劉 冰，劉立明，趙德喜*

（1.長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

大承氣湯最早出自于仲景之《傷寒論》，用于治療陽明腑實證之痞、滿、燥、實、堅。《傷寒明理論》曰：“邪氣入胃，胃中氣郁滯，糟粕秘結(jié)，奎而為實，是正氣不得舒順也?！盵1]承氣湯“通可去滯，泄可去邪……使塞者利，正氣得以舒順。”[1]三化湯出自劉完素的《素問氣宜保命集》，書中提出:“若忽中臟者，則大便多秘澀，宜以三化湯?！盵2]故對于中臟腑而大便不通的中風病人可用三化湯治療。筆者通過大量臨床實踐及導師經(jīng)驗的總結(jié)在大承氣湯基礎(chǔ)上加生白術(shù)（40g以上）除脾胃熱、健脾生津以治本，加膽南星、瓜蔞以清熱化痰，加羌活以撥亂反正又有三化湯之義。該經(jīng)驗方療效顯著，現(xiàn)將典型醫(yī)案簡述如下，

1 出血性中風后便秘案

齊某，女，71歲，住院號：159542。2018年3月1日入院。入院時右側(cè)肢體活動不利，言語謇澀，小便頻，大便干，自備頭CT（2018-02-09，影像號：R05733924）提示：左側(cè)基底節(jié)、放射冠考慮出血。舌質(zhì)紅，脈弦細數(shù)。入院時未見腹痛，根據(jù)患者舌、脈，考慮為實證，故給予通腑泄熱化瘀中藥湯劑（枳實10 g、大黃10 g、瓜蔞20 g、芒硝10 g、厚樸10 g、羌活10 g、膽南星5 g）口服，至2018年3月5日患者癥狀日漸好轉(zhuǎn)。但2018年3月6日夜間21點出現(xiàn)腹部劇烈脹滿、疼痛，故先后給予清潔灌腸、肛管排氣、胃腸減壓等對癥治療，雖癥狀略有好轉(zhuǎn)，但腹痛反復于夜間加重，2018年3月8日仍腹痛明顯，按時加重。舌質(zhì)紅，脈弦細數(shù)，辨證為痰熱腑實，給予顆粒劑大承氣湯加味，不拘時鼻飼，保持大便通暢，藥用大黃12 g，芒硝10 g，厚樸9 g，枳實12 g，羌活12 g，瓜蔞20 g，膽南星6 g?；颊弑秋?次后，大便先硬后溏，腹痛消失。

按：出血性中風患者90%以上伴有中風后便秘，病機為氣血逆亂，中焦氣機不暢而脾胃轉(zhuǎn)化失司，糟粕不能排除體外，積聚于腸道，腑氣不通，津虧腸燥?，F(xiàn)代醫(yī)學治療出血性中風急性期多應用甘露醇等脫水降顱壓藥，加重出血性中風患者津液虧損。故在大承氣湯基礎(chǔ)上加大劑量生白術(shù)，以“除脾胃熱”“和脾胃，生津液”[3]?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“脾氣散精，上歸于肺”，“脾為胃行其津液[4]”，故脾運得健，津液得生，胃中燥熱自除?；颊弑愀墒且蜿幰翰荒苠︷B(yǎng)，若僅滋陰而不健脾，脾不能為胃行其津液，則始終治標。故重用生白術(shù)40g，以運化脾陽，才為治本之法；湯本求真認為瓜蔞為解凝藥[5]，中風后患者易生痰生熱故配合膽南星、瓜蔞以增強清熱化痰解凝之功。思患者自住院起即用通腑泄熱化痰中藥湯劑口服，為何住院第6天出現(xiàn)腹痛明顯，按時加重？若不是該方之作用，為何經(jīng)對癥處置效果不明顯后給予該方顆粒劑鼻飼效果顯著？經(jīng)前后對比可發(fā)現(xiàn)湯劑用量與顆粒劑同，但頻次少，鼻飼后效果顯著是因每付中藥劑量不變而頻次增加，實則前方量少導致。故應用該方治療出血性中風后便秘不可拘泥于每日2次或3次的常規(guī)服法，應當根據(jù)患者病情酌情更改每日用量，方能奏效。

2 缺血性中風后神昏便秘案

患者熊某，女，68歲，住院號：157668。2018年1月30日09：11：29入院，入院見：淺昏迷，煩躁，左側(cè)肢體活動不利2h，右側(cè)肢體不自主運動2h，頭CT示：左側(cè)顳葉、枕頂葉梗死灶。伸舌不出，脈弦滑數(shù)?；颊邿o明顯溶栓禁忌癥，發(fā)病4.5 h內(nèi)，于10：50起給予溶栓治療，溶栓前NIHSS評分39分，溶栓后NHISS評分28分。至2018年2月1日未大便，患者仍神昏，左側(cè)肢體活動不利較前好轉(zhuǎn)，舌紅有刺，脈弦滑數(shù)，辨證為痰熱腑實，給予顆粒劑大承氣湯合三化湯加減，不拘時鼻飼，保持大便日1次，藥用大黃10 g，芒硝10 g，厚樸10 g，枳實10 g，羌活15 g，瓜蔞20 g，膽南星5 g?；颊弑秋?次后，便出硬臭，腹痛明顯減輕。至12日患者煩躁明顯改善，腹痛消失，2018年2月25日神志轉(zhuǎn)清，意識恢復。

按：經(jīng)溶栓治療后患者左側(cè)肢體活動不利明顯好轉(zhuǎn)，而大便不通、神志昏蒙等癥狀尚待解決。思曹穎甫先生在《經(jīng)方實驗錄》中講，陽明腑實證之燥氣上沖，多致腦神經(jīng)錯亂，腸中濕熱蘊結(jié)，其氣易犯于腦，如湯沸于下，蒸氣騰于上[6]。與腦梗死病后神昏便秘是一理也。故急投大承氣，以急下存陰。羌活為風藥，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》提出其理游風而勝濕為撥亂反正之專藥[7]；又神志昏蒙，為痰熱腑實影響神明之重癥，故加膽南星、瓜蔞以清熱化痰；馮世綸教授在《胡希恕經(jīng)方用藥心得十講》中提到：領(lǐng)悟于傷寒論28條及174條，知生白術(shù)有生津液的作用，故加生白術(shù)40g以生津液意在治病求本[8]。

3 小 結(jié)

中風后便秘的發(fā)病率高，且中臟腑患者長期臥床，胃腸蠕動減弱，進一步促進便秘的形成。現(xiàn)代醫(yī)學治療便秘多用開塞露等導瀉方法治療，長期使用效果不佳。大承氣湯合三化湯加減治療中風后便秘臨床療效顯著。國醫(yī)大師任繼學認為：此病急性期，治則以通為主。緣此病為標急緩本、邪實于上的新暴之病，必宜“猛俊之藥急去之”，邪去則通，陰陽氣血得平。病發(fā)于72小時以內(nèi)者，必先投三化湯加生蒲黃、桃仁、煨皂莢水煎服之，得利停服。任老此言中風病急性期通腑泄熱的重要性[9]。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘”[4]，故用大黃、芒硝相須為使?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“燥淫于內(nèi)，治以苦溫”[4]，故以苦溫厚樸為臣?！侗窘?jīng)疏證》中認為，胃與大腸俱屬陽明，陽明本燥金之化，若中焦有壅滯不化，僅以峻藥導之，滯雖去而滯之所熏蒸留于腸胃者未去，則勾引新谷新邪據(jù)舊滯之位而為患，故仲景治中焦，縱已投硝黃，亦必協(xié)枳樸[10]。此承氣湯之真理也。三化湯為小承氣湯加羌活，羌活為撥亂反正之專藥，吾師認為撥亂反正即調(diào)順之義，使諸臟功能失調(diào)歸于平和。羌活與小承氣湯配伍，可使清升濁降，氣血調(diào)和[11]，該經(jīng)驗方在大承氣湯基礎(chǔ)上加羌活也為該意。吾師治病除對癥治療，每每思考患者病因而以對因治療為主，時時教育弟子治病一定要明白其中的道理才能從根本上解決問題，才能做明醫(yī)。該經(jīng)驗方兼顧健脾生津之本、清熱化痰之變、撥亂反正之佐也正是吾師見病知源的真實寫照。