring time and hospitalization time of the patients in the moderate to severe steatosis group were significantly longer than those in the control group and the mild steatosis group， and the difference was significant（P<0.05）. The incidence of grade 0 complication was significantly lower in the moderate to severe steatosis group than that in the control group（P<0.05）. The incidence of grade 3-5 complication in the moderate to severe steatosis group was significantly increased， compared with that of the control group and mild steatosis group（P<0.05）. Conclusion The treatment of mild fatty liver combined with hepatocellular carcinoma in patients with mild fatty liver combined with hepatocellular carcinoma has good clinical curative effect， with high safety， while moderate to severe fatty liver will improve the risk.endprint

[Key words] Fatty liver； Liver cancer； Radical surgery； Safety

肝癌根治術(shù)是目前唯一可根治肝癌的治療手段。近年來隨著高血脂、糖尿病、肥胖等代謝性疾病患者的增多，肝臟脂肪變性已成為肝臟最為常見的實質(zhì)性病變之一[1]，研究發(fā)現(xiàn)，肝臟脂肪變性可在一定程度上提高肝臟根治術(shù)的難度，并提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者的術(shù)后恢復(fù)[2-3]。故而，本文就脂肪肝合并肝癌患者接受根治術(shù)的臨床療效及安全性作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2016年1月在我院診治的脂肪肝合并肝癌患者64例進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)脂肪浸潤肝臟細(xì)胞的程度分為輕度脂肪變性組和中重度脂肪變性組，各32例，另選取同期診治的未合并脂肪變性的肝癌患者30例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次進(jìn)行肝臟切除手術(shù)；②可耐受手術(shù)的患者；③Child-pugh評分為A級；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過；⑤患者知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過放療或化療等治療者；②妊娠及哺乳期女性患者；③臨床病例資料不完整者。

1.2 研究方法

選取癌旁1 cm的組織進(jìn)行HE染色以評估肝臟組織的脂肪變性程度，根據(jù)DAllessandro標(biāo)準(zhǔn)脂肪浸潤肝臟細(xì)胞的程度[4]可分為輕度脂肪變性（肝臟細(xì)胞的受累程度<30%）和中重度脂肪變性（肝臟細(xì)胞的受累程度≥30%）。兩組患者在性別、年齡、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate transaminase，AST）及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）上相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量和肝門阻斷時間；（2）術(shù)后指標(biāo)：重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）監(jiān)護(hù)時間和住院時間；（3）術(shù)后并發(fā)癥，采用蘇黎世大學(xué)附屬醫(yī)院術(shù)后并發(fā)癥的分級標(biāo)準(zhǔn)[5]：0級表示無任何并發(fā)癥；1級表示患者存在無需臨床干預(yù)的并發(fā)癥，如腹脹、電解質(zhì)紊亂、胸腔少量積液等；2級表示患者存在需要臨床藥物干預(yù)的并發(fā)癥，如肺炎等；3級表示患者存在需要手術(shù)治療的并發(fā)癥，如膈下大量積液引流不暢導(dǎo)致的感染以及術(shù)后膽漏等；4級表示患者出現(xiàn)肝功能衰竭等嚴(yán)重臟器功能不全；5級表示患者死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

與對照組和輕度脂肪變性組相比，中重度脂肪變性組患者的手術(shù)時間顯著延長（P<0.05），術(shù)中出血量顯著增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而對照組與輕度脂肪變性組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 三組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

與對照組和輕度脂肪變性組相比，中重度脂肪變性組患者的ICU監(jiān)護(hù)時間及住院時間均顯著延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

與對照組相比，中重度脂肪變性組患者0級并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低（P<0.05）；與對照組和輕度脂肪變性組相比，中重度脂肪變性組3～5級并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

肝臟器官是機(jī)體重要的脂肪代謝樞紐，任何環(huán)節(jié)的脂肪代謝出現(xiàn)障礙，都可能會誘發(fā)肝臟脂肪變性。肝臟脂肪變性，簡稱為脂肪肝，是機(jī)體對糖脂類物質(zhì)代謝異常而產(chǎn)生的一種肝臟實質(zhì)細(xì)胞變性，是指每單位面積內(nèi)存在超過1/3的肝臟實質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)脂肪變性或肝臟實質(zhì)細(xì)胞內(nèi)脂肪的蓄積量超過肝臟濕重的5%。研究發(fā)現(xiàn)脂肪肝的發(fā)生與高血壓、糖尿病、肥胖、飲食、嗜酒等均密切相關(guān)[6-8]。肝癌切除術(shù)是目前治療肝癌的唯一手段，若肝癌患者合并一定程度的脂肪肝則會加重肝癌切除術(shù)的危險性，影響患者的預(yù)后[9-10]。目前臨床研究認(rèn)為脂肪肝是肝臟切除手術(shù)的危險因素之一，其主要涉及以下幾種機(jī)制：①炎癥反應(yīng)：Kupffer細(xì)胞是肝臟組織內(nèi)固有的巨噬細(xì)胞，由于肝臟脂肪變性可誘導(dǎo)缺血再灌注損失及大量活性氧的產(chǎn)生，Kupffer細(xì)胞被激活而產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α和白介素等炎性因子，加重肝臟組織的損傷；②能量內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)機(jī)制：肝臟組織內(nèi)脂肪酸聚集，糖脂代謝異常，導(dǎo)致ATP合成減少、線粒體功能出現(xiàn)障礙，繼而引起肝臟細(xì)胞能量內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)，肝細(xì)胞的完整性遭到破壞[11]；③缺血再灌注損傷機(jī)制：肝臟切除術(shù)的手術(shù)過程中常采用肝門阻斷的方式以減少術(shù)中出血量，之后又恢復(fù)血流灌注，引發(fā)了缺血再灌注損傷，研究顯示，缺血再灌注損傷可激活炎癥反應(yīng)、促進(jìn)氧自由基大量釋放、微循環(huán)的血流量減少等肝臟損傷，而脂肪浸潤的肝臟細(xì)胞可加劇缺血再灌注損傷，加劇上述損傷的進(jìn)程[12]。本研究結(jié)果顯示，與對照組和輕度脂肪變性組相比，中重度脂肪變性組患者的手術(shù)時間、住院時間及ICU監(jiān)護(hù)時間均顯著延長，術(shù)中出血量顯著增加（P<0.05）；而對照組與輕度脂肪變性組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與臨床相關(guān)報道相符[13-14]。據(jù)文獻(xiàn)報道，肝臟脂肪變性可提高肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，延長患者的恢復(fù)時間[15]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，中重度脂肪變性組患者0級并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低（P<0.05）；與對照組和輕度脂肪變性組相比，中重度脂肪變性組3～5級并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上，輕度脂肪肝合并肝癌患者接受根治術(shù)后其臨床療效較好，且安全性較高，而中重度脂肪肝會提高風(fēng)險性。endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1] Casagrande V，Mauriello A，Bischetti S，et al. Hepatocyte specific TIMP3 expression prevents diet dependent fattyliverdisease and hepatocellular carcinoma[J]. Sci Rep，2017，7（1）：6747.

[2] 鄧中波，劉付寶. 肝臟脂肪變性對肝癌患者肝癌切除根治術(shù)安全性的影響[J]. 山東醫(yī)藥，2017，57（13）：72-74.

[3] 李健欣，吳海波，韋德才. 肝臟脂肪變性對肝臟手術(shù)安全性及預(yù)后的影響研究[J]. 廣州醫(yī)藥，2015，46（5）：18-21.

[4] 李占寶，王衛(wèi)理. 肝臟脂肪變性對肝癌小范圍肝切除術(shù)影響[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，20（6）：92-93.

[5] Dindo D，Demartines N，Clavien PA.Classification of surgical complications：A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey[J]. Annals of Surgery，2004，240（2）：205-212.

[6] Sung KC，Wild SH，Byrne CD. Development of new fatty liver，or resolution of existing fatty liver，over five years of follow-up，and risk of incident hypertension[J]. Journal of Hepatology，2014，60（5）：1040-1045.

[7] Mohseni F，Moghbelinejad S，Najafipour R. Major components of metabolic parameters and nutritional intakes in different genotypes of adiponectin +276 G>T gene polymorphism in non-diabetes and non-alcoholic iranian fatty liver patients[J]. Avicenna Journal of Medical Biotechnology，2017，9（3）：155-161.

[8] Wang Y，Yu ZF，Cheng YS，et al. Serum vaspin level as a predictive indicator in the amelioration offatty liverand metabolic disturbance in patients with severeobesityafter laparoscopic vertical banded gastroplasty[J]. Medicine （Baltimore），2017，96（30）：e7498.

[9] 樊嘉，王曉穎. 腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝癌的關(guān)鍵技術(shù)與實踐[J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2014，8（1）：12-15.

[10] 劉連新，尹大龍. 肝癌肝切除術(shù)后常見并發(fā)癥與處理[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2014，8（1）：23-25.

[11] Chu MJ. Effect of hepatic steatosis on bioenergetic function during hepatic ischemia-reperfusion：A systematic review[J]. Open Transplantation Journal，2013，7（1）：10-32.

[12] 王春妍，陸偉，王光東，等. 瞬時彈性成像技術(shù)測量受控衰減參數(shù)對慢性乙型肝炎患者肝臟脂肪變性的評估價值[J]. 中華消化雜志，2013，33（10）：701-703.

[13] 鄧維. 淺談肝臟脂肪變性對肝切除手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及手術(shù)效果的影響[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（1）：166-167.

[14] 龔文，王程頡. 肝臟脂肪變性對肝臟部分切除術(shù)安全性及預(yù)后的影響分析[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2015， 14（24）：2056-2059.

[15] 汪學(xué)華，劉付寶，趙義軍. 肝臟脂肪變性對肝臟切除術(shù)后感染的影響分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（21）：4944-4946.

（收稿日期：2017-08-11）endprint