張賽 符鋒

一、重型顱腦創(chuàng)傷特點

重型顱腦創(chuàng)傷 （severe traumaic brain injury，sTBI）具有高致殘率和高致死率特點。sTBI的死亡患者占全部創(chuàng)傷患者的76%[1]。國內(nèi)不同地域和不同層次醫(yī)院對sTBI臨床救治差異很大，特別是對部分地縣級以下的創(chuàng)傷中心，sTBI救治仍有很大的提升空間。為規(guī)范護理和指導(dǎo)治療，國內(nèi)外相關(guān)指南相繼更新。本次結(jié)合新指南和筆者30余年sTBI臨床管理經(jīng)驗和教訓(xùn)，整體闡述sTBI患者全程醫(yī)療管理中的實際問題和具體措施，目的是推動和促進(jìn)我國sTBI醫(yī)療管理的規(guī)范化。

二、重型顱腦創(chuàng)傷急救體系

sTBI患者需要宏觀、全程規(guī)范化管理，主要包括院前管理、院內(nèi)管理（急診處置、手術(shù)管理、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護單元管理）及后續(xù)管理（康復(fù)管理、家庭社會支持）三大流程。

（一）院前管理

準(zhǔn)確分類和快速轉(zhuǎn)運至就近的具有救治能力的創(chuàng)傷中心對sTBI臨床預(yù)后非常重要。sTBI定義是明確的外傷病史，GCS評分＜9分。醫(yī)護人員遵循復(fù)蘇后、鎮(zhèn)靜或麻醉前、動態(tài)評價等評分標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確分類后的患者送治首選具有CT和ICP監(jiān)測技術(shù)的醫(yī)院，兼顧就近原則。循征醫(yī)學(xué)研究顯示：（1）被送往專業(yè)的創(chuàng)傷中心的患者死亡率顯著降低，且可明顯改善患者預(yù)后；（2）直接被送到高級別創(chuàng)傷中心（3級）救治的患者比送往1級或2級創(chuàng)傷中心的sTBI患者死殘率明顯降低[2]。

呼吸與循環(huán)是院前急救階段搶救危重患者的兩大核心。呼吸管理方面，首先需持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度：（1）呼氣末 CO2分壓（ETCO2）保持在 35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）若有腦疝，可臨時輕度過度換氣（ETCO228～35 mmHg），直到腦疝癥狀緩解或到達(dá)醫(yī)院急診。若運輸時間較短，且患者有自主呼吸可給予面罩或鼻咽管輔助通氣。無法正常通氣和（或）通過給氧不能校正的SpO2＜90%的sTBI患者可“建立安全氣道”。血壓管理方面，需迅速建立靜脈內(nèi)通道，監(jiān)測血壓值：（1）成年人收縮壓＞90 mmHg，（2）兒童收縮壓≥70 mmHg+年齡×2，（3）≤12個月齡患兒收縮壓＞60 mmHg。低血壓患者應(yīng)快速輸注等滲液（成人：500 mL～1 L生理鹽水；兒童：20 mL/kg生理鹽水）進(jìn)行治療。美國腦創(chuàng)傷基金會院前指南建議給予低血壓sTBI患者高滲液體治療。

（二）院內(nèi)管理

1．急診處置

急診室的重點目標(biāo)是確保大腦的灌注和預(yù)防/治療腦疝。（1）完善腦復(fù)蘇監(jiān)測項目，包括血氧飽和度、心電圖、CO2濃度。（2）熟悉氣管插管指征：GCS評分＜9，SpO2＜90%，意識障礙進(jìn)行性加重。 （3）對于多發(fā)傷的處置，止血是首要任務(wù)。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）可明顯降低死亡率，且不增加血管閉塞的風(fēng)險，但不主張在傷后3 h以后使用。（4）凝血障礙管理：40%～50%的sTBI患者可能發(fā)生凝血障礙，故快速逆轉(zhuǎn)凝血障礙并防止出血惡化顯得尤為重要。高齡，低血壓，低GCS評分、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分、簡明損傷定級評分，腦部穿透傷，抗血小板聚集和抗凝等藥物等多種因素影響患者凝血功能。因此，凝血酶原時間/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值/部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)和纖維蛋白原水平應(yīng)該列為ED常規(guī)的檢測項目，必要時行血栓彈力圖檢查。對凝血功能障礙的患者要進(jìn)行個性化治療：例如服用華法林患者可給予純化因子濃縮物快速逆轉(zhuǎn)[3]；腎功能不全患者給予去氨加壓素可以暫時改善血小板功能；服用抗血小板藥患者輸注血小板止血效果證據(jù)不確定。（5）影像學(xué)檢查：隨著影像學(xué)與醫(yī)學(xué)的聯(lián)合發(fā)展，目前多項影像學(xué)技術(shù)已作為快速明確出血部位和性質(zhì)、判定病情、指導(dǎo)治療的輔助方法[4]。各中心應(yīng)根據(jù)實際情況給予患者獲益最大的檢查方式以期最大程度拯救生命。

2．手術(shù)管理

sTBI患者行去骨瓣減壓術(shù)或血腫清除術(shù)需考慮多方面因素，國內(nèi)外對此已有相關(guān)指南和共識[5]。綜合考慮，筆者建議：（1）彌漫性腦損傷的sTBI患者，傷后1 h內(nèi)，顱內(nèi)壓＞30 mmHg并持續(xù)超過15 min，結(jié)合腦灌注壓和患者臨床表現(xiàn)，應(yīng)積極準(zhǔn)備進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)。（2）大骨瓣開顱減壓（骨瓣不小于12 cm×15 cm或直徑15 cm）較小骨瓣減壓術(shù)在減少死亡率和改善結(jié)局方面效果更佳。（3）軸外（硬膜外的或硬膜下）出血或腫塊厚度＞1 cm、中線移位＞5 mm、穿透性損傷或難治性顱內(nèi)高壓均為手術(shù)指征。（4）腦內(nèi)血腫體積＞50 mL或直徑＞3 cm，尤其是伴有壓迫效應(yīng)時，仍需被考慮為手術(shù)指征。需要顱骨整復(fù)手術(shù)的患者為后顱窩損傷可能使腦干受壓導(dǎo)致阻塞性腦積水，凹陷性顱骨骨折、開放性或復(fù)合性顱骨骨折患者。

3．神經(jīng)重癥救治

（1）基本生命體征/神經(jīng)功能監(jiān)護

筆者建議根據(jù)每例患者的具體情況合理選擇必要的監(jiān)測項目。當(dāng)前趨勢主張多模態(tài)監(jiān)測，即在基本生命體征監(jiān)測的基礎(chǔ)上進(jìn)行顱內(nèi)壓和腦灌注壓監(jiān)測要做為首選項目。美國神經(jīng)重癥監(jiān)護學(xué)會和歐洲重癥監(jiān)護學(xué)會達(dá)成共識：使用多種監(jiān)控技術(shù)可能有助于補充臨床檢查，特別是在那些通過藥物治療仍處于昏迷狀態(tài)的患者。新指南對于顱內(nèi)壓的監(jiān)測有所變動，雖然沒有優(yōu)選顱內(nèi)壓或腦灌注壓哪種監(jiān)測做為首選模式，但總的證據(jù)推薦：神經(jīng)外科重癥監(jiān)護單元中可以按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行ICP監(jiān)測，在有ICP的情況下，基于CPP對患者進(jìn)行評估和治療。

（2）藥物治療

腦保護藥物現(xiàn)狀為：近年研究顯示，包括糖皮質(zhì)激素、鈣拮抗劑、孕酮和白蛋白等都沒有確切的臨床效果[6]；Ⅰ級證據(jù)推薦不建議使用類固醇類藥物改善預(yù)后或降低ICP。筆者建議探索新腦保護藥物或臨床使用方案可以從以下幾方面著手：繼續(xù)加強建立國內(nèi)多中心sTBI數(shù)據(jù)庫；長期探索我國醫(yī)學(xué)中醫(yī)藥腦保護作用；結(jié)合隨機對照試驗循證研究和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究，獲得臨床更為可信的數(shù)據(jù)。

控制顱壓：顱內(nèi)高壓是危害患者生命的重要因素，建議將ICP＞22 mmHg作為治療閾值。①推薦用20%甘露醇0.5～1 g/kg靜推或快速（5～10 min）靜脈輸注，如果成人患者收縮壓＜90 mmHg，可以使用高滲鹽水控制顱壓；②以30 mL的23.4%生理鹽水靜推（＞2 min）或以 3%的 NaCl（成人 2～4 mL/kg，兒童5～10 mL/kg）靜脈輸注（＞10 min）；③可用大劑量巴比妥類藥物來控制難治性ICP升高，同時考慮用丙泊酚控制ICP。腦室外腦脊液引流能有效降低ICP，對傷后12 h內(nèi)和GCS＜6分的患者可以考慮使用。

預(yù)防癲癇：早期創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作（post-traumatic seizures，PTS）定義為創(chuàng)傷后1周內(nèi)發(fā)生的驚厥發(fā)作，高達(dá)16.9%的sTBI患者發(fā)生PTS，10%的患者處于癲癇持續(xù)狀態(tài)。如認(rèn)為整體獲益大于并發(fā)癥，推薦使用苯妥英以降低早期 （傷后7 d內(nèi)）PTS發(fā)生率。即有癲癇發(fā)作伴隨癥狀可使用預(yù)防性抗癲癇藥物，苯妥英（50 mg/min）或氟苯妥英（150 mg/min）以20 mg/kg劑量靜注，而后每日維持劑量。左乙拉西坦可作為替代預(yù)防劑。如果沒有臨床或腦電癲癇發(fā)作活動，抗癲癇藥物應(yīng)在7 d后停止，間歇性癲癇發(fā)作需要持續(xù)的腦電監(jiān)測明確診斷后給予藥物。

（3）低溫治療

當(dāng)前低溫治療現(xiàn)狀為：低溫已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)在臨床實踐和研究中能夠降低ICP，但以預(yù)防性低溫或低體溫治療難治性高ICP并改善sTBI患者臨床預(yù)后的確切證據(jù)仍然缺乏；ⅡB級推薦不建議早期（2.5 h內(nèi)）、短時程（傷后48 h）預(yù)防性亞低溫治療。因此，結(jié)合指南推薦及多年實踐經(jīng)驗，筆者認(rèn)為：美國床上基金會指南并沒有否定低溫療法的腦保護作用；低溫治療具體的操作技術(shù)要有相應(yīng)的專門醫(yī)護技人員負(fù)責(zé)執(zhí)行；繼續(xù)開展國內(nèi)多中心sTBI長時程亞低溫治療的前瞻性隨機對照試驗研究（江基堯教授）。

（4）其他策略

已有很多臨床證據(jù)證實干細(xì)胞和生物治療有助于sTBI后長期神經(jīng)功能的恢復(fù)。2016年國家衛(wèi)計委公布了首批30家干細(xì)胞臨床研究機構(gòu)備案名單，干細(xì)胞治療的sTBI臨床規(guī)范研究也會進(jìn)入新的階段。包括現(xiàn)有藥物和臨床治療手段中，sTBI臨床規(guī)范研究也逐漸從“循證”走向“精準(zhǔn)”。

（三）康復(fù)管理

我國在sTBI患者早期康復(fù)的理念上已有很大進(jìn)步，但實際操作中對于早期康復(fù)的時機、理念、規(guī)范化和方法仍存在較大差異。筆者建議多方面著手、多學(xué)科合作以期使sTBI患者獲得更好的預(yù)后

（四）家庭社會支持

有關(guān)sTBI患者的醫(yī)療知識，公眾知曉度缺乏、社會支持匱乏致使耽誤寶貴的醫(yī)療進(jìn)程。根據(jù)地域、文化、民族等特點，臨床醫(yī)生向sTBI患者家屬告知的幾項重要項目應(yīng)該包括：需要知情、需要參與、了解神經(jīng)外科重癥監(jiān)護單元中的意外情況。當(dāng)然，這種需求是復(fù)雜和動態(tài)變化的?；颊叱鲈哼M(jìn)入社區(qū)也需要專業(yè)和社區(qū)支持。在美國，有專門組織會給予sTBI患者家屬支持和幫助。中國的社區(qū)服務(wù)應(yīng)該是比較完善的，還應(yīng)在此類特殊患者的長期康復(fù)護理上出臺相關(guān)的政策服務(wù)項目，以扶助他們進(jìn)行更快地適應(yīng)社會。

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