張亞俠，茍 寧，杜 茜

（陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，陜西 西安 710068）

急性腦梗死患者進(jìn)行超早期靜脈溶栓治療是在腦梗塞發(fā)病3～6小時(shí)窗內(nèi)，應(yīng)用溶栓藥物[1]，可有效開通閉塞血管，搶救缺血半暗帶，迅速恢復(fù)神經(jīng)功能缺損癥狀，顯著改善患者的愈后[2]，我科室在對(duì)20例急性腦梗死患者通過(guò)rt-PA溶栓治療，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年9月至2017年11月我科收住20例急性腦梗塞患者，均在發(fā)病后1-3小時(shí)內(nèi)，其中男16例，女4例，年齡46～71歲。患者入院后行頭顱CT均無(wú)顱內(nèi)出血，NIHSS評(píng)分在6～25分。符合溶栓指征并排除溶栓禁忌癥。其中，肢體運(yùn)動(dòng)障礙及感覺障礙17例，肌力在0～1級(jí)13例，言語(yǔ)障礙6例，混合性失語(yǔ)1例，既往合并糖尿病及高血壓病史15例，單純高血壓病史4例，1例既往體健。

1.2 治療方法

1.2.1 前期準(zhǔn)備

抽血、化驗(yàn)、急查血常規(guī)、腎功電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)志物，急查頭顱CT及心電圖，頭顱CT提示未見顱內(nèi)出血病灶，患者血壓均控制在＜

180/100 mmHg范圍內(nèi)。即刻血糖在6.1～12.2 mmoL/L神經(jīng)指南；急性缺血性卒中靜脈溶栓中國(guó)卒中學(xué)會(huì)聲明，患者溶栓前血壓控制規(guī)定，＜185/110 mmHg[3]，所有患者及家屬術(shù)前均填寫醫(yī)患知情同意書。

1.2.2 治療方法

采用rt-PA溶栓劑，按0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）總劑量的1/10劑量，靜脈推注，在1分鐘內(nèi)推注完，余量加入100 ml的生理鹽水中，1小時(shí)內(nèi)靜脈泵入完。病情平穩(wěn)后，24小時(shí)復(fù)查頭顱CT，均未見出血，給予抗凝藥物或抗血小板藥物治療。

2 護(hù) 理

2.1 溶栓前的護(hù)理

2.1.1 入院評(píng)估

患者入院后，立即收住重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元，開啟院內(nèi)綠色通道，合理安排人員，各負(fù)其責(zé)，迅速對(duì)患者的瞳孔、意識(shí)、肌力、感覺、吞咽和反射進(jìn)行評(píng)估[4]。

2.1.2 心理護(hù)理

急性腦梗塞由于該病具有發(fā)病急、病情重、致殘率高的特點(diǎn)，患者及家屬在入院后通常很緊張、急躁和焦慮，希望得到快速的救治，此時(shí)應(yīng)保持病室安靜，耐心的向家屬解釋發(fā)病的機(jī)理，目前因梗塞病灶導(dǎo)致機(jī)體的功能損傷程度，溶栓治療的流程，治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，疾病可能的預(yù)后，溶栓時(shí)間窗的緊迫性，并迅速填寫醫(yī)患病情同意書。

2.1.3 病室的準(zhǔn)備

盡快在健側(cè)肢體建立靜脈通道，鼻飼管、導(dǎo)尿管在病情許可情況下可延遲放置，盡量縮短前期準(zhǔn)備時(shí)間，床旁備心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰、搶救器械和搶救藥品等。保持病房安靜、整潔，減少陪護(hù)，避免患者緊張。

2.2 溶栓中護(hù)理

嚴(yán)格遵守醫(yī)囑給予rt-PA溶栓劑，此藥半衰期為20～30分鐘，所以必須現(xiàn)配現(xiàn)用。

2.2.1 生命體征的監(jiān)測(cè)

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔的變化，尤其是血壓的變化，血壓可反映顱內(nèi)和血管活動(dòng)的情況[4]，特別是血管再通時(shí)要嚴(yán)格控制血壓，以減輕缺血腦組織再灌注損傷。溶栓開始后每15分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓和神經(jīng)功能的評(píng)估，然后每30分鐘監(jiān)測(cè)一次，持續(xù)6小時(shí)后改為1小時(shí)一次，直至治療24小時(shí)，期間血壓維持在＜180/100 mmHg范圍內(nèi)，本組病例有2例血壓＞180/100 mmHg，醫(yī)囑給予硝苯地平緩釋片1片，30分鐘后逐漸降至150/90 mmHg，并給予床旁心理安慰。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察

出血：出血性病變是超早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥之一[5]。所以要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)皮膚粘膜、牙齦、鼻腔、消化道、泌尿道有無(wú)出血指征[6]。本組病例有3例有少量牙齦出血，1例尿常規(guī)隱血為（++）。均未做特殊處理，嚴(yán)密觀察病情變化，24小時(shí)后好轉(zhuǎn)至陰性。

過(guò)敏反應(yīng)：有1例患者在溶栓2小時(shí)后，身上有過(guò)敏性皮疹，醫(yī)囑給予地塞米松5 mg入壺后，24小時(shí)后逐漸緩解。

顱內(nèi)出血：要嚴(yán)密觀察患者在溶栓過(guò)程中有無(wú)意識(shí)障礙加深，呼吸節(jié)律、深度、快慢的變化，雙側(cè)瞳孔是否等大、等圓，有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐癥狀，若異常變化立即告知醫(yī)生，停止溶栓藥物，急查頭顱CT。本組病例溶栓過(guò)程順利，患者均無(wú)上述不適。

2.3 溶栓后護(hù)理

2.3.1 心理護(hù)理

溶栓后患者需絕對(duì)臥床24小時(shí)，患者經(jīng)過(guò)緊張溶栓治療后，仍有50%患者存在焦慮情緒，此時(shí)仍需減少探視，保持病室安靜，保證患者安靜休息，飲食清淡，保持大便通暢。

2.3.2 早期康復(fù)鍛煉

生命體征平穩(wěn)24小時(shí)后，制定全面的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，加強(qiáng)受損肢體、言語(yǔ)、吞咽的康復(fù)訓(xùn)練，并積極配合藥物治療，給與腦保護(hù)劑、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，改善微循環(huán)及口服阿司匹林、氯吡格雷雙抗治療。

3 結(jié) 果

本組患者溶栓2小時(shí)后評(píng)估，8例肢體功能障礙肌力由0級(jí)好轉(zhuǎn)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，1例言語(yǔ)不能好轉(zhuǎn)為言語(yǔ)欠流利。2例在溶栓24小時(shí)后行全腦血管造影術(shù)示：左/右大腦中動(dòng)脈M1段狹窄在80%～90%，但交通支全部開放。其余9例患者肢體肌力基本上恢復(fù)正常，2周后，15例患者出院，5例患者轉(zhuǎn)至其他康復(fù)醫(yī)院，繼續(xù)治療。

4 討 論

臨床上超早期溶栓治療已成為治療急性腦梗塞首選方法之一，它可以快速使閉塞的血管再通，恢復(fù)血流，搶救半暗帶組織，縮小梗死面積。通過(guò)對(duì)20例急性腦梗塞病人溶栓后療效的觀察，認(rèn)為溶栓必須在有效時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格控制術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備時(shí)間，在60分鐘內(nèi)完成常規(guī)檢查和評(píng)估，積極做好相關(guān)科室的聯(lián)系協(xié)調(diào)工作，開通腦卒中綠色通道，樹立“時(shí)間就是大腦”的理念，保證患者在時(shí)間窗內(nèi)得到有效的治療，而規(guī)范化的溶栓治療護(hù)理可保證溶栓順利進(jìn)行，可減少溶栓并發(fā)癥的發(fā)生，提高溶栓成功率，明顯改善患者的愈后，提高了患者的生存質(zhì)量。

[1] 吳秀華.腦梗塞靜脈溶栓的護(hù)理體會(huì)[J].北方藥學(xué),2011,8(11):124-12

[2] Gupta R,Tayal AH,Levy EI,et al.International Thrombolysis or Stent Placement During Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke Leads to the Highest Recanalization rate:Results of a Multicenter Retrospective Study[J].Neurosurge ry.2011,68(6):1618-1623.

[3] 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組.;急性缺血性卒中靜脈溶栓中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明[J].中國(guó)卒中雜志.2017,12(3):267.284

[4] 彭密娜.超早期靜脈尿激酶溶栓治療急性腦梗死護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2013,26(01):80-81.

[5] 鄧麗芬,楊長(zhǎng)萍.急性腦梗死超早期溶栓治療的觀察和護(hù)理[A];全國(guó)外科護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會(huì)議、全國(guó)神經(jīng)內(nèi)、外科護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會(huì)議論文匯編[C];2010,3.

[6] 常 紅,付玉娟.超早期尿激酶靜脈溶栓治療在急性腦梗死病人中的應(yīng)用對(duì)神經(jīng)功能評(píng)分的影響與護(hù)理[J].護(hù)理研究,2007,(15):1365-1366.