馬香琰

作者單位：310017 空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心

奧地利病理學(xué)家Hans Chiari于1891年首次對(duì)顱頸區(qū)交界區(qū)結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致小腦扁桃體下疝的病例做了詳細(xì)報(bào)道。這是一種由于下疝的腦組織壓迫脊髓腦干等而導(dǎo)致一系列臨床癥狀的先天性疾病，常伴有腦脊液循環(huán)障礙。

1 發(fā)病機(jī)制

目前比較公認(rèn)的是胚胎時(shí)期中胚層體節(jié)枕骨部發(fā)育缺陷導(dǎo)致后顱窩體積較小，腦容量正常發(fā)育的情況下，使小腦扁桃體疝入椎管。Saletti V認(rèn)為RAS-MAPK和PI3-AKT通路相關(guān)基因異常在ACM-1的發(fā)病中起重要作用[1]。

2 臨床分型

目前臨床上主要應(yīng)用的是Chiari提出的四類分型法：Ⅰ型(CM-1)：先天性腦部發(fā)育異常，小腦扁桃體經(jīng)枕骨大空疝入椎管內(nèi)＞5 mm。此型較常見。Ⅱ型(CM-2)：小腦蚓部下移，部分腦干和第四腦室也疝入枕骨大孔和上頸椎管,同時(shí)可伴有脊髓空洞(Sringomyelia，SM)，腦積水等。Ⅲ型(CM-3)：部分腦干和第四腦室疝入枕骨大孔和上頸椎管，可合并腦脊膜膨出。Ⅳ型(CM-4)：小腦扁桃體先天發(fā)育不全。

1998年至2010年伯明翰市兒童醫(yī)院陸續(xù)收治了15位不具備診斷CM-1條件，但是伴SM的患者，經(jīng)MRI檢查后，認(rèn)為其病因可能是腦脊液循環(huán)異常，經(jīng)PFD術(shù)后，患者的臨床癥狀得到改善，Chenri JJ等把這些患者歸類為CM-0，他們認(rèn)為要明確診斷CM-0必須首先排除其他脊髓疾病[2]。Iskander等[3]在1999年把不伴有腦干延長(zhǎng)和第四腦室變形的小腦扁桃體下疝歸為1.5型。Fisahn C等[4]發(fā)現(xiàn)一例7個(gè)月早產(chǎn)兒，這位患兒沒有頸部，后枕部有雞蛋大小腦脊髓膜突出伴空洞，脊柱后凸并且短小，只有22個(gè)椎體，同時(shí)還伴有其他嚴(yán)重心血管系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等畸形。他們把這例枕頸部腦膨出，后顱窩解剖異常的特殊CM-3型患者定義為3.5型，并闡述了發(fā)病機(jī)制。

3 臨床表現(xiàn)

根據(jù)王楠的總結(jié)[5]主要?dú)w類為以下幾類癥狀：①SM癥狀，主要表現(xiàn)為分離性感覺功能障礙，早期可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎或腹部淺反射消失。②枕大孔區(qū)神經(jīng)壓迫癥狀，主要與寰樞椎融合或脫位有關(guān)，主要表現(xiàn)為頭痛及病理反射征陽性。③顱內(nèi)高壓癥狀，頭痛，惡心嘔吐，視乳頭水腫及視力下降。④后組顱神經(jīng)功能異常，聲帶麻痹，聲音嘶啞，吞咽困難，嗆咳，眼球震顫。⑤腦干/顱神經(jīng)受累。除了神經(jīng)癥狀外，眼科異常也是ACM的常見癥狀并需要得到重視。Imane M等[6]曾報(bào)道一名視乳頭水腫首發(fā)癥狀的CM-1的患者。Patra KC和Kirtane AP[7]也報(bào)道了美國(guó)一例由視乳頭水腫引起的夜盲癥和頭痛，最后發(fā)現(xiàn)是CM-1的案例。Bekerman I等[8]也認(rèn)為眼科征象的出現(xiàn)預(yù)示著病情較重需緊急手術(shù)處理。

4 影像學(xué)檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)

MRI檢查在正中矢狀位上，小腦扁桃體下緣達(dá)枕骨大孔平面下5 mm一般認(rèn)為可診斷為ACM。但目前尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示[9]，小腦扁桃體下疝＜5 mm也會(huì)出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。而對(duì)于＜10歲的兒童扁桃體下降6 mm也是屬于正常的[10]。

針對(duì)ACM的患者常伴隨寰樞椎融合或脫位的情況，陳贊等[11]的研究發(fā)現(xiàn)前屈-后伸位MRI可以有效測(cè)量ADI值，有效顯示椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下隙和脊髓受壓情況，對(duì)是否需要施行枕頸內(nèi)固定術(shù)具有重要參考價(jià)值。

5 治療方法

目前治療方法主要偏向于手術(shù)治療，還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Chiari畸形的手術(shù)方式主要包括單純骨性減壓(PFD)，環(huán)枕筋膜松解術(shù)，后顱窩減壓硬脊膜成形術(shù)(PFDD)，小腦扁桃體切除術(shù)，頸椎內(nèi)固定等。陳飛[12]研究認(rèn)為單純骨性減壓＋環(huán)枕筋膜松解術(shù)的有效率(92.10%)明顯好于單純骨性減壓＋小腦扁桃體切除術(shù)(64.70%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。艾克拜爾·亞里坤等[13]的研究結(jié)果認(rèn)為枕后減壓硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)和枕后硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)＋小腦扁桃體切除術(shù)，兩者的手術(shù)效果無明顯差異。李海洋等[14]研究結(jié)果顯示PFD和PFDD的改善率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在SM縮小率方面PFDD(77.3%)高于PFD(25%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Raza-Knight S等[15]認(rèn)為在緩解頭痛方面，PFDD(84.2%)比PFD(56.3%)更有效。國(guó)外有報(bào)道[16]指出可以通過內(nèi)鏡安全有效的治療伴或不伴SM的CM-1，國(guó)內(nèi)并無此類案列的報(bào)道。伴有寰樞椎脫位的患者在PFD后是否需要脊椎融合的影響因素主要包括：脊柱側(cè)彎的曲度＞35°；年齡＞10歲[17]。

根據(jù)王楠[18]的統(tǒng)計(jì)，對(duì)于PFD、PFDD、SM分流術(shù)，同一類型的Chiari畸形采用不同的手術(shù)治療后的效果，采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法比較得到P值均＞0.05，即不同的手術(shù)方式治療同一Chiari畸形差異不大。同樣，同一手術(shù)方式治療不同的Chiari畸形，療效差異也不大。

國(guó)外有研究[19]認(rèn)為PFD可以有效的改善失去脊髓神經(jīng)支配的肌肉?？沟蛲龅腂cl-2 mRNA升高，促進(jìn)凋亡的Bax下降，Bax/Bcl-2比值下降60%，也就是說肌肉的神經(jīng)支配作用得到改善。

謝丁丁等[20]的研究表明變形的小腦扁桃體在壓力解除后，形態(tài)有恢復(fù)正常的可能性，但是延髓角的改善與空洞的改善之間并無顯著的相關(guān)性。也有文獻(xiàn)認(rèn)為女性患者較男性患者的病情轉(zhuǎn)歸更好[21]。扁桃體下疝的程度及SM程度與空洞轉(zhuǎn)歸呈正相關(guān)[22-23]，年齡越小空洞越容易恢復(fù)等等[24]。

根據(jù)Shuhui G等[25]對(duì)43位患者的回顧性研究，患有寰樞椎脫位，顱底凹陷(BI)，伴SM癥的ACM的患者，經(jīng)過外科治療后有90%的患者癥狀得到改善，10%保持穩(wěn)定。80%的患者SM癥縮小，20%維持原樣。在治療過程中沒有患者病情惡化。

但是根據(jù)Langridge B等研究結(jié)果，27%～47%的ACM患者在沒有進(jìn)行手術(shù)的情況下，15個(gè)月之后癥狀也得到好轉(zhuǎn)。93.3%的無癥狀患者還是保持無癥狀，因此，他認(rèn)為即使有明顯的扁桃體下疝或者空洞，如果患者癥狀較輕或者進(jìn)展緩慢，還是應(yīng)該合理的進(jìn)行保守治療[26]。

在醫(yī)院花費(fèi)方面，美國(guó)CM-1患者約為$13 598($IQR10 475～$18 266)，住院3 d(IQR3～4 d)，這些不包括一些合并慢性疾病，或者有嚴(yán)重的并發(fā)癥的患者[27]。在國(guó)內(nèi)費(fèi)用稍低，但是并沒有具體報(bào)道。

6 小結(jié)

ACM是一種病因不明的疾病，可能與基因異常及胚胎期發(fā)育障礙有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。隨著影像學(xué)的發(fā)展，ACM的診斷相對(duì)容易。如果患者出現(xiàn)臨床癥狀，及早手術(shù)可以緩解患者癥狀，具體治療方法還是要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，綜合影像學(xué)檢查爭(zhēng)取做到個(gè)性化，努力延緩疾病的進(jìn)展。對(duì)于患者的預(yù)后及生存期，目前尚未找到資料可供參考。