付蓮花，周 洵

（1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550001）

中醫(yī)認(rèn)為咳嗽[1]是肺系疾病的主要癥狀，又是具有獨(dú)立性的一種疾患，是指肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)出咳聲，或咯吐痰液的一種肺系病癥。寒咳是以咳嗽為主要臨床癥狀。但是在當(dāng)代的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材中并沒(méi)有對(duì)寒咳進(jìn)行明確的描述，導(dǎo)致較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)寒咳病癥沒(méi)有得到足夠的認(rèn)識(shí)和重視，常常存于其他證型中。周洵主任醫(yī)師通過(guò)不斷觀察和總結(jié)，結(jié)合20余年的診治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為前人提到的寒咳確有獨(dú)特內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)挖掘。貴陽(yáng)處于高原地區(qū)，陰雨連綿，天氣潮濕，加之肺為嬌臟，喜溫惡寒，每到冬春季節(jié)，患風(fēng)寒咳嗽者甚多，周洵主任醫(yī)師多以寒咳辨治，以杏蘇散為基礎(chǔ)隨證加減，形成了自己獨(dú)特的理論體系，療效顯然。

1 寒咳簡(jiǎn)介

對(duì)寒咳有具體描述的中醫(yī)典籍可見(jiàn)于隋朝《諸病源候論咳嗽病諸侯》[2]：“咳嗽者，肺感于寒，微者則成咳嗽也”、“又有十種咳，一曰風(fēng)咳……二曰寒咳，飲冷食，寒入注胃，從肺脈上氣，內(nèi)外咳，因之而咳是也”。唐朝《備急千金要方卷十八大腸腑咳嗽第五》[3]記載：“問(wèn)曰：咳病有十，何謂也？師曰：有風(fēng)咳，有寒咳……問(wèn)曰：十咳之證以何為異？師曰：欲語(yǔ)因咳言不得竟，謂之風(fēng)咳。飲冷食寒因之而咳，謂之寒咳”。

2 病因病機(jī)

外感和內(nèi)傷皆可導(dǎo)致咳嗽。外感咳嗽包括風(fēng)熱，風(fēng)寒，風(fēng)燥咳嗽，很少將寒咳單獨(dú)立論。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·至真要大論》[4]曰：“太陽(yáng)司天，客勝則胸中不利，出清涕，感寒則咳”?！毒霸廊珪?shū)·咳嗽》[5]篇指出：“蓋外感之嗽必因偶受風(fēng)寒"，“外感咳嗽，無(wú)論四時(shí)，必皆因于寒邪”。現(xiàn)代醫(yī)家石海燕[6]認(rèn)為：“寒咳屬于外感咳嗽的范疇?！笔Y志孝[7]認(rèn)為在冬春季節(jié)氣候較冷時(shí)咳嗽易發(fā)作。魏建中[8]、尹新中[9]二者認(rèn)為寒咳的病因是感受寒邪所致。綜上所述，各代醫(yī)家對(duì)寒咳病因的認(rèn)識(shí)都離不開(kāi)寒邪外襲。其病機(jī)多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為與“肺合皮毛，寒邪侵襲肌表皮毛，傷及于肺，致肺失宣降，肺氣上逆”有關(guān)。周洵主任醫(yī)師認(rèn)為寒咳病因主要有兩點(diǎn)：（1）平素體虛，復(fù)感寒邪侵襲；（2）濫用抗生素及苦寒藥物。其病機(jī)主要是內(nèi)外合邪，傷及肺臟，肺失宣發(fā)肅降，肺氣上逆所致。至于其病位，雖然《內(nèi)經(jīng)》[10]提及“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，但其主要病位在肺。寒為陰邪，主收引，日久可傷及氣道，使氣道痙攣，故其病位還可累及氣道。

3 臨床表現(xiàn)

沈金鱉在《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》[11]中寫(xiě)到：“咳嗽之因，共十有六：一曰風(fēng)咳……二曰寒咳……大概寒傷肺而咳者，其脈緊，必兼鼻塞聲重，憎寒發(fā)熱，無(wú)汗，煩躁，不渴胸緊，甚至音啞”?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為寒咳的主要特點(diǎn)是：干咳，或有少量白色泡沫痰，晨起或受寒時(shí)咳嗽加劇頻作，可伴鼻塞聲重，流清涕.惡寒發(fā)熱，不口渴，脈緊，日久僅有咳嗽、咽癢癥狀。周洵主任醫(yī)師認(rèn)為寒咳主要表現(xiàn)為：咳嗽加寒性的一系列癥狀、體征，其特點(diǎn)為刺激性干咳，晨起或受寒時(shí)咳嗽加劇頻作，咽癢，或有少量清稀痰，伴鼻塞，流清涕，惡寒無(wú)汗，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈浮緊。

4 治療方法

沈金鱉在《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》中所寫(xiě)到：“大概寒傷肺而咳者……宜二陳湯加麻黃、杏仁、桔梗?！泵骼顥{在《醫(yī)學(xué)入門(mén)雜病外感咳嗽》[12]中提到：“寒乘肺，咳……二陳湯加麻黃、杏仁，或蘇沉九寶丸，華蓋散”。張景岳在《景岳全書(shū)》中介紹了冬天多為風(fēng)寒之氣，治療宜兼散，加入防風(fēng)、桂枝、紫蘇、麻黃等。近代醫(yī)家全權(quán)、魏成功[13]認(rèn)為寒咳臨床治療，以麻杏石甘湯為基礎(chǔ)方加減。雍履平[14]認(rèn)為懷六安煎加生姜為最妙，藥用陳皮、半夏、茯苓、甘草、杏仁和白芥子。魏建中治療寒咳初則祛除寒邪，止咳化痰為主……藥物主要包括:半夏、陳皮、茯苓、甘草、杏仁、前胡等。石海燕認(rèn)為治療寒咳應(yīng)當(dāng)選用止嗽散加減。周洵主任醫(yī)師治療以宣肺散寒，理氣止咳，主要采用杏蘇散加減。

5 病案舉例

患者，樊某，女，25歲，2018年03月06日初診?；颊呖人?月就診，1月前患者受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咯痰，痰色白質(zhì)清稀，晨起和遇冷時(shí)尤甚，伴咽癢，鼻塞，流清涕，怕冷，無(wú)汗。就診于外院診斷為“急性支氣管炎”，予口服“阿莫西林膠囊、強(qiáng)烈枇杷露”等治療，咯痰癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽癥狀仍然持續(xù)存在，故今就診于我院門(mén)診，患者平素體虛，二便調(diào)，精神、飲食、睡眠欠佳，舌質(zhì)淡紅，舌苔白，脈浮緊。體查：咽部充血，余未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)、胸部正側(cè)位片未見(jiàn)明顯異常。周洵主任醫(yī)師詢問(wèn)該患者病史后，分析如下：該患者平素體虛；發(fā)病時(shí)間為春季；誘因是受涼后；以咳嗽為主要癥狀，辨屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“咳嗽病”范疇，證屬于“寒咳”。患者平素體虛，邪氣易侵入人體發(fā)病。寒屬于陰邪，主收引，經(jīng)鼻腔進(jìn)入氣管、支氣管，最后到達(dá)肺部，引起氣管、支氣管、肺部毛細(xì)血管痙攣收縮，故患者出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咽癢，晨起和遇冷時(shí)尤甚。寒邪侵襲肌表皮毛，皮毛受阻，衛(wèi)陽(yáng)被遏，故見(jiàn)無(wú)汗，怕冷；舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈浮緊均為寒邪侵襲肌表的表現(xiàn)。治以宣肺散寒，理氣止咳。予杏蘇散加減，擬方如下：杏仁12 g，桔梗，法半夏，茯苓15 g，陳皮10 g，前胡12 g，紫蘇葉15 g，麻黃10 g，荊芥12 g，防風(fēng)12 g，枇杷葉15 g，矮地茶20 g，浙貝15 g，甘草6 g，蘇子12 g，蟬蛻12 g，地龍12 g，黃芩10 g，共6付，日一付，分3次溫服。1周后復(fù)診，患者自覺(jué)咳嗽，咽癢癥狀明顯緩解，繼服4付，癥狀全愈。

按語(yǔ)：杏蘇散是出自于吳鞠通所著的《溫病條辨》，在《方劑學(xué)》[15]中屬于治療涼燥的代表方劑，也是治療風(fēng)寒咳嗽的基礎(chǔ)方。本方大多藥物性溫，溫能散寒。方中蘇葉、桔梗宣發(fā)肺氣；杏仁、前胡、蘇子降氣化痰。一降一升，有助于恢復(fù)肺主宣發(fā)肅降功能，現(xiàn)代藥理研究表明：杏仁可以適度抑制呼吸中樞，具有止咳功效[16]。法半夏、茯苓、陳皮三藥合用理氣化痰。麻黃、荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉疏散表寒，去除寒咳致病因素；枇杷葉、矮地茶、浙貝增強(qiáng)止咳之功；患者咽癢，故加蟬蛻、地龍利咽。黃芩臨床適用范圍廣泛，方中加黃芩，取其具有抗微生物作用。有實(shí)驗(yàn)研究表明：黃芩苷能抑制大鼠離體氣道平滑肌的收縮。諸藥合用，共同發(fā)揮宣肺散寒，止咳化痰的作用。

寒咳相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的氣管炎、支氣管炎，治療往往以鎮(zhèn)咳、祛痰為主，但療效往往不明顯。周洵主任醫(yī)師結(jié)合自己20多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療寒咳上有獨(dú)到的見(jiàn)解，運(yùn)用此方臨證進(jìn)行加減，療效顯著。