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持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用進(jìn)展

2018-01-12 19:25邱勇胡飛
關(guān)鍵詞:腦積水腦室腦脊液

邱勇 胡飛

(長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院,湖北 武漢 430010)

顱內(nèi)壓(intracranial pressure, ICP)監(jiān)測(cè)是利用傳感器和監(jiān)護(hù)儀對(duì)ICP連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄的方法。ICP測(cè)量首先由德國人Leydene于1866年闡述,1951年Guillaume和Janny開始在實(shí)驗(yàn)中對(duì)腦室的腦脊液壓力進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè),1960年以后由Lundberg等應(yīng)用于臨床[1]。顱內(nèi)壓的連續(xù)監(jiān)測(cè)廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷、腦積水、腦膜炎、大面積腦梗塞等神經(jīng)科疾病治療中[2-5]。隨著對(duì)ICP病理生理過程的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),ICP監(jiān)測(cè)以“初期預(yù)警系統(tǒng)”的形式應(yīng)用于臨床,已經(jīng)逐漸成為神經(jīng)科診斷和治療的重要組成部分。《美國嚴(yán)重顱腦損傷處理指南》中就包括了ICP監(jiān)測(cè)和顱內(nèi)高壓處理等項(xiàng)目[6]。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有無創(chuàng)及有創(chuàng)兩種方法,目前在神經(jīng)外科中主要應(yīng)用于重型顱腦損傷的診治及腦積水患者的術(shù)前術(shù)后療效的評(píng)估,但其臨床價(jià)值有不同的意見,本文就持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在神經(jīng)外科的主要應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、無創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)方法

其方法有視神經(jīng)鞘直徑、視網(wǎng)膜靜脈壓或動(dòng)脈壓、經(jīng)顱多普勒超聲、光視覺誘發(fā)電位、鼓膜移位、前囟測(cè)壓、無創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測(cè)、近紅外光譜技術(shù)等.都是通過間接的儀器監(jiān)測(cè)或影像學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果推算實(shí)時(shí)ICP值,對(duì)患者無損害,可以長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,目前應(yīng)用于較復(fù)雜的慢性顱內(nèi)壓治療前的評(píng)估[7],但技術(shù)發(fā)展還不成熟,監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性較差,方法復(fù)雜等缺點(diǎn)制約了其在臨床的開展應(yīng)用[8]。因此,目前臨床上談到的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)多指有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

二、有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)方法

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)隨著光纖系統(tǒng)及多功能探頭的發(fā)展得到臨床廣泛推廣并應(yīng)用[1-5]。微型傳感器的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備根據(jù)傳感器(探頭)不同可分為:光纖傳導(dǎo)式、壓電應(yīng)變式和氣動(dòng)傳感式。光纖傳導(dǎo)式(例如camino ICP monitor)[9],探頭的電阻通過隨壓力變化而移動(dòng)的鏡片光闌使光束折射發(fā)生變化,由纖維光纜傳出信號(hào)測(cè)算ICP;壓電應(yīng)變式探頭(codman microsensor)[10]的電阻可隨ICP的變化而變化,通過換算后監(jiān)測(cè)ICP;氣動(dòng)傳感式探頭(spiegelberg)[11]探頭尖端包含一微小氣囊感知壓力變化,換算后量化ICP及腦組織的順應(yīng)性。光纖探頭監(jiān)測(cè)ICP是目前臨床應(yīng)用較多、性能也較為理想的ICP,由光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀,光纖纖維傳感器探頭和記錄儀組成。監(jiān)護(hù)時(shí)光纖探頭壓力換能器把探頭感受到的 ICP轉(zhuǎn)換成差動(dòng)光信號(hào)傳遞給監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)護(hù)儀經(jīng)光電轉(zhuǎn)換,信號(hào)反饋,測(cè)量后將患者顱內(nèi)壓在監(jiān)護(hù)儀面板直接顯示。通常用來測(cè)壓解剖位置包括腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔。其準(zhǔn)確性和可行性依次排序?yàn)椋耗X室內(nèi)導(dǎo)管>腦實(shí)質(zhì)內(nèi)光纖傳感器>蛛網(wǎng)膜下腔螺栓>硬膜外傳感器。

1. 腦室內(nèi)監(jiān)測(cè):是通過側(cè)腦室穿刺將充滿生理鹽水的導(dǎo)管放置在腦室內(nèi),導(dǎo)管由三通閥與壓力傳感器和外引流系統(tǒng)相連,可作連續(xù)ICP 監(jiān)測(cè)并引流腦脊液,其測(cè)得的ICP 值最精確可靠,被認(rèn)為ICP 監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。其手術(shù)操作簡(jiǎn)單,測(cè)得壓力準(zhǔn)確性高,并可同時(shí)行腦脊液引流減壓,具有監(jiān)測(cè)和治療的雙重價(jià)值。缺點(diǎn)是導(dǎo)致腦室受壓變窄或移位時(shí),置管較困難或穿刺失敗;有導(dǎo)管堵塞和穿刺道出血的風(fēng)險(xiǎn),腦室內(nèi)導(dǎo)管1 w內(nèi)應(yīng)換邊或拔除,否則易導(dǎo)致顱內(nèi)感染。文獻(xiàn)報(bào)道置管相關(guān)的感染率為0%~27%[13-14]。

2. 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測(cè):將頭部安裝有極微小顯微芯片探頭或光學(xué)換能器的導(dǎo)管放置在腦實(shí)質(zhì)內(nèi),與壓力傳感器連接進(jìn)行轉(zhuǎn)換后,作用于可隨壓力變化而移動(dòng)的鏡片光纜,使光束折射發(fā)生變化,由纖維光纜傳出信號(hào),作為測(cè)量計(jì)算ICP的依據(jù),依此對(duì)顱內(nèi)壓力進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測(cè)是一種較好的替代腦室內(nèi)置管的方法,感染率較低,但準(zhǔn)確性不如腦室法,測(cè)得 ICP值只能反映局部的顱內(nèi)壓,有零點(diǎn)基線的微小漂移,光纜易扭曲或者傳感器脫落移位,且不能同時(shí)引流腦脊液[15]。

3. 硬膜外監(jiān)測(cè):采用微型扣式換能器(包括電子和光學(xué)),將傳感探頭直接放在硬膜外進(jìn)行監(jiān)測(cè)。與腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)比較,該方法不能引流腦脊液,故精確性和穩(wěn)定性較差。此法優(yōu)點(diǎn)是探頭置于硬腦膜外,安置方便,感染機(jī)會(huì)減少。但如果傳感器與腦膜貼合不緊密,可導(dǎo)致測(cè)壓不準(zhǔn)甚至監(jiān)測(cè)失靈。同時(shí)放置時(shí)間過長(zhǎng),可引起硬膜反應(yīng)性增厚,降低測(cè)壓敏感性,因此臨床應(yīng)用較少[16]。 硬膜外監(jiān)測(cè)系統(tǒng)多在開顱手術(shù)時(shí)置入,特別是在急診去大骨瓣減壓手術(shù)時(shí)采用,置入便捷。但I(xiàn)CP監(jiān)測(cè)結(jié)果受干擾因素較多,偏差較大,置管相關(guān)的感染、出血并發(fā)癥情況與腦室外引流相近。

4. 蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測(cè):顱骨鉆孔后透過硬腦膜將中空的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔,外接壓力換能器,蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力可以通過螺栓傳遞到壓力換能器進(jìn)行測(cè)壓。此方法操作簡(jiǎn)便,對(duì)腦組織無明顯影響。但是感染概率較大,螺栓容易松動(dòng)、堵塞而影響測(cè)量結(jié)果。目前臨床很少使用。

三、ICP監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用

重度顱腦外傷患者顱內(nèi)壓增高有時(shí)難以用神經(jīng)功能檢查來預(yù)測(cè),且顱內(nèi)壓往往隨時(shí)間動(dòng)態(tài)變化,神經(jīng)功能檢查往往滯后并有其局限性,靈敏度差,也不能準(zhǔn)確地反映患者的顱內(nèi)壓情況。因而,連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)就顯得十分必要,其在顱腦損傷中的臨床意義在于:①病情監(jiān)測(cè):持續(xù)性ICP監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)ICP進(jìn)行性增高提示患者顱內(nèi)血腫、腦水腫或腦積水的進(jìn)展,能夠?yàn)榕R床醫(yī)生對(duì)患者病情的把握提供切實(shí)的依據(jù);②判斷手術(shù)時(shí)機(jī):ICP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)依據(jù)可使部分患者免于手術(shù),也使需要手術(shù)的患者得到及早治療;③指導(dǎo)臨床用藥:ICP監(jiān)測(cè)可以根據(jù)患者的實(shí)時(shí)顱內(nèi)壓情況選擇治療方案,避免盲目使用脫水藥物治療,有效的減少此類藥物的使用及是否繼續(xù)或終止這一療法。

近年來,越來越多的臨床試驗(yàn)得出結(jié)論,顱腦損傷后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可改善預(yù)后。Farahvar等統(tǒng)計(jì)了1 446名重型顱腦損傷患者,其中1 202名患者進(jìn)行了有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),244名患者未進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),比較兩組患者2 w后死亡率,結(jié)果表明顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組2 w后死亡率明顯降低[17]。Alali等[18]分析了來自美國及加拿大的155家醫(yī)院的10 628例重型顱腦損傷患者臨床資料,結(jié)果表明顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)病例中,院內(nèi)死亡率更低,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可顯著降低重型顱腦損傷后死亡風(fēng)險(xiǎn),因此,更加廣泛的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是必要的。但是仍存在較多的爭(zhēng)議,Cremer等[19]回顧性分析了兩個(gè)I級(jí)創(chuàng)傷中心(A中心及B中心)的病例,僅B中心67%的患者進(jìn)行了顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),最終,Cremer等并沒有找到顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)改善重型顱腦損傷患者預(yù)后的證據(jù)。Shafi等[20]回顧性分析了1 646名重型顱腦損傷患者臨床資料,將其分成顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組及未監(jiān)測(cè)組,結(jié)果顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組在死亡率,出院時(shí)的神經(jīng)功能障礙程度甚至更差。最近,Chesnut[21]等提出了一項(xiàng)研究方案(BEST:TRIP),以便確定顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的有效性。在這項(xiàng)試驗(yàn)中,根據(jù)美國顱腦損傷救治指南,324例13歲以上符合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)條件的被收治入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的重型顱腦損傷患者被隨機(jī)分成兩組:顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組及影像學(xué)一臨床檢驗(yàn)組。以生存時(shí)問、意識(shí)障礙程度、傷后3個(gè)月及6個(gè)月的神經(jīng)功能狀態(tài)以及傷后6個(gè)月的神經(jīng)心理狀態(tài)等作為主要指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)其預(yù)后,其結(jié)果表明:兩組患者之間的主要預(yù)后指標(biāo)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,由此得出結(jié)論:對(duì)于重型顱腦損傷患者,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下的治療并不優(yōu)越于基于影像學(xué)及臨床檢驗(yàn)學(xué)的治療。盡管存在著爭(zhēng)議,但是顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法,也是觀察患者病情變化、早期診斷、判斷手術(shù)時(shí)機(jī)、指導(dǎo)臨床藥物治療、判斷和改善預(yù)后的重要手段。

四、ICP監(jiān)測(cè)在腦積水治療中的應(yīng)用

腦積水是神經(jīng)外科常見的疾病,目前治療腦積水的方法為分流術(shù)或造瘺術(shù),對(duì)于這兩種手術(shù)方式來說,較為困擾神經(jīng)外科醫(yī)生的是術(shù)后療效較難在手術(shù)前進(jìn)行一個(gè)評(píng)估,以往是根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、腰穿測(cè)腦脊液性狀等來判斷術(shù)后效果。目前國外有學(xué)者對(duì)于梗阻性腦積水行神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)的患者及特發(fā)性正壓性腦積水行分流術(shù)的患者術(shù)前行ICP監(jiān)測(cè),從而對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估獲得了良好的效果。Roytowski等[22]回顧性分析了63例神經(jīng)內(nèi)鏡下第3腦室造瘺術(shù)患者,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)成功預(yù)計(jì)了51例患者有效及12例無效,其預(yù)測(cè)手術(shù)有效的陽性率為76.3%,其預(yù)測(cè)手術(shù)無效的陽性率為100%;而術(shù)者術(shù)中判斷的手術(shù)有效的陽性率為76.5%,手術(shù)無效的陽性率為76.9%;而通過腦脊液性狀判斷的分別為63.6%和38.2%,因而認(rèn)為ICP監(jiān)測(cè)對(duì)于神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室造瘺術(shù)的預(yù)后有較好的術(shù)前評(píng)估。Bellotti等[23]研究也認(rèn)為有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有利于三腦室造瘺術(shù)患者的圍手術(shù)期的處理及預(yù)后的判斷;Eide等[24]回顧性研究了214例特發(fā)性正壓性腦積水患者,術(shù)前均行ICP監(jiān)測(cè),顱內(nèi)壓波形幅度高于平均值4 mmHg或在10%的監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)波形幅度高于平均值5 mmHg的患者,有93%的患者術(shù)后有較好的效果,而波形幅度未高于平均值的患者中僅有10%的患者術(shù)后有較好的效果,因而該研究認(rèn)為術(shù)前ICP監(jiān)測(cè)在特發(fā)性正壓性腦積水的術(shù)前評(píng)估上有較好臨床效果。

五、爭(zhēng)議與展望

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用對(duì)顱腦疾病的治療起到了積極的作用,它已經(jīng)逐步成為了臨床工作中不可或缺的工具,但I(xiàn)CP監(jiān)測(cè)本身并不會(huì)改變患者的最終預(yù)后,而是通過ICP監(jiān)測(cè)所提供的數(shù)值和波形發(fā)展趨勢(shì),判斷病情變化并采用必要和有效的干預(yù)措施,從而獲得較好的療效。因此無論是顱腦損傷或腦積水,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是可行的,但其有效性仍缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,存在諸多爭(zhēng)議,其焦點(diǎn)在于顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與傳統(tǒng)的神經(jīng)檢查和影像學(xué)檢查相比,對(duì)疾病的預(yù)后評(píng)估及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇哪種方法更具有效性,從而盡快制定顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的使用范圍,減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及損傷。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)一定是從有創(chuàng)向無創(chuàng)監(jiān)測(cè)方向發(fā)展,由接觸式向非接觸式發(fā)展,由近距離向遠(yuǎn)距離遙感發(fā)展。目前國內(nèi)外臨床上較為流行的介質(zhì)傳導(dǎo)型ICP測(cè)量方法都是采用有創(chuàng)方法。操作比較復(fù)雜,并發(fā)癥較多。臨床監(jiān)測(cè)工具的無創(chuàng)化、數(shù)字化、智能化及簡(jiǎn)單化是現(xiàn)代科技發(fā)展趨勢(shì)對(duì)更新醫(yī)學(xué)診斷手段的要求,無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)必將取代有創(chuàng)監(jiān)測(cè),但其監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性較差、方法復(fù)雜等缺點(diǎn)制約了其在臨床的開展應(yīng)用,因此作為ICP的常規(guī)檢查,無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)將向準(zhǔn)確、方便、及時(shí)、價(jià)廉的方向發(fā)展。

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